急性缺血性卒中rtPA静脉溶栓治疗手册范本.docx

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急性缺血性卒中rtPA静脉溶栓治疗手册范本

急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗手册

一、rt-PA静脉溶栓登记表

（一）一般项目

（二）入选及排除标准

（三）筛选结果是否适合溶栓

（四）填写溶栓治疗知情同意书

二、rt-PA静脉溶栓操作流程

（一）溶栓前处理

（二）溶栓中处理

（三）溶栓后处理

三、rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病知情同意书

四、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）

五、改良Rankin量表

六、Barthel指数（BI）

一、rt-PA静脉溶栓登记表

（一）一般项目

病人姓名：

住院号：

发病时间：

达到医院时间：

表格填写时间：

表格填写医生：

（二）入选及排除标准

表格填写医生必须严格按照以下标准入选和排除rt-PA静脉溶栓病人：

1.rt-PA静脉溶栓病人入选标准：

以下任何一项答为“否”不能溶栓

1）年龄18～80岁是否

2）临床符合缺血性脑卒中诊断，NIHSS评分＞4分是否

3）从卒中症状发生到治疗的时间窗在3小时以内是否

4）卒中临床表现持续至少30min，在治疗前未有明显改善是否

5）既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1）是否

6）CT（-）,或仅有CT梗塞早期表现是否

7）MRI:

DWI高信号且≤MCA1/3[注3]，并且ADC低信号

Flair（+）/或（-），但T2,T1（-）是否

8）患者及家属愿意接受rt-PA静脉溶栓并签署知情同意书是否

[注1]70岁以上者谨慎采用溶栓治疗。

[注2]CT梗塞早期表现定义为：

患侧脑是指肿胀，与对侧比较脑沟脑回消失，有/或无患侧脑室受挤压征象但无中线移位；患侧脑实质白质与灰质界限模糊或消失；有/或无大脑中动脉征。

[注3]DWI高信号≥MCA1/3～≤1/2时，根据具体临床情况酌情确定是否溶栓，但DWI高信号＞MCA1/2时因出血危险增加一般不采用溶栓治疗。

2.排除标准（以下任一项答为“是”不能溶栓）

1）急诊CT检查有以下一项者不能入组是否

检查发现高密度病灶（出血）、是否

明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、是否

急性低密度病灶是否

颅内肿瘤是否

动静脉畸形是否

蛛网膜下腔出血（SAH）是否

2）MRI:

DWI高信号≥MCA1/3是否

T2（+）和/或T1（＋）是否

3）昏迷是否

4）卒中症状在溶栓前迅速好转（NIHSS评分0～1分）是否

5）严重卒中症状（NIHSS＞25分）是否

6）六周内有卒中病史是否

7）发病初有癫痫发作是否

8）由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作引起的卒中

（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗）是否

9）临床高度怀疑SAH，即使CT（-）者，必要时LP证实是否

10）既往有脑出血、肿瘤、SAH、动静脉畸形或动脉瘤病史者是否

11）估计为脓毒性栓子者是否

12）近期内（30天）有过手术、实质性脏器的活检和LP是否

13）近期内（30天）有过外伤（包括头外伤）、内脏损伤或溃疡是否

14）近期有过与急性心肌梗塞相关的心包炎是否

15）肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室是否

16）近期（30天）内任何活动性出血是否

17）肯定的遗传性或获得性出血素质，血小板计数＜100,000/ｕL，是否

18）血球压积＜25％，或口服抗凝剂INR值＞1.7是否

19）肌酐超过正常范围（＞133ｕmol/L）是否

20）血糖＜50mg/dl或＞400mg/dl是否

21）妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者是否

22）女性病人月经期是否

23）其他严重疾病或估计生命不足一年者是否

24）任何其他医生肯定一旦开始降纤治疗将使病人承受很大的风险，

例如淀粉样脑血管病是否

25）积极的降压治疗后高血压仍然没有得到控制，未控制的血压是

指间隔时间至少10分钟，重复三次测得的收缩压＞180mmHg

或舒张压＞150mmHg是否

（三）筛选结果：

是否适合溶栓是否

（四）填写溶栓治疗知情同意书是否

二、rt-PA静脉溶栓操作流程

病人符合上述入选以及排除标准并签署知情同意书

（一）溶栓前：

1.急诊检查血常规、血小板计数、INR、生化全项符合溶栓条件；

2.向家属交代溶栓的必要性以及可能出现的危险；

3.病人或家属同意溶栓治疗并签字；

4.通知相关医师。

（二）溶栓过程：

1.溶栓病人原则上收入病房在监护下进行溶栓治疗，如果时间不允许，在急诊输入溶栓药物后收入院；

2.溶栓前20％甘露醇250ml.iv.St；

3.rt-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；rt-PA总剂量的10％静脉推注，其余90％溶栓药物＋生理盐水100ml静脉输入，输入时间＞1h；

4.溶栓患者均收入监护室，治疗前、中、后心电、呼吸、血氧及血压监测至少24h；

5.溶栓治疗中及治疗后2h内每15min测血压1次，之后每30min测血压1次持续6h；然后按照每小时测血压1次持续16h；

6.填写溶栓登记表。

（三）溶栓后：

1.溶栓后可酌情给予神经保护剂；禁用可能引起出血的药物，包括中药；

2.溶栓后如有症状加重，随时复查CT；如无特殊情况在溶后24h复查CT；

3.溶栓后密切观察有无出血情况，包括颅内、皮肤、结膜、呼吸及泌尿系出血；

4.如果溶栓后无出血发生，在溶栓24h后给予阿司匹林100mg~300mg/d；或根无据病人血管病危险程度分层酌情给予阿司匹林＋氯吡格雷联合用药；

5.溶栓后如果无出血发生，进行规范化二级预防；

6.如果发生出血，停用所有可能引起出血的药物，并对出血进行相应治疗；

7.填写溶栓登记表。

三、重组组织酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗

青岛市中心医院急性缺血性脑血管病rt-PA静脉溶栓治疗知情同意书

________病人及家属：

您们好！

病人_________根据临床症状体征及影像学检查，考虑患有有急性缺血性脑血管病，这种病变是由于病人脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血，有可能造成永久性伤害。

如果能够溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害的程度。

因此病人需要应用重组组织酶原激活剂（rt-PA）进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告之如下：

1）在急性缺血性脑血管病发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为是最有效的治疗方法之一。

患缺血性脑血管病的病人只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA静脉溶栓将增加15％的获得良好预后的机会。

2）由于病人被及时送达医院，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其它条件，因此该病人有比较合适的静脉溶栓的治疗时机。

3）虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是在临床使用中也存在一定的风险：

在100个接收溶栓的病人中，大约有6个病人有可能引发症状性出血，不用这种溶栓剂的病人发生症状性出血的可能性为0.6％；但是有研究显示使用这种药物可以降低缺血性卒中患者的死亡风险。

4）rt-PA溶栓治疗可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血，从而加重病情甚至死亡。

5）rt-PA有可能引起过敏性反应。

6）溶栓治疗药物属于全部自费，药物费用在~8672元之间。

7）我们没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其它部位的出血，但是我们会在治疗前后密切观察病情变化，尽一切可能防止治疗药物产生的副作用；如果发生药物不良反应我们会最大努力降低对病人的损害程度。

医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险，并且回答了我提出的所有问题。

我已经看过知情同意书，了解了与治疗相关的情况并同意进行rt-PA静脉溶栓治疗。

患者姓名（正楷）：

患者签名：

签名日期：

亲属/法定代表：

我同意上述姓名患者接收静脉rt-PA静脉溶栓治疗

亲属/法定代表姓名（正楷）：

亲属/法定代表签名

亲属/法定代表与患者关系：

签名日期：

作为医生我已经对上述姓名患者和家属全面解释了r-TPA静脉溶栓治疗的获益和风险，患者及家属表示理解并同意对上述患者进行r-TPA静脉溶栓治疗。

医生姓名（正楷）：

医生签字：

签名日期：

四、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）

患者：

性别：

年龄：

床号：

填写医生：

项目

评分标准

得分

1a.意识水平：

即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。

只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记录3分。

0清醒，反应灵敏

1嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令

2昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应

3昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射

1b.意识水平提问：

月份、年龄。

仅对初次回答评分。

失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。

可书面回答。

0两项均正确

1一项正确

2两项均不正确

1c.意识水平指令：

睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。

仅对最初反应评分，有明确努力但未完成的也给分。

若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。

对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。

0两项均正确

1一项正确

2两项均不正确

2.凝视：

只测试水平眼球运动。

对随意或反射性眼球运动记分。

若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1分。

若为孤立的周围性眼肌麻痹记1分。

对失语者，凝视是可以测试的。

对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。

0正常

1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹）

2强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服）

3.视野：

若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。

明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。

若全盲（任何原因）记3分。

若频临死亡记1分，结果用于回答问题11。

0无视野缺损

1部分偏盲

2完全偏盲

3双侧偏盲（包括皮质盲）

4.面瘫：

0正常

1轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）

2部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）

3完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）

5、6.上下肢运动：

置肢体于合适的位置：

坐位时上肢平举90o，

仰卧时上抬45o，掌心向下，下肢卧位抬高30o，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记1～4分。

对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。

依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。

上肢：

0无下落，置肢体于90o（或45o）坚持10秒

1能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物

2试图抵抗重力，但不能维持坐位90o或仰位45o

3不能抵抗重力，肢体快速下落

4无运动

9截肢或关节融合，解释：

5a左上肢；5b右上肢

下肢：

0无下落，于要求位置坚持5秒

15秒末下落，不撞击床

25秒内下落到床上，可部分抵抗重力

3立即下落到床上，不能抵抗重力

4无运动

9截肢或关节融合，解释：

6a左下肢；6b右下肢

7．肢体共济失调：

目的是发现一侧小脑病变。

检查时睁眼，若有视力障碍，应确保检查在无视野缺损中进行。

进行双侧指鼻试验、跟膝径试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。

若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。

盲人用伸展的上肢摸鼻。

若为截肢或关节融合记9分，并解释。

0无共济失调

1一个肢体有

2两个肢体有，共济失调在：

右上肢1=有，2=无

9截肢或关节融合，解释：

左上肢1=有，2=无

9截肢或关节融合，解释：

右上肢1=有，2=无

9截肢或关节融合，解释：

左下肢1=有，2=无

9截肢或关节融合，解释：

右下肢1=有，2=无

8．感觉：

检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺激的躲避。

只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。

偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处[上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部]确定有无偏身感觉缺失。

严重或完全的感觉缺失记2分。

昏睡或失语者记1或0分。

脑干卒中双侧感觉缺失记2分。

无反应或四肢瘫痪者记2分。

昏迷患者（1a=3）记2分。

0正常

1轻-中度感觉障碍，（患者感觉针刺不尖锐或迟钝，或针刺感缺失但有触觉）

2重度-完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触觉）

9．语言：

命名、阅读测试。

若视觉缺损干扰测试，可让患者识别放在手上的物品，重复和发音。

气管插管者手写回答。

昏迷者记3分。

给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给不能说话且不能执行任何指令者。

0正常

1轻-中度失语：

流利程度和理解能力部分下降，但表达无明显受限

2严重失语，交流是通过患者破碎的语言

表达，听者须推理、询问、猜测，交流困难

3不能说话或者完全失语，无言语或听力理解能力

10．构音障碍：

读或重复表上的单词。

若有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。

若因气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。

同时注明原因。

不要告诉患者为什么做测试。

0正常

1轻-中度，至少有些发音不清，虽有困难但能被理解

2言语不清，不能被理解，但无失语或与失语不成比例，或失音

9气管插管或其他物理障碍，解释：

11．忽视：

若患者严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，记为正常。

若失语，但确实表现为对双侧的注意，记分正常。

视空间忽视或疾病失认也可认为是异常的证据。

0正常

1视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对一种感觉的双侧同时刺激忽视

2严重的偏侧忽视或一种以上的偏侧忽视；不认识自己的手；只能对一侧空间定位

总分

五、改良Rankin量表

1尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动

2轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助

3中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助

4重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要

5严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾

六、Barthel指数（BI）评定表

姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：

住院号：

项目

评分标准

得分

评定日期

评定日期

评定日期

1.穿衣

0=依赖

5=需一半帮助

10=自理（系、开钮扣，关、开拉锁和穿鞋）

2.修饰

0=需帮助

5=独立梳头、刷牙、洗脸、剃须  

3.吃饭

 0=依赖别人

5=需部分帮助（夹菜、盛饭；切面包、抹黄油）

10=全面自理

4.如厕

0=依赖别人

5=需部分帮助

10=自理

5.大便

0=失禁或昏迷

5=偶尔失禁（每周<1次）

10=能控制  

6.小便

0=失禁或昏迷或需由他人导尿

5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）

10=能控制  

7.洗澡

0=依赖

5=自理

8.转移（床—椅）

0=完全依赖别人；不能坐

5=需大量帮助（2人）；能坐 

10=需少量帮助（1人）；能坐 

15=自理

9.活动（步行）

（在病房及其周围， 不包括走远路；平地45米）

 0=不能步行

 5=在轮椅上独立行动，较大依赖

10=需1人帮助步行（体力或语言指导）

15=独立步行（可用辅助器）

10.上楼梯

（上下一段楼梯，

 用手杖也算独立）

0=不能

5=需帮助（体力或语言指导）

10=自理

总分

评价者

临床意义：

评出分数后，可以按下列标准判断患者ADL独立程度（5级）。

0-20分以下者为极严重功能缺陷，ADL完全依赖。

25-45=严重功能缺陷，ADL重度依赖。

50-70=中度功能缺陷，ADL中度依赖。

75-95=轻度功能缺陷，ADL轻度依赖。

100=ADL自理。

60分以上者为虽然有轻度残疾，但生活基本自理；60～40分者为中度残疾，生活需要帮助；40～20分者为重度残疾，生活需要很大帮助；