二级中医医院评审核心指标检查记录表.docx
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二级中医医院评审核心指标检查记录表
二级中医医院评审核心指标检查记录表
省（区、市）医院评审得分：
分
说明：
关于核心指标的判定
核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。
举例说明如下：
如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。
”分值为7分，扣完为止。
但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
”
综合服务功能部分核心指标判定：
只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。
举例说明如下：
如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。
第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况
指标
编号
检查记录
一、发挥中医药特色优势的措施
1.3.2
科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标：
[1]有[2]无
1.4.1
将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
[1]是[2]否
二、队伍建设
2.1.1
2012年度情况：
执业医师数（含执业助理医师）人
当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数人
中医类别执业医师数（含执业助理医师）人
未取得执业医师资格专业技术人员数人
（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）比例%
2011年度情况：
执业医师数（含执业助理医师）人
中医类别执业医师数（含执业助理医师）人
中医类别执业医师占执业医师比例%
2012年度比2011年度增长百分点：
个
三、临床科室建设
三、临床科室建设
3.1.2
医院命名符合规定：
[1]是[2]否
临床科室名称是否使用以下命名：
1、神经科（中心）[1]是[2]否
2、神经内科（中心）[1]是[2]否
3、消化科（中心）[1]是[2]否
4、风湿免疫科（中心）[1]是[2]否
5、免疫科（中心）[1]是[2]否
6、泌尿科（中心）[1]是[2]否
7、外科二级分科名称是否符合要求：
[1]是[2]否
3.3.1
制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量个。
3.9.2
2011年门诊总人次人
2011年非药物中医技术治疗人次人
2011年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次%
3.10.2
2011年度情况
门诊处方总数张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数张
中药饮片处方数张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数%
中药饮片处方数/门诊处方总数%
2010年度情况
门诊处方总数张
中药饮片处方数张
中药饮片处方数/门诊处方总数%
2011年度比2010年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点个
四、重点专科建设
4.3.1
重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
所抽查的1个重点专科3个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量个。
4.3.3
诊疗方案在临床中得到应用。
所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历份。
五、中药药事管理
5.3.1
建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
[1]是[2]否
六、中医护理
6.1.5
积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。
所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项数≥2项。
[1]是[2]否
七、中医药文化建设
7.4.2
门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。
中药候药区宣传中医药相关知识。
宣传中医药知识
1、门诊走廊[1]是[2]否
2、候诊区[1]是[2]否
3、住院部走廊[1]是[2]否
使用中医病名和中医术语
1、门诊走廊[1]是[2]否
2、候诊区[1]是[2]否
3、住院部走廊[1]是[2]否
所在科室的中医药特色相结合
1、门诊走廊[1]是[2]否
2、候诊区[1]是[2]否
3、住院部走廊[1]是[2]否
中药候药区宣传中医药知识
[1]是[2]不充分{3}否
评审该项指标得分：
分
该核心指标≥17分为符合要求[1]是[2]否
填报要求：
1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。
第一部分符合要求的核心指标数量：
个
检查组长（签名）：
组员签名：
第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况
指标
编号
检查记录
一、基本要求和医院服务
1.1.2
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。
[1]是[2]否
二、患者安全
2.1.2
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
[1]是[2]否
2.2.1
建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
[1]是[2]否
四、药事管理
4.3.1
药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。
对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
[1]是[2]否
五、护理质量管理
5.4.1
医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
[1]是[2]否
六、医院管理
6.1.3
由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
[1]是[2]否
6.4.4
急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。
[1]是[2]否
填报要求：
1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。
第二部分符合要求的核心指标数量：
个
检查组长（签名）：
组员签名：
二级中医医院评审检查记录表
第一部分中医药服务功能（650分）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
六、检查时限问题，评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。
第一章发挥中医药特色优势的措施（45分）
1.1——1.2发挥中医药特色优势检查记录表
省（自治区、直辖市）中医医院
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
1.1
医院确定发展战略情况确定（）未确定（）
医院制定中长期发展规划情况制定（）未制定（）
发展规划体现以中医为主方向体现（）未体现（）
能提供原始资料（）不能提供原始资料（）
发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项）
措施1
落实（）部分落实（）未落实（）
措施2
落实（）部分落实（）未落实（）
医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3
1.2.1
医院制定年度工作计划情况制定（）未制定（）
年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
有（）项共（）条无（）
提供原始资料能（）不能（）
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。
2
1.2.2
工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入
措施1
落实（）部分落实（）未落实（）
措施2
落实（）部分落实（）未落实（）
资金投入：
有（）金额（）无（）
无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3
1.2.3
医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
系统的调研分析2009年有（）无（）
2010年有（）无（）
2011年有（）无（）
针对性措施制订（）未制订（）
措施1落实（）部分落实（）未落实（）
措施2落实（）部分落实（）未落实（）
未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3
1.2.4
医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
定期进行考核分析2009年有（）不具体（）无（）
2010年有（）不具体（）无（）
2011年有（）不具体（）无（）
未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣1分）。
4
注：
中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。
专家签名：
检查时间：
年月日
1.3发挥中医药特色优势检查记录表
省（自治区、直辖市）中医医院
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
1.3.1
发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
制定（）不完善（）未制定（）
实施（）未实施（）
未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。
2
★1.3.2
科室综合考核目标中中医药特色优势和提高中医临床疗效指标。
有（）无（）
实施（）未实施（）
科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。
6
1.3.3
实行绩效工资管理实行（）未实行（）
考核结果体现在科室分配方案中体现（）未体现（）
未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。
5
专家签名：
检查时间：
年月日
1.4发挥中医药特色优势检查记录表
省（自治区、直辖市）中医医院
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
★1.4.1
将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
纳入院长目标责任制纳入（）未纳入（）
纳入医院年度工作计划纳入（）未纳入（）
确定对口支援单位已确定（）未确定（）
有相关鼓励措施有（）无（）
未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划不得分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣2分。
4
1.4.2
医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。
专门部门有（）无（）
专人负责有（）无（）
对基层指导工作
主管院长熟悉（）不熟悉（）
专门部门负责人熟悉（）不熟悉（）
无专门部门或专人负责，扣2分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣1分。
2
1.4.3
开展中医对口支援工作。
开展（）未开展（）
开展中医适宜技术推广工作
开展（）工作不到位（）未开展（）
开展人员交流工作
开展（）工作不到位（）未开展（）
未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1分）。
3
1.4.4
按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台。
建立（）未建立（）
参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。
按要求参加（）部分参加（）未参加（）
未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣5分。
8
专家签名：
检查时间：
年月日
第二章队伍建设（100分）
2.1队伍建设检查记录表
省（自治区、直辖市）中医医院
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
★2.1.1
中医类别执业医师数（含执业助理医师）（）人
执业医师总数（）人
中医类别执业医师数/执业医师总数（）%
每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。
7
2.1.2
中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
未达标，招聘非中医类别执业医师
2009年是（）否（）
2010年是（）否（）
2011年是（）否（）
中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。
4
2.1.3
中药专业技术人员数（）人
药学专业技术人员数（）人
中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（）%
每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。
5
2.1.4
护理人员总数（）人
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数（）人
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数/护理人员总数（）%
每低于标准（70%）1个百分点，扣1分。
5
2.1.5
临床科室总数（口腔科、麻醉科除外）（）个
中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60%同时符合科室建设与管理指南的相关要求
符合要求的临床科室（）个
不符合要求的临床科室（）个
每个临床科室不符合要求，扣1分。
7
2.1.6
医院领导班子总人数（）人，
其中中医药专业技术人员数（）人，
中医药专业技术人员占医院领导班子总人数比例为（）%
每低于标准（60%）10个百分点，扣1分。
3
2.1.7
院长是否经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。
是（）否（）
医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人
共（）人
经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（）人
未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（）人
科主任共（）人
经过中医药政策和管理知识的系统培训（）人
未经过中医药政策和管理知识的系统培训（）人
院长未经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训,扣2分；
其他每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
6
2.1.8
部门名称
正、副职
负责人总人数
其中中医药
人员数
管理人员中中医药人员比例（％）
每低于标准（60%）5个百分点，扣1分。
4
医务
护理
科研
教学
合计
2.1.9
临床科室负责人总数（）人
临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数（）人
临床科室负责人系统接受中医药专业培训两年以上人数（）人
临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责人接受中医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数（）%
每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。
5
2.1.10
临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。
临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。
临床科室（口腔科、麻醉科除外）共（）个，
科室负责人符合要求的科室（）个不符合要求（）个
科主任符合要求的科室（）个不符合要求（）个
临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。
4
注：
1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：
如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）
3.指标2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。
4.指标2.1.4．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：
分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
5.指标2.1.6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
6.指标2.1.7.检查时，不进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的中医药政策和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可。
7.指标1.10.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
专家签名：
检查时间：
年月日
2.2队伍建设检查记录表
省（自治区、直辖市）中医医院
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
2.2.1
制定中医药人员队伍建设规划制定（）未制定（）
医院中长期规划中有相关内容有（）无（）
措施
落实（）部分落实（）未落实（）
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
5
2.2.2
年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的相关措施，有（）无（）
措施
落实（）部分落实（）未落实（）
年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
5
2.2.3
重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制
有（）无（）
实施（）未实施（）
无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣3分。
5
2.2.4
制定师承教育计划和具体措施。
制定（）未制定（）
措施
落实（）部分落实（）未落实（）
未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少扣1分）。
5
专家签名：
检查时间：
年月日
2.3队伍建设检查记录表
省（自治区、直辖市）中医医院
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
2.3.1
开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作
定期考核（）未定期考核（）
业务水平测评内容
以中医内容为主（）未以中医内容为主（）
未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。
6
2.3.2
开展中医住院医师规范化培训。
开展（）未开展（）
抽查2名住院医师的培训档案
姓名1（）培训情况
姓名2（）培训情况
未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。
4
2.3.3
开展中医药专业技术人员“三基”培训
开展（）未开展（）
抽查2名中医药专业技术人员的培训档案
姓名1（）培训情况
姓名2（）培训情况
未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。
5
2.3.4
中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
中医药专业技术人员总数（）人
参加中医药继续教育并获得规定学分的（）人
参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（）%
每低于标准5个百分点，扣1分。
4
2.3.5
开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
开展（）未开展（）
考核（）未考核（）
现场考核
符合（）人部分符合（）人不符合（）人
见附表2.3.5《非中医类别执业医师考核记录表》
未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核3名非中医类别医师，不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。
6
2.3.6
中医药专业技术人员的个人技术考评档案
建立（）未建立（）
技术考评档案记录情况
姓名1考评中医药内容有（）无（）
姓名2考评中医药内容有（）无（）
未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。
5
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