检验科.docx

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检验科

检验科工作制度

1、在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。

承担医院临床诊疗的常规检验项目。

2、贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。

制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。

有计划对在职人员进行技能培训及考核。

3、定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务

5、检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。

6、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。

不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。

7、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。

严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。

电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。

检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。

8、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。

检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。

对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。

9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；

10、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

11、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

12、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。

废弃物处理应按国家有关规定执行。

13、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。

14、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

检验报告审核制度

1、检验报告的审核工作由各专业实验室质量主管负责。

2、质量主管由主任任命熟悉质量管理工作，具备一定的专业知识和业务能力的人担任。

3、检验结果出来后，由操作者签名，交由质量主管审核，审核无误签名后方可发出报告。

4、审核内容包括：

1）有无错项、漏项；

2）报告单书写是否符合质量要求；

3）数项实验结果之间有无相互矛盾之处；

4）结果的可靠性等。

5、结果的可靠性判断要求审核者要综合以下因素进行考虑：

1）检验结果与临床情况是否符合；

2）比对以往结果是否相差太大；

3）室内质控是否有偏差；

4）试剂批内、批间是否有系统偏差等。

6、出现检验结果与临床情况不符，或与以往结果偏差太大时，及时查看标本情况和操作过程，同

时与临床联系，共同查找原因，并嘱临床排除影响因素重抽标本检查，以重抽标本结果为准。

7、因各种原因导致仪器出现错误结果时，检验结果的修改和变更是各实验室质量主管负责审核。

1）无操作者和（或）审核者签名的报告单无效。

2）审核者按规定行使审核职责，出现差错，由主任酌情处理。

3）值班期间由值班人员操作、审核，签名后发出报告单。

检验结果管理制度

1、有检验结果必须登记记录，电脑报告单直接保存在电脑上，手工报告单登记在《检验结果登记本》上。

2、内容包括：

2.1患者姓名、性别、年龄、送检科室、床号、送检者、报告发布的时间等情况；

2.2清楚、准确的检验结果。

3、《检验结果登记本》放置于合适的地方；科室人员均有进入电脑的密码，密码不得外泄，仅供科室人员查询用。

非本科人员未经主任批准，不得私自查询。

4、结果保存有效期为一年，过期的检验结果，由各专业实验室组长填报《检验结果销毁申请单》，经主任批准后销毁。

5、对于各种原因引起仪器出现错误结果，由操作者上报质量主管审核同意后，可将修正结果输入检验结果报告单中，签字发出。

6、手工报告单出现笔误时，重新补填新的正确的报告单，同时报告质量主管，由质量主管注明补发原因并签字，经操作者签字后发出。

7、不得随意修改检验结果，不得弄虚作假，伪造、杜撰检验结果。

8、特殊检验结果要注意保密性，不得随意泄露病人隐私。

检验科技术质量管理制度

1、必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自学行动。

同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据国际标准化组织（ＩＳＯ）《医学实验室质量管理（ＩＳＯ17025）》的要求，全面加强技术质量管理。

2、建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责工作。

管理内容包括：

目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向一级报告。

3、各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。

发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。

4、加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。

新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。

5、及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序保证检验工作正常运转。

6、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。

7、做好新技术的开发和业务技术的保密工作。

8、积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。

9、制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。

急诊检验制度

1、急诊值班人员必须坚守岗位、履行职责，不得擅离职守，不干与工作无关的事情。

2、标本随到随做，无特殊理由不得推诿、拖延。

如因试剂、仪器等原因不能及时检查时，耐心对病人解释并向二值班汇报，处理正常后及时检测。

3、急诊项目在收到标本后40分钟内发出检验结果报告单，并通知临床取报告

单，不能及时来取报告单者，电话通知检验结果并记录。

4、急诊标本多时，值班人员要优先危重病人的检验，及时检测，及时报告。

5、认真做好标本接收、处理、检测及报告单的发放登记工作。

6、检测结果超生命警戒值时，必须在第一时间立刻通知临床，为病人的救治争取时间。

7、急诊标本检测完毕，吸取血清（血浆）置冰箱保存1周，以备复查。

8、严格遵守交接班制度，做好交接班工作，不得遗漏。

特别是未处理完的标本，一定要交接清楚，以免延误时间，影响病人的救治。

检验专业超生命警戒值报告及登记制度

1、科室管理层负责建立超生命警戒值项目表，内容包括项目、单位、高值、低值、备注等。

2、工作人员严格按照《超生命警戒值项目表》的项目和高低值范围来处理，分清警戒值和参考值的意义，做到不漏报，不乱报。

3、出现警戒值时，先查看标本状态。

标本异常，立即通知临床重抽标本，重新检测。

4、如果标本正常，上报给各专业实验室质量主管，质量主管在确认仪器、试剂、质控物正常情况下，立即复查，结果吻合后才能报告，值班期间出现参照《急诊制度》执行。

5、出现警戒值时，确认后必须在第一时间以最快的方式通知临床。

6、建立《超生命警戒值报告记录》，保存所有的警戒值资料，内容包括检验日期、患者姓名、住院号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、电话接听人、报告人、备注以及患者病情情况。

7、定期对有关警戒值工作进行检查、回顾和总结，半年一次。

8、综合临床提供的信息和警戒值记录，定期开会讨论《超生命警戒值项目表》，

进行修改，使之更适宜于临床。

临床检验危急值报告制度

1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2、医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

3、建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。

4、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

5、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。

检验室标本管理制度

1、签收

严格对各样本的查对和双签制度，对病房各样本及时进行验收，查对，不符合要求的样本一律退回，并有书面记录。

每天早上统一工人集中送检的血样，并指定专人负责验收查对，其他时间送检的样本由各实验室负责验收，包括由本科采集的各种样本。

2、验证

进各实验室的样本要进行编号，（或贴条码）离心前，工作人员应再次认真查对姓名，联号，住院号，病区床号，项目等对不符合要求者应作记录，并及时通知采样科室，正确及时地补采样，以免延误病人的检测结果报告，对书写不清楚的申请单，当事者要及时与病房联系（可电话），明确受检者姓名，住院号，性别，年龄，病区，床号和检验项目等。

3、转送

在查对过程中一旦发现有其他实验室（本院或兄弟医院，包括病理科）或本科各实验室的样本，要提高责任性，及时地转送（可电话通知）有关实验室（尤其是争论急诊项目）切勿延搁样本，延误检测，影响检验结果和报告时间，对人为造成的样本遗失，漏检和由之延误检测违反承诺限时报告引起病人纠纷和投诉，将追究当事者和当时实验室责任。

4、外单位送检

外单位送检的样本，一律由专人登记后，再转交各实验室检测，报告结果专人转发。

5、标本放置

各实验室在工作中发现有需转送到其他实验室的样本，须统一放置在固定部位并有明显标志的样本盒中，以便其他实验室的同志来拿取各实验室对如何转送和取样本应有明确的规定，包括定时定点，由检测实验室同志询查收集，对超时样本要求见第七条（急诊样本除外），必要时通知和崔促有关实验室的同志来拿取，包括一楼，三楼抽血窗口和各实验室以及中班和夜班人员，并作记录。

6、多张检验单标本

凡有两张以上的检验申请单（包括其他实验室或外送兄弟医院实验室作检测以及本科不同实验室检测的项目）原则上要分装各管，随检验申请单一起分别放置各样本盒，对采样困难者要主动跟踪样本，并作详细记录以免漏检，分清责任。

7、特殊标本处理

对暂不检测的项目和超规定时间的样本，要随时登记和交班，以免漏检，遗失和延误检验，对没有登记实验室和当事者，一旦发现有此样本的差错发生，一律追究责任八对特殊样本或特殊病人的样本，实行"首接"负责制，所谓特殊样本是指难于采集的样本，我科非常规开展检测样本骨髓样本，特殊的细菌样本等以及特殊病人的样本一律实行"首接"负责制，无论那位工作人员（包括进修生和实习生，违者根据实际情况分别追查当事者或带教老师责任）一旦收到样本后，均须负其责任，不得以任何借口推托，及时和正确保管和转送样本到有关实验室或有关人员，同时作交班记录和双签名。

检验科传染病疫情报告制度

1、传染病疫情由细菌室负责人负责向院卫生防疫科报告以及处理相关事务。

2、单位些法定甲类传染病应在2小时内上报，乙类传染病病人、病原携带者、疑似病人，应在6小时内上报；丙类传染病和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙肝、白喉、疟疾的病人、病原携带者，应在12小时内上报。

3、传染病疫情报告必须实事求是，不漏报，不乱报，不重报，严格按照《传染病防治法》的规定上报，并记录在《传染病疫情报告记录》上。

4、记录内容包括病名、病人姓名、性别、年龄、职业、居住地点、发病时间、检验结果、报告时间、就诊医师等。

5、及时上报的同时，主管人应将病人惟一标识标本进行处理，生化、免疫标本分离出血清置冰箱保存；细菌标本分离出纯培养，按菌种要求条件保存。

所有传染病标本都要单独保存，保存日期为1个月。

6、涉及到病人隐私的报告内容要严格遵守相关保密制度，做好保密工作，不准泄露病人隐私。

检验科防止医院内感染制度

1、认真学习《医院感染管理规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒

技术规范》等，相关法律、法规并坚决贯彻执行。

2、组织院感知识学习，加强自我防护意识做好自我防护和医疗废弃物的处理工作，有效控制院内感染。

3、科室院感小组负责本科的院感工作安排及监督，每周检查一次，发现问题及时处理，并责成改进。

4、禁止在工作区饮食、饮水、吸烟、化妆和处理隐形眼镜，禁止在工作区存放食物和日常生活用品。

工作人员进入工作区必须穿防护服、戴手套、戴口罩，工作完毕后必须用稀释消毒液泡手、清洁后方可离开。

5、工作期间应开窗通风（有空调的实验室打开换风档），保持室内空气通畅。

6、实验完毕必须进行实验室工作台面的消毒清洁工作，每日一次，并做好记录。

7、对高风险的试剂和菌种要单独存放，放置醒目警示标识，严格管理，避免外泄。

8、做好水、电、暖气等安全防范工作，避免发生安全事故而引起医疗污染物外泄。

9、医疗废弃物固体必须统一封闭分装，交由院感科处理，并做好记录，液体须经消毒处理后倒入下水道，报告单经消毒处理后方可发出。

10、实验室盛医疗废弃物的容器必须有醒目警示标识，有防节肢动物啮齿动物进入的装置。

检验科医院感染管理制度

1、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责：

1．1 负责医院感染常规微生物监测。

1．2开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

1．3发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。

1．4 负责集中所有检验后标本、一次性用品用后的处理。

1．5 做好检验科、输血科实验室台面、地面、空气消毒。

1．6防止病人在检验科交*感染。

2、检验科在医院感染管理工作中应达到以下要求：

2．1细菌室工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。

2．2使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

2．3严格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人一针一垫一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前尽量保持手的清洁。

2．4无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

2．5使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

2．6 各种器具（血管钳、消毒罐）应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

2．7报告单应消毒后发放。

2，8检验人员结束操作后应及时洗手，有必要时用消毒灵浸泡。

2．9保持室内清洁卫生。

每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

2．10菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

仪器使用维护制度

1、科室应保证所有仪器设备经常处于常规或急诊需要的正常工作状态。

2、每一种大型精密仪器设备均应建立一份详细的档案，其内容应包括：

2．1仪器设备名称；

2．2仪器的型号；

2．3生产或销售产商及维修服务者的名称、地址及联系方式；

2．4仪器编号；

2．5所属单位的仪器设备编号；

2．6购置日期；

2．7使用保修期；

2．8仪器放置地点；

2．9电源要求；

2．10操作手册或使用说明书；

2．11使用记录；

2．12故障出现及维修保养记录；

2．13责任人。

3、操作人员应懂得所使用仪器的操作原理并按操作步骤进行规范操作。

仪器责任人应参与新购置仪器的安装调试和岗前培训。

4、仪器保养，分为预防性保养和常规保养。

一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。

常规保养指每天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作；预防性保养指定期（1周，1月）做的保养工作。

有些另配件、材料虽然没有出现损伤现象，有时亦要定期更换。

检验科仪器使用、校准、检定及维护保养制度

1．加强职业道德、责任心教育，爱惜科室仪器，延长使用寿命，注重仪器维护保养，使之处于最佳状态，保证检验结果的准确性。

2．仪器进入科室，必须由厂方技术人员调试完备，进行校准后，经本科室仪器试剂管理小组核定并报主任签字后方可使用。

校准不能通过者，停止使用。

3．仪器获准使用后，要有唯一标识，建简明操作卡。

室内环境条件必须符合仪器的要求。

试剂也要与仪器要求一致，必须符合检验标准。

4．上机人员必须经厂方技术人员培训合格后，才能上机操作，熟练掌握操作规程后，再培训本实验室其他人员，要做到人人都能熟练掌握，

5．严格遵守仪器操作规程，不乱拆卸仪器，遇见故障时，上报仪器试剂管理小组，指定专人解除故障，不能解除者，通知设备科维修人员维修。

6．由仪器试剂管理小组指定专人对仪器进行校准，校准人必须具备仪器校准、质量控制等相关专业知识和能力，熟悉仪器性能，严格遵守仪器校准、质量控制等程序。

对仪器进行校准并记录，未经许可，其他人不得随意对仪器进入校准。

7．校准物必须是国家正规厂家生产的，仪器适用的，可溯源的。

8．需检定的仪器每年由市技术监督局负责检定，检定合格后方可使用。

9．每台仪器都要建立日常维护和保养措施。

仪器的维护保养由仪器试剂管理小组指定专人进行，指定人必须严格按照仪器的要求进行每日、每周、每月、每半年、每年保养。

不得偷工减料，不得敷衍了事，并作好记录。

检验科试剂管理制度

1、仪器试剂管理小组负责试剂的保存、使用、标识及安全，保证试剂的质量，科主任负责监督。

2、外部供应主管负责试剂的采购，试剂库保管员负责试剂的保管，各专业实验室组长负责各实验室试剂的管理。

3、试剂入库前必须查验“三证”，交由科室单独保存，同时查验试剂的生产日期、有效期、规格等是否合格，合格后才清点入库。

4、保管员要做好试剂的标识和储存工作，用不同颜色的标签标识试剂的级别，存放试剂要遵循以下原则：

固体与液体分开；氧化剂与还原剂分开；酸碱分开；易燃易爆品远离电源，避免阳光直接照射；危险和剧毒化学药品专人单独保存。

5、更换试剂由各专业实验室组长提出申请，交由仪器试剂管理小组审核通过，报科主任研究同意后才能更换，同时，由文件编制人修改所有相应文件，并记录在案。

6、各专业实验室可保存1周内使用的试剂，用完再向试剂库领取。

7、各专业实验室应严格遵循试剂的保存条件，保存试剂开封后，应在外包装上注明开封日期和有效日期，并按规定保存。

8、保管员负责每日检查存放试剂冰箱的温度，并做好记录，如温度超过范围应立即通知设备科进行修理，同时，转移此冰箱内的试剂，以防试剂变质。

9、超过有效期的、空白吸光度超出范围的试剂，坚决停用，作报废处理。

临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度

1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。

2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。

3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。

4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。

5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

6、为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。

应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。