文件安徽省省级医院新增新农合重大疾病按病种付费实施方案试行.docx
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文件安徽省省级医院新增新农合重大疾病按病种付费实施方案试行
【文件】安徽省——省级医院2012年新增新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行）
关于印发安徽省省级医院2012年新增新农合重大疾病按病种付费实施方案的通知
安徽省卫生厅文件
皖卫农[2012]36号
关于印发安徽省省级医院2012年新增新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行）的通知
各市、县（市、区）卫生局，铜陵县社会保障局，各统筹地区新农合经办机构，省级定点救治医院：
现将《安徽省省级医院2012年新增新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行）》印发给你们，请贯彻执行。
二〇一二年六月十八日抄报：
卫生部
（信息公开形式：
主动公开
安徽省省级医院2012年新增
新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行）
根据国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）和卫生部、国家发改委、财政部《关于推进新农合支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发[2012]28号）的精神，按照卫生部等3部门《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2012〕36号）的要求，结合我省实际，决定在省级医院继续推进大病保障试点工作，今年新增20组重大疾病实行按病种付费并提高医疗保障水平，特制定本实施方案。
一、重大疾病范围及定点救治医院
（一）重大疾病病种范围
根据卫生部部署安排，按照技术难度高、收治病例数较多、费用高、疗效好、社会关注度高、按病种付费容易操作与监管等基本思路和分级医疗的总体构架，今年新增慢性粒细胞白血病等20组重大疾病为省级医院按病种付费病种。
（二）定点救治医院
在自愿申报的基础上，根据执业范围、技术准入及服务能力，择优选择确定各新增重大疾病的定点救治医院，保证重大疾病患者的医疗安全和医疗质量。
重大疾病范围及相应的定点救治医院见附件1。
二、补偿范围、办法及补偿标准
（一）同时符合以下条件的患者，列入重大疾病按病种付费范围
1、患者须参加新农合。
2、患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。
3、患者须在定点救治医院救治。
4、患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医药费用（包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出）。
（二）重大疾病患者以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围
1、重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医药费用，均不列入重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
2、在一个参合年度内，重大疾病患者同疾病诊断同治疗方法限享受一次本方案规定的按病种补偿政策（本方案另有规定的除外），再次住院发生的医药费用，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
3、主要费用已由其他项目予以减免的重大疾病患者，不执行本方案规定的按病种补偿政策，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
（三）重大疾病平均医药费用定额标准及费用支付
1、依据《安徽省省级医院2012年新增重大疾病规范化诊疗方案（试行）》（另文下发）及近年医药费用水平，确定各重大疾病病种平均医药费用的定额标准（以下简称定额标准）。
2、新农合基金付费。
按照前款确定的定额标准，新农合基金按照本方案规定的支付比例，对每例重大疾病住院患者实行定额付费（打包付费）。
各重大疾病病种定额标准及新农合基金支付定额见附件2。
3、重大疾病患者付费。
以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，重大疾病患者按本方案规定的自付比例，支付个人承担的费用。
4、新农合基金对省级医院按病种付费病种的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。
5、新农合基金对特殊病例的补偿规定。
本规定同时适用省级医院2010年儿童两类重大疾病、2011年20组重大疾病以及2012年度新增20组重大疾病。
特殊病例之一。
重大疾病患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行新农合统筹地区原补偿方案。
特殊病例之二。
重大疾病患者，对当次住院医药费用超过定额2倍以上（不含2倍）的，其超过定额2倍以上部分的费用，新农合基金按照50%的比例追补给定点救治医院（儿童白血病移植治疗按原有规定执行）。
特殊病例之三。
重大疾病患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上重大疾病病种诊疗的，按照最高定额标准的重大疾病病种，新农合基金支付定额费用。
对超过最高定额标准的重大疾病病种定额标准以上部分的费用，新农合基金按照50%的比例追补给定点救治医院（特殊病例之三在网络即时结报不能实现情况下，可以通过手工即时结报的方式办理结算。
三、住院、报销与结算流程
（一）重大疾病患者携带参合证（或卡）、身份证等到省级定点救治医院就诊。
凡不能提供身份证的重大疾病患者，须回当地新农合统筹地区经办机构办理相关参合与年龄的证明（本规定同时适用2011年省级医院20组重大疾病）。
定点救治医院严格根据身份证、参合与年龄证明等审查患者参合身份与实际年龄，对确诊为按病种付费范围内的重大疾病住院患者，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。
（二）重大疾病患者入院时，按该病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用（当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金）。
重大疾病患者出院时，按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。
（三）定点救治医院严格按《安徽省省级医院2012年新增重大疾病规范化诊疗方案（试行）》诊疗。
诊疗结束，完整填写（或HIS系统自动生成）两份《安徽省省级医院重大疾病新农合补偿结算单》（附件3），一份留存，一份在非网上结算时交患者所在地新农合统筹地区经办机构，并按有关规定上报重大疾病医疗服务及基金补偿信息。
（四）定点救治医院申请新农合结算方式。
对已经开展网上即时结报的新农合统筹地区，按照网上即时结报相关规定，与其它住院病例一并结算；对未开展网上即时结报的新农合统筹地区，定点救治医院农合办提交重大疾病患者的①《安徽省省级医院重大疾病新农合补偿结算单》；②出院小结；③全额费用发票，定期向患者所在地的新农合统筹地区经办机构申请拨付新农合基金应支付费用。
（五）统筹地区新农合经办机构收到定点救治医院重大疾病结算申请资料，在5个工作日内完成审核，按照新农合基金定额支付标准，向定点救治医院拨付资金。
四、组织管理
（一）省卫生厅制定省级医院按病种付费实施方案，对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价，随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、高值药品价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化，及时调整定额标准，建立定额标准动态调整机制。
（二）省卫生厅组织省级专家组制定重大疾病规范化诊疗方案；省农村合作医疗管理办公室依据重大疾病规范化诊疗方案和医疗服务协议，对定点救治医院服务行为进行日常监管。
（三）定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份、实际年龄以及是否符合重大疾病范围。
对不符合重大疾病范围的患者以及退出按病种付费管理的患者应做好政策解释工作。
承诺并严格按照重大疾病规范化诊疗方案收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。
确保特殊重大疾病（如：
慢性粒细胞白血病、血友病及重型再障治疗必须药品的采购与库存并建立单列药品使用考核指标，保证重大疾病政策实施与落实。
建立内部强效激励约束机制，按病种付费结余部分的费用可用于奖励规范诊疗、控制费用的诊疗组及医务人员。
（四）定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得通过降低入院标准、放宽手术指证等各种方法将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法），增加新农合基金支出；不得以年龄、合并症、并发症等理由对符合按病种付费范围的患者不执行按病种付费政策，降低患者受益水平；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中规定的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案打包范围内的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，增加患者经济负担。
（五）定点救治医院违反上款规定，按病种分别累计，对造成患者医药费用增加在1万元以下或造成新农合基金流失在1万元以下的，除追回损失资（基）金外，省卫生厅给予通报批评处理，责令整改；对造成患者医药费用增加在1万元（含）以上或造成新农合基金流失在1万元（含）以上的，除追回损失资（基）金外，省卫生厅依据规定给予暂停或取消该病种定点救治医院资格等严肃处理，并向社会公布。
（六）各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊；负责审核与结算重大疾病患者新农合定额补偿费用，简化相关程序，及时拨付定点救治医院的垫付资金。
（七）本实施方案由省农村合作医疗管理办公室负责解释，自2012年7月1日起实施（即：
2012年7月1日前入院的重大疾病患者按照统筹地区原补偿方案或者原有规定执行）。
附件：
1、安徽省省级医院2012年新增重大疾病范围及定点救治医院
2、安徽省省级医院2012年新增重大疾病定额标准、新农合基金支付定额及患者自付比例
3、安徽省省级医院重大疾病新农合补偿结算单附件1：
安徽省省级医院2012年新增重大疾病范围及定点救治医院序号
实行按病种付费的重大疾病范围（含主要治疗方法、年龄及其它限制性规定）
定点救治医院
1
慢性粒细胞白血病
门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗
患者持定点医院门诊病历及发票回新农合统筹地区报销，发票复印件加盖经办机构公章交患者。
每参合年度最多享受9次打包付费。
省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、肿瘤医院造血干细胞移植（限14岁以上）
14岁以下执行儿童白血病按病种付费政策；供者费用不在打包付费范围。
省立医院、安医一附院
2
血友病
非重组凝血因子制品治疗
①限血友病出血患者在血液内科或者儿内科住院治疗；②主要治疗为非重组凝血因子制品（凝血因子Ⅷ、冷沉淀、凝血酶原复合物、新鲜冷冻血浆等）治疗；③血友病患者外科手术住院费用、使用重组凝血因子制品当次住院费用不实行按病种付费；④每参合年度不限打包付费次数。
省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、肿瘤医院、蚌医二附院、
3
重型再生障碍性贫血
造血干细胞移植（限亲缘相合）
供者费用不在打包付费范围。
省立医院、安医一附院
层流病房支持下含ATG/ALG联合免疫抑制治疗省立医院、、安医一附院、安医二附院、弋矶山医院、肿瘤医院
4
病态窦房结综合征或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞
永久性起搏器植入术
含起搏器等高值耗材费用。
省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、中医一附院、友谊医院
5
急性ST段抬高心肌梗死
冠状动脉介入治疗
含血管支架等高值耗材费用。
省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、中医一附院、友谊医院
6
耐多药结核病
内科综合治疗
限患者单次住院日达到36天（含）以上的住院治疗。
胸科医院、弋矶山医院
7
甲状腺癌
①甲状腺癌根治术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、肿瘤医院、友谊医院、蚌医二附院
②碘131去除残余甲状腺省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院
③碘131治疗甲状腺癌转移灶
每参合年度最多享受2次转移灶治疗打包付费。
8
原发性纵膈肿瘤
纵膈肿瘤或囊肿切除术省立医院、、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院
9
颅内动脉瘤
开颅动脉瘤夹闭术
限动脉瘤破裂出血且病情处于Hunt分类一级～三级的住院患者。
省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院
10
听神经瘤
听神经瘤切除术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院
11
骨肉瘤（≤25岁）
保肢手术治疗省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、肿瘤医院
截肢手术治疗12
先天性巨结肠（≤14岁）
外科手术治疗
限14以下儿童。
省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、儿童医院
13
发育性髋关节脱位（2-8岁）
外科截骨矫形手术
限2岁以上，8岁以下儿童；每参合年度最多享受2次打包付费。
省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、、儿童医院
14
非小细胞肺癌
外科手术治疗
除外小细胞肺癌，病理确诊后列入按病种付费；含手术当次住院期间的放化疗费用。
中医一附院、肿瘤医院、胸科医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院、新安医院
15
食管癌
外科手术治疗
含手术当次住院期间的放化疗费用
中医一附院、肿瘤医院、胸科医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院、新安医院
16
胃癌
外科手术治疗
中医一附院、肿瘤医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院、新安医院
17
结肠癌
外科手术治疗
中医一附院、肿瘤医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院、新安医院
18
直肠癌
外科手术治疗
中医一附院、肿瘤医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院、新安医院
19
唇裂（≤6岁）
首次整复手术
限首次整复手术治疗，二期矫形手术新农合不予报销。
儿童医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院
20
腭裂（≤6岁）
首次整复手术
儿童医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院备注：
表中定点救治医院采取简称表示。
“省立医院”是指安徽省立医院；“安医一附院”是指安徽医科大学第一附属医院；“安医二附院”是指安徽医科大学第二附属医院；“蚌医一附院”是指蚌埠医学院第一附属医院；“弋矶山医院”是指皖南医学院弋矶山医院；“中医一附院”是指安徽中医学院第一附属医院；“儿童医院”是指安徽省立儿童医院“肿瘤医院”是指安徽省肿瘤医院；“胸科医院”是指安徽省胸科医院；“友谊医院”是指安徽省立友谊医院；“新安医院”是指安徽省立新安医院；“安医四附院”是指安徽医科大学第四附属医院；“蚌医二附院”是指蚌埠医学院第二附属医院。
附件2：
安徽省省级医院2012年新增重大疾病平均费用定额标准、新农合基金支付定额及患者自付比例序号
重大疾病范围（含年龄及主要治疗方法）
定额标准（万元）
基金支付比例（支付定额）
患者自付比例（%）
（01）
慢性粒细胞白血病
限一线酪氨酸激酶抑制剂门诊治疗。
1.25605万元/100mg×60片/每盒伊马替尼，每次处方1盒或1盒以上。
每参合年度最多享受9盒伊马替尼的打包付费。
1.25605
70%（8792.5元）
30%（3768元）
（02）
慢性粒细胞白血病（＞14岁）
造血干细胞移植（亲缘相合）
16.0
70%（11.20万元）
30%
（03）
造血干细胞移植（非亲缘、亲缘不合）
29.0
70%（20.3万元）
30%
（04）
血友病
非重组凝血因子制品治疗
暂按当次住院费用
65%*当次住院费用
35%
（05）
重型再生障碍性贫血
造血干细胞移植（限亲缘相合）
27.0
70%（18.9万元）
30%
（06）
层流病房支持下含ATG/ALG联合免疫抑制治疗
暂按当次住院费用
65%*当次住院费用
35%
（07）
病态窦房结综合征或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞
永久性起搏器植入术（单腔）
2.6
70%（1.82万元）
30%
（08）
永久性起搏器植入术（双腔）
4.6
70%（3.22万元）
30%
（09）
急性ST段抬高心肌梗死
冠状动脉介入治疗（1个支架
3.5
70%（2.45万元）
30%
（10）
冠状动脉介入治疗（2个及2个以上支架
4.5
70%（3.15万元）
30%
（11）
耐多药结核病
内科综合治疗
1.5
70%（1.05万元）
30%
（12）
甲状腺癌
①甲状腺癌根治术
1.3
70%（0.91万元）
30%
（13）
②碘131去除残余甲状腺
0.90
70%（0.63万元）
30%
（14）
③碘131治疗甲状腺癌转移灶
1.3
70%（0.91万元）
30%
（15）
原发性纵膈肿瘤
纵膈肿瘤或囊肿切除术
2.0
70%（1.40万元）
30%
（16）
颅内动脉瘤
开颅动脉瘤夹闭术
7.0
70%（4.90万元）
30%
（17）
听神经瘤
听神经瘤切除术（使用电生理监测
4.7
70%（3.29万元）
30%
（18）
听神经瘤切除术（不使用电生理监测
3.7
70%（2.59万元）
30%
（19）
骨肉瘤（≤25岁）
保肢手术治疗
5.0
70%（3.50万元）
30%
（20）
截肢手术治疗
1.6
70%（1.12万元）
30%
（21）
先天性巨结肠（≤14岁）
外科手术治疗
1.6
70%（1.12万元）
30%
（22）
发育性髋关节脱位
（＞2岁-＜8岁）
外科截骨矫形手术
3.0
70%（2.10万元）
30%
（23）
非小细胞肺癌
外科手术治疗
2.5
60%（1.50万元）
40%
（24）
食道癌
外科手术治疗
2.9
60%（1.74万元）
40%
（25）
胃癌
外科手术治疗
2.4
60%（1.44万元）
40%
（26）
结肠癌
外科手术治疗
2.2
60%（1.32万元）
40%
（27）
直肠癌
外科手术治疗
2.3
60%（1.38万元）
40%
（28）
唇裂（≤6岁）
首次整复手术治疗（含单侧、双侧
0.4
60%（0.24万元）
40%
（29）
腭裂（≤6岁）
首次整复手术治疗（含完全、不完全）
0.6
60%（0.36万元）
40%
附件3：
安徽省省级医院重大疾病新农合补偿结算单患者姓名性别详细地址（县市区、乡镇、村）出生日期实际年龄患者参合证（卡）号联系电话患者（或监护人）身份证号码重大疾病范围
□符合□不符合
就诊医院住院号就诊科室床位号入院日期出院日期住院天数入院诊断出院诊断出院诊断对应的重大疾病名称
（按附件2详细填写）
主要治疗方法
（按附件2详细填写）
本次住院实际总费用（元）平均费用定额标准（单位：
万元）儿童先心，顺加费用（万元）特例之二，追补费用（万元）特例之三，追补费用（万元）患者实际自付费用（元）自付比例（%）申请新农合基金支付金额（万元）合计：
申请医疗救助基金支付定额（万元）定点救治医院医保（农合）办
经办人员（签字）：
日期：
联系电话：
医保（农合）办（章）
注：
1.本单由定点救治医院填写，一式二份，一份定点救治医院医保办留存，另一份交统筹地区经办机构办理新农合结算；
2.患者实际年龄按照出生日期与入院日期的间距计算；
3.顺加定额以及申请医疗救助基金支付定额仅限儿童两类重大疾病；
4.追补费用是指本方案特殊病例之二、之三规定的费用，但不能重复计算；
5.申请新农合基金支付金额=某病种基金支付定额+（顺加费用+追补费用）*50%；
6.申请医疗救助基金支付金额=儿童先心医疗救助基金支付定额+顺加费用*20%；
7.网上即时结报生成的《安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单》可替代本结算单。
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