江苏省一级妇幼保健院评审标准及细则第二周期.docx
《江苏省一级妇幼保健院评审标准及细则第二周期.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《江苏省一级妇幼保健院评审标准及细则第二周期.docx（50页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
江苏省一级妇幼保健院评审标准及细则第二周期
江苏省一级妇幼保健院评审标准及细则（第二周期）
根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。
按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县（市）三级设置。
省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县（市）及撤县（市）设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。
妇幼保健机构实行等级评审制度。
省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县（市）级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。
目录
一、妇幼保健院功能与任务（50）
（一）保健服务（15）
（二）医疗服务（15）
（三）社区保健指导（20）
二、专业科室设置（30）
（一）保健科室（10）
（二）临床科室（10）
（三）医技科室（10）
三、人才队伍建设（100）
（一）人员配备（60）
（二）人员培训（40）
四、妇幼保健院管理（120）
（一）组织管理（20）
（二）信息管理（15）
（三）财务管理（20）
（四）设备管理（20）
（五）设施管理（25）
（六）环境管理（20）
五、保健管理与技术水平（150）
（一）保健管理（70）
（二）保健技术水平（80）
六、医疗管理与技术水平（310）
（一）医疗管理（100）
（二）护理管理（50）
（三）医疗技术水平（160）
七、医疗保健服务质量（140）
八、各项统计指标（100）
附件一：
《一级妇幼保健院保健科室技术标准》
附件二：
《一级妇幼保健院临床科室技术标准》
附件三：
《一级妇幼保健院医技科室技术标准》
附件四：
《急诊抢救室基本装备》
附件五：
《满意度调查表》
附件六：
《一级妇幼保健院有关指标计算公式》
附件七：
《妇幼保健院（所）评审结论判定标准》
一级妇幼保健院等级评审标准及细则
标准
标准分
评审要点
评审方法
扣分方法
一、妇幼保健院功能与任务
50
（一）保健服务
15
1．提供全面、连续、高质量的妇女保健和儿童保健服务。
5
1.提供高质量的保健服务。
2.提供全面的保健服务项目。
查上一年度服务项目技术开展情况。
缺一项扣0.5分。
2．开展健康教育。
4
1.健康教育有计划、有措施、有总结。
2.有多种形式的健康教育，如健康教育处方、电化健康教育室，宣传栏内容每季有更新，有宣教资料。
3.有公开刊播的科普文章，每年≥10篇。
查阅资料。
有一项做不到扣1分。
3．开展妇科、儿科疾病普查普治。
3
有普查普治资料和预防对策。
查阅资料。
做不到不得分。
4．保健业务用房使用面积≥1500平方米。
3
保健业务用房包括保健门诊、健康教育、保健办公室等。
查建筑档案，现场测算。
不达标不得分。
（二）医疗服务
15
1．承担常见病、多发病的诊治任务，有抢救急危重病能力。
5
1.承担常见病、多发病的诊治。
2.能抢救急危重症病例。
抽查上一年临床科室技术项目开展情况。
一项做不到扣1.5分。
2．床位≥30张。
3．每床建筑总面积≥60M2。
4
3
床位数≥30张。
每床建筑总面积≥60M2。
查批文。
查建筑档案，现场测算（包括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房）。
＜30张床不得分；每少1M2扣0.5分。
4．每床净使用面积≥6M2。
母婴同室每床≥9M2。
分娩床面积≥25M2。
3
每床净使用面积≥6M2。
母婴同室每床≥9M2。
分娩床面积≥25M2。
查建筑档案，现场测算。
每少0.5M2扣0.5分。
（三）社区保健指导
履行对基层妇幼保健的业务指导，配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，三网监测及时率准确率100%。
20
按标准评审。
查资料，与有关人员座谈。
职责履行不好扣5分；“三网”监测不达标不得分。
二、专业科室设置
科室设置应与其功能、任务、规模相适应。
职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室设置应在整体发展的基础上，加强专科建设，突出专科优势。
30
（一）保健科室
10
1．一级专业科室：
社区保健科、生殖健康科、儿童保健科、妇女保健科。
4
按标准评审。
查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察，了解科室运行及功能情况。
缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。
2．二级专业组：
社区保健科根据实际需要设置二级专业组。
生殖健康：
设婚前保健、男性生殖保健等专业组。
儿童保健：
设儿童普通保健、儿童营养、儿童眼、口腔、耳鼻喉保健、儿童康复、儿童心理卫生、青春期保健等专业组。
妇女保健：
设围产期保健、更年期保健、女心理卫生、妇女营养、妇女病防治等专业组。
6
按标准评审。
缺一组扣1分，一组未发挥功能扣0.5分。
（二）临床科室
10
1．一级专业科室：
妇科、产科、生育技术科、新生儿科、麻醉科、急诊医学科（室）。
2．二级专业组：
妇科：
设普通妇科、乳腺病等专业组。
产科：
设生理产科、病理产科等专业组。
生育技术科：
设节育技术、生育技术等专业组。
5
5
按标准评审。
查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察、了解科室运行及功能情况。
缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。
缺一组扣1分，一组未发挥功能扣0.5分。
（三）医技科室
10
设医学影像科、医学检验科、病理科、药事科。
按标准评审。
缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。
三、人才队伍建设
妇幼保健院人才队伍应与其功能、任务和规模相适应。
100
（一）人员配备
60
1．卫生技术人员总数占妇幼保健院职工总数的80%以上。
5
按标准评审。
查阅人员名册、聘书，实地考察。
每下降1%扣1分。
2．医师不少于卫技人员总数的30%。
5
每下降1%扣1分。
3．30岁以下本科学历医师达100%。
4
每下降1%扣1分。
4．主任（副主任）医师∶主治医师∶住院医师＝1∶4∶5。
4
有一项不符要求扣1分。
5．各一级科室主任应为主治医师以上职称。
5
有一科室做不到扣1分。
6．病房床护比≥1∶0.4。
4
每下降0.1扣1分。
7．具有大专以上学历护士不少于护士总数的10%。
4
每下降1%扣1分。
8．专职保健人员数30-50人。
10
低于30人不得分。
9．医师不少于保健人员总数的80%。
8
每下降1%扣1分。
10．专职社区保健人员不少于6人。
8
少于6人不得分。
11．保健医师队伍中40岁以下医师≥40%。
3
每下降1%扣1分。
（二）人员培训
40
1．临床住院医师参加规范化培训率达100%；参加规范化培训人员结业考试合格率≥95%。
10
按标准评审。
查阅有关资料。
参加培训率不符合要求扣5分；考试合格率每下降一个百分点扣2分。
2．继续医学教育覆盖率达100%。
10
抽查各类卫生技术人员继续医学教育证书。
不符合要求不得分。
3．中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。
10
抽查50人继续医学教育证书。
每下降1%扣2分。
4．保健业务人员年培训率≥20%，培训考核合格率≥95%。
5
查阅有关资料。
每下降1%扣2分。
5．护理人员年培训率≥15%，培训考核合格率≥95%。
5
查阅有关资料。
每下降1%扣2分。
四、妇幼保健院管理
120
（一）组织管理
20
1．实行院长负责制和院科两级负责制。
5
1.院长是法人代表，实行院长负责制。
2.实行任期目标责任制和综合目标责任制。
3.实行院科两级负责制，科室实行科主任负责制，做到责、权、利相结合。
查阅资料，与有关人员交谈，实地考察。
1.不是法人或不能负责全面工作不得分。
2.无任期目标或目标不落实各扣2分，
综合目标未分解或措施部分未落实各扣1分。
3.不实行两级管理或责、权、利部分落实各扣1分。
2．有中、长期妇幼保健院建设和技术发展整体规划及年度计划实行目标管理。
5
有规划、计划、进度，措施落实，绩效显著。
查阅资料，实地考察。
有一项做不到不得分。
3．逐步建立职业化管理队伍。
5
1.院长必须具有大专以上学历，并有参加省级卫生事业管理相关知识培训证书。
2.副院长必须参加省或市级卫生事业管理培训。
3.院领导和职能科室负责人每年坚持参加妇幼保健院管理继续教育。
4.从事医疗技术工作的院领导70%以上时间用于管理上。
查阅培训证书和继续教育培训证书。
有一人不符合要求扣1分。
4．认真贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律法规和规章，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，加强标准化管理。
5
1.工作有制度，岗位有职责，了解相关法律法规。
2.熟悉岗位职责和规章制度，认真落实，定期考核评价。
3.工作运行良好，绩效显著。
1.随机考核工作人员10人。
2.查阅资料，实地考察。
1.制度、职责缺一项扣1分。
2.工作运行不良、绩效不显著不得分；有一人考核不合格扣0.5分。
（二）信息管理
15
1．有信息化发展规划。
5
能将信息管理工作列入年度计划。
查阅有关资料。
有一项达不到扣1分。
2．妇幼保健院的各项信息真实、完整、准确，并能及时分析、反馈和利用。
10
1．计算机对信息进行收集、储存、分析、利用，为院领导决策提供依据。
2．信息资料真实、完整、正确。
查阅资料，现场考察。
有一项做不到扣2分。
（三）财务管理
20
1．财务人员编制合理，职责明确，有岗位责任制和健全的工作制度。
5
1.配备具有专业资格的会计、出纳员，编制合理，分工明确，持证上岗。
2.财务工作制度健全。
3.各级财务人员岗位责任明确。
查阅有关资料。
有一项做不到扣1分。
2．严格执行国家有关财会制度，加强财经纪律。
5
1.凭证合法有效。
2.无严重违反会计制度现象。
3．专（兼）职物价管理员。
4.有会计财务档案管理制度，执行良好。
1.抽查评审前半年的会计凭证、账簿和报表。
2.检查有无物价员。
3.查看财务档案。
1.发现违反财会制度扣3分。
2.无物价员扣3分。
3.财务档案不健全扣0.5分。
3．有健全的财务监督制度，对违反财经、物价纪律现象，件件清楚，及时处理。
5
对每件违反财经、物价纪律的事实要清楚，处理及时、准确，记录完整。
1.查看财务报表。
2.查看违纪处理记录。
发现1件不清扣1分。
4．贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，开展成本核算。
5
1.有财务收支年度预算、决算及季度财务分析。
2.有经营管理的现状分析。
3.开展成本核算。
1.查阅预算、决算报表，每季度财务分析报告。
2.查看效益分析。
3.查看成本核算的资料。
缺一项扣2分。
（四）设备管理
20
1．有健全的管理组织，实行计划管理。
5
实行计划管理，定期由采购中心采购，淘汰、报废、更新制度健全，设备购置更新有年度计划，计划完成率≥90%。
1.查看采购计划、完成情况、采购中心活动记录。
2.查看淘汰、报废资料。
1.未经采购中心扣1分；无采购计划扣0.5分；计划完成率＜90%扣0.5分。
2.淘汰、报废制度不健有一项不落实扣1分。
2．具有与妇幼保健院功能相适应的配套设备。
5
1.按编制床位平均每床占有医疗设备价值≥5万元。
2.必须具备妇幼保健所的基本设备。
查阅有关资料，检查5台影像、检验设备。
有一项不符合要求扣3分。
3．10万元以上设备购置要有适宜性、可行性论证，专人保管，进货要有验收。
5
1.购置10万元以上设备要有适宜性、可行性论证。
2．进大型设备要“三证”齐全。
3.万元以上设备建卡，5万元以上设备建档，并有专人保管。
4.有采购、验收、入库、发放、报废制度。
1.查看评审前一年内论证报告、验收报告、报废记录。
2．查设备卡、设备档案。
3.查5台设备专人保管情况。
4.查看有关制度。
有一项做不到扣1分。
4．对设备应有定期的保养、维修制度，现用设备完好率100%，设备的使用率高。
5
1.有保养维修制度并能落实。
2.在用设备完好率100%。
3.设备使用率在70%以上。
1.查阅制度及制度落实记录。
2.抽查10台设备的完好及使用情况。
1.制度不健全或不落实各扣1分。
2.完好率每下降10%扣2分。
3.使用率每下降1%扣1分。
（五）设施管理
25
1．有经政府批准的基本建设总体规划。
4
1.有经政府批准的基本建设总体规划。
2.新建、改建、扩建有可行性论证。
3.所有建筑资料归档保存完好。
1.检查总体发展规划。
2.检查可行性论证报告。
3.检查计划、措施落实情况。
4.检查建筑档案。
1.无规划不得分。
2.未经同级政府批准扣1分。
3.未经论证不得分。
4.检查计划、措施未落实扣1分。
5.建筑档案不完整、未及时归档各扣1分。
2．建筑符合卫生部要求，选址、布局、设计合理。
4
1.选址、布局、设计合理。
2．要医疗建筑实用、美观，有连廊。
3.2001年以后的新建医疗用房应注意符合智能化要求。
1.现场考察妇幼保健院布局、设计并结合总体规划分析。
2.现场考察建筑间有无连廊，是否美观。
3.现场考察新大楼的智能化设施如信息交换、物资传递、温控系统、消防系统等。
一项不达标扣1分。
3．各部门的建筑布局及人、物流向合理，室内采光、通风、色彩符合卫生学要求。
4
1.各部门人流、物流合理。
2.室内通风、采光、色彩符合卫生学要求。
1.现场考察门诊的人流、手术室的物流流向。
2.现场考察门诊诊室、治疗室及病室通风、采光及色彩。
一项达不到扣0.5分
4．无违章搭建及危房。
3
按标准评审。
现场查看。
违章搭建扣1分，在危房内工作不得分。
5．对易发生危险的设备和物品有特殊管理措施，如锅炉房、消毒柜、氧气供应室、配电房、手术室、细菌室等。
5
1.压力容器必须有相关部门核准的许可证、合格证、上岗证、年检记录等。
2.严格执行不同气体的分色标志、定点存放制度。
3.易发生危险的设备放置布局合理，专人管理，定期检查，并有记录。
4.按规定配齐消防器材，合理存放，标志醒目，使用方便。
现场考察，查阅一年资料。
有一项做不到扣1分。
6．水、电、气设施良好，做到三通（水通、电通、气通）不发生三漏（漏水、漏气、漏电），严格车辆管理。
5
1.做到“三通”、“三不漏”。
2.保证医疗用车，出车及时，无事故。
实地查看，了解临床科室和10名病人。
有一项做不好扣1分。
（六）环境管理
20
1．院内整洁、卫生，有健全的卫生检查制度和奖惩措施。
5
1.卫生工作制度健全，定期检查。
2.垃圾袋装化，日产日清。
3.院内无四害（蟑螂、蚊、蝇、鼠）。
4.卫生划区分片包干，定人负责清扫管理。
1.查看各种制度、检查记录。
2.现场查看院容院貌。
1.制度不健全缺一项。
扣0.5分。
2.未实行袋装化、未日产日清扣3分。
3.未划分包干区、无定人清扫扣3分。
2．院内绿化、美化和道路硬化。
5
1.绿化面积占妇幼保健院总地面积≥35%。
2.可绿化面积覆盖率100%。
3.院内所有路面平整，硬化率100%。
4.保证残疾人及其推送车辆无障碍通行。
1.现场考察。
2.对照总体规划计算有关数据。
有一项做不到扣1分。
3．院内厕所管道通畅，保洁、消毒措施落实。
5
1.厕所无积便、无垢、无臭味、无堵塞。
2.保洁、消毒制度化。
现场考察。
有一项做不到扣2分。
4．污水、污物、放射性物质、有毒气体排放均符合国家规定。
5
1.有污水处理站，并运转正常。
2.有焚化炉，污物处理符合国家标准。
3.锅炉房有消烟除尘设备，并达到国家规定要求。
4.放射性物质及有毒气体的排放要符合国家标准。
1.现场考察。
2.查检测资料。
有一项做不到扣1分。
五、保健管理与技术水平
150
（一）保健管理
70
1．建立健全保健管理组织，保健人员配备符合要求。
8
1.保健人员配备符合要求。
2.分管院长熟悉业务，并把主要精力（≥80%时间）用于保健管理工作。
1.查有关资料。
2.与院领导座谈妇幼保健工作。
1.无管理组织扣5分，组织不健全扣2分。
2.保健人员配备不合要求扣2分。
2．制定科学的妇幼保健工作规划和年度计划，并组织实施。
8
1.有保健业务发展规划与年度工作计划。
2.有实施方案并按方案执行。
3.每年定期检查评估≥2次。
1.评价规划有无创新性与计划的可行性。
2.查前一年计划主要项目的落实情况。
1.无工作规划或计划不得分，无新意扣3分。
2.组织实施不力扣3分。
3．有健全的业务规范、操作规程和保健质量标准并认真落实。
8
1.有工作制度。
2.有业务规范。
3.有操作规程。
4.有质量标准。
查阅资料。
有一项做不到扣2分，做不好扣1分。
4．掌握辖区内妇女儿童健康状况；孕产妇及5岁以下儿童死亡率及死亡原因；影响妇女儿童群体健康的主要因素；出生缺陷发病情况。
15
1.有影响群体健康的主要因素分析资料。
2.有孕产妇和5岁以下儿童死亡原因分析和预防方案。
3.有出生缺陷监测资料。
查阅资料。
1.做不到扣5分。
2.无分析及预防方案各扣3分。
3.无监测资料扣5分。
5．提供保健技术服务并成为辖区内保健技术指导中心。
8
按标准评审。
查阅资料。
1.未成为保健技术指导中心不得分。
2.专项技术服务缺一项扣1分。
6．完成辖区内妇幼卫生信息的收集上报工作，并实行计算机管理。
10
按标准评审。
1.向上级卫生行政部门了解情况。
2.现场考察。
1.未使用计算机管理扣5分。
2.未完成收集上报工作扣5分。
7．实施爱婴医院长效管理，并有成效。
10
按标准评审。
向同级卫生行政部门了解情况。
1.未通过复评不得分。
2.工作成效不明显扣5分。
8．完成卫生行政部门交办的指令性任务。
3
按标准评审。
向同级卫生行政部门了解情况。
未完成指令性任务不得分。
（二）保健技术水平
80
具有与功能任务相适应的保健技术水平，能吸收并推广应用先进保健技术，指导开展保健业务，有效组织辖区内医疗保健机构开展群体保健（见附件一）。
1.应开展和完成一级妇幼保健院的必备技术项目。
2.必备项目缺少，可用可选项目代替。
3.所开展技术项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目。
查阅所开展项目的诊疗常规、必要设备，抽查上一年资料。
随机考核医务人员。
1．社区保健指导对本市（县）城区妇幼保健业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。
25
缺一项扣3分，一项做不好扣2分。
2．生殖健康
（1）婚前保健专业；
（2）男性生殖保健专业。
10
缺一项扣5分，一项做不好扣2.5分。
3．妇女保健
（1）围产期保健专业；
（2）更年期保健专业；
（3）妇女病防治专业；
（4）妇女营养专业；
（5）妇女心理卫生专业。
20
缺一项扣4分，一项做不好扣2分。
4．儿童保健
（1）儿童普通保健专业；
（2）儿童营养专业；
（3）儿童口腔保健专业；
（4）儿童眼保健专业；
（5）儿童耳鼻喉保健专业；
（6）儿童康复专业；
（7）儿童心理卫生专业；
（8）青春期保健专业。
25
缺一项扣3分，一项做不好扣1.5分。
六、医疗管理与技术水平
310
（一）医疗管理
100
1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。
7
1.有专（兼）职人员负责管理工作。
2.有相应的工作制度。
查阅有关资料，实地调查了解。
有一项做不到扣2分。
2．制定切实可行的全院医疗建设规划和工作计划，并组织实施。
8
1.有医疗业务发展规划和年度工作计划。
2.有实施方案并按方案执行。
3.每年定期检查≥2次，检查有分析、评价和改进措施。
查阅规划，计划和记录，了解执行情况。
有一项做不到扣2分。
3．建立健全医疗工作制度，诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。
10
1.有健全的医疗工作制度。
2.有切实可行的诊疗常规、技术操作规程。
技术操作规程按解放军总后卫生部编印的《医疗护理技术操作常规》执行。
3.有医疗护理质量标准。
医疗护理质量标准按省卫生厅制定的《病历书写规范》、《疾病临床诊断和疗效标准》、《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》、《医院消毒供应室验收标准（试行）》、《医院感染管理规范（试行）》、《江苏省县级以上医院有一项做不到扣2分。
《检验科建设管理规定》、《江苏省县级以上医院影像科（室）建设管理规范》、《江苏省县级以上医院麻醉科建设管理规范》执行。
4.认真实施，并定期检查评价。
有一项做不到扣2分。
4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理的内部约束机制，进行全员质量教育、提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。
必备的医疗质量管理组织有：
医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
10
1.按部颁标准建立健全必备的医疗质量管理组织。
2.定期对卫技人员进行质量教育，新上岗人员质量教育培训率100%。
3.每季度对医疗、护理、医技、药品、病案等质量进行监督、检查、评价并提出改进意见。
查阅资料，实地考察。
缺一委员会扣2分，少活动1次扣1分。
未进行质量教育扣2分。
要点3未做到扣3分。
5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。
建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治医师三级查房的检查考核。
病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时、有要点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见，不得弄虚作假。
10
1.坚持三级医师查房制度，查房记录详细，内容真实。
2.严格环节质量管理，坚持危重、疑难、重大手术前、死亡病例讨论制度。
3.病历质量实行院、科主任、主治医师三级考核。
4.按《江苏省病历书写规范》书写病历，注重内涵质量。
5.书写病历及各种记录不得弄虚作假。
查阅病历。
要点1、2、3有一项做不到扣2分。
弄虚作假不得分。
6．高度重视医疗安全，增强全院人员医
升级会员 