预防接种工作表格样式.docx

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预防接种工作表格样式

附件六预防接种工作表格样式

预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。

1记录表

1.1接种记录

1.1.1儿童预防接种证（表1-1-1,供参考）

（正面）

省（自治区、直辖市）县（市、区）儿童预防接种证

编号：

建证日期：

年月日

儿童姓名：

性别：

出生日期：

年月日属象：

家长姓名：

父：

工作单位：

电话：

母：

工作单位：

电话：

家庭住址：

乡（镇、街道）村（居委）路（巷）号楼室

建证单位：

建证人：

传染病患病情况：

（1）病名发病时间

（2）病名发病时间

禁忌证：

疫苗

接种日期

疫苗批号

接种者

签名

疫苗

接种日期

疫苗批号

接种者签名

卡介苗

脊

灰

疫

苗

基

础

乙肝疫苗

加强

百白

破

疫苗

基础

白破

疫苗

加强

麻疹

疫苗

初种

复种

（背面）

疫苗

接种日期

疫苗批号

接种者签名

疫苗

接种日期

疫苗批号

接种者签名

A群流脑疫苗

基础

风疹疫苗

腮腺炎疫苗

加强

麻风腮疫苗

乙脑灭活疫苗

基础

加强

乙脑减毒活疫苗

1.1.2新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2）

新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡

（接种单位存根）

一、家庭情况

父亲姓名工作单位联系电话

母亲姓名工作单位联系电话

家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）

组（路、巷）号室

二、儿童情况

姓名性别（男□女□）出生日期年月日时

三、新生儿疫苗接种情况

第1针乙肝疫苗：

接种日期年月日时，疫苗种类：

酵母□CHO□

接种剂量μg疫苗生产单位批号

失效期年月日接种者签名

卡介苗：

接种日期年月日时接种剂量ml

疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名

接生单位（盖章）

转卡日期年月日

新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡

（报送新生儿居住地的接种单位）

一、家庭情况

父亲姓名工作单位联系电话

母亲姓名工作单位联系电话

家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）

组（路、巷）号室

二、儿童情况

姓名性别（男□女□）出生日期年月日时

三、新生儿疫苗接种情况

第1针乙肝疫苗：

接种日期年月日时，疫苗种类：

酵母□CHO□

接种剂量μg疫苗生产单位批号

失效期年月日接种者签名

卡介苗：

接种日期年月日时接种剂量ml

疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名

接生单位（盖章）

转卡日期年月日

1.2工作记录表

1.2.1疫苗出入库（领发）登记表（表1-2-1）

省（自治区、直辖市）疫苗出入库（领发）记录表

市（地区、盟、州）县（县级市、区、自治县、旗）

疫苗名称：

生产厂家：

批号：

规格：

单位：

失效期：

年月日

进苗

领苗

累计库存量

日期

数量

收苗人

日期

单位

数量

领苗人

说明：

每种疫苗的同一批号填写一页

1.2.2冷链测温记录（表1-2-2）

冷链测温记录

县（市、区）乡（镇、街道）200年月

日期

时间

温度

运转情况

记录人

日期

时间

温度

运转情况

记录人

冷藏室

冷冻室

冷藏室

冷冻室

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

1.2.3疫苗运输监测记录（表1-2-3）

疫苗运输记录表（各级通用）

运输设备名称

冷藏方式

启运

到达

途中累计时间

时间

疫苗贮存温度

环境

温度

时间

疫苗贮存温度

环境

温度

发苗单位

发苗人

到达地点

收苗单位

收苗人

疫苗名称

生产厂家

规格

批号

有效期

数量

车辆及

制冷情况

出车前里程数

返回时里程数

行驶公里

送苗人

驾驶员

时间：

年月日

2调查表

2.1疫苗针对疾病病例调查表

2.1.1AFP病例调查表（表2-1-1）

急性弛缓性麻痹病例个案调查表表号：

卫40表-1

制表机关：

卫生部

批准机关：

国家统计局

批准文号：

国统函[2002]72号

有效期至：

2004年

填报单位：

1.编号

a.病例编号

T1A□□□□□□□□□□□

b.调查日期

年月日

T1B□□/□□/□□

c.调查单位

1.县级2.地级3.省级

T1C□

d.调查人

2.基本情况

a.病人姓名

b.性别

1.男2.女

T2B□

c.民族

T2C□□

d.出生日期（公历）

年月

T2D□□/□□/□□

e.如无出生日期，年龄

岁月

f.居住状况

1.散住2.集体（托、幼、学校）

3.流动人口4.其他（请注明）9.不详

T2小时□

g.病人详细地址

h.家长姓名

i.家长工作单位

j.家长电话号码

k.病例报告单位级别

村级2.乡级3.县级

4.地级5.省级

T2M□

l.病例报告单位名称

m.病例报告日期

年月日

T2O□□/□□/□□

3.临床症状和体征

麻痹出现前症状:

a.发热

1.有2.无9.不知道

T3A□

b.腹泻

1.有2.无9.不知道

T3D□

c.颈项强直

1.有2.无9.不知道

T3E□

d.肌肉疼痛

1.有2.无9.不知道

T3F□

e.3天内注射史

1.有2.无

T3N1□

f.麻痹出现日期

年月日

T3R□□/□□/□□

麻痹部位及程度:

g.左上肢:

1．不能运动2.轻微运动

3.能水平运动4.能垂直运动

5.能抵抗外力运动6.正常运动

9.不详

T3G□

h.右上肢

1.2.3.4.5.6.9

（与3g左上肢编码相同）

T3H□

i.左下肢

1.2.3.4.5.6.9

（与3g左上肢编码相同）

T3I□

j.右下肢

1.2.3.4.5.6.9

（与3g左上肢编码相同）

T3J□

k.呼吸困难

1.严重2.中等3.轻微4.正常

T3K□

l.肢体感觉障碍

1.有2.无9.不详

T3N2□

m.大小便失禁

n.巴彬斯基氏反射

1.有2.无

1.有2.无9.不能判断

T3N3□

T3P□

o.踝阵挛

1.有2.无9.不能判断

T3N4□

p.深部腱反射

1.消失2.减弱3.正常

4.亢进9.不能判断

T3Q□

q.最初麻痹时伴发热

1.有2.无9.不详

T3S□

4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）

a.就诊次数

1.1次2.2次3.3次

4.≥=3次

T4N1□

b.本次就诊日期

年月日

T4N2□□/□□/□□

c.本次就诊的诊断结果

1.AFP2.非AFP9.无临床诊断

T4N3□

d.麻痹后第一次就诊

1）.就诊单位

1．村级卫生所2.乡级医院

3.县级医院4.地区级医院

5.省级医院

T4A1□

2）.就诊日期

年月日

T4A2□□/□□/□□

3）.诊断结果

1.AFP2.非AFP9.不详

T4A3□

4）.是否报告

1.是2.否

T4N4□

e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况

1）.就诊日期

年月日

T4N5□□/□□/□□

2）.诊断结果

1.AFP2.非AFP9.不详

T4N6□

3）.是否报告

1.是2.否

T4N7□

f.如住院治疗

1）.医院类别

2）.医院名称

1．村级卫生所2.乡级医院

3.县级医院4.地区级医院

5.省级医院

T4E1□

3）.病案编号

5.初步调查结果

a.是否是AFP病例

1.是2.否

T5A□

1）.如是:

1.脊髓灰质炎

2.格林巴利综合症

3.横贯性脊髓炎

4.创伤性神经炎

5.其他（请注明）

9.待查

T5B□

2）.如否:

1.外伤2.肌肉疼痛不能行走

3.痉挛性麻痹4.骨关节病

5.其他（请注明）

T5C□

6.免疫史

a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数

次（99.不详）详）

T7A□□

b.服苗依据

1.接种卡2.接种证3.询问

T7N1□

c.最近一次服苗

1）日期

2）服苗形式:

d.未全程免疫主要原因

年月日

1.常规免疫2.强化免疫

3.其他（请注明）9.不详

1.未接到通知2.生病不能接种3.3.无接种人员4.家长拒绝

5.其他（请注明）9.不详

T7N2□□/□□/□□

T7N3□

T7I□

7.实验室资料

a.第一份粪便标本:

1）.采集日期

2）.采集人姓名

3）.采集人单位

4）.省级实验室收到

粪便日期

5）.标本是否带冰运送

6）.标本状态

7）.标本量

8）.是否进行病毒分离9）.标本接种日期

10）.是否进行脊髓灰质炎病毒分型

11）.I型病毒

12）.II型病毒

年月日

1.是2.否

1.好2.差

约克，99.不详

1.是2.否

年月日

1.是2.否

T9A1□□/□□/□□

T9AN1□□/□□/□□

T9AN2□

T9AN3□

T9AN4□□

T9AN5□

T9AN6□□/□□/□□

T9AN7□

T9A4□

T9A5□

13）.III型病毒

14）.其它肠道病毒

15）.检验结果报告日期

16）.国家实验室收到分离物日期

17）.收到国家实验室

结果日期

b.第二份粪便标本:

1）.采集日期

2）.采集人姓名

3）.采集人单位

4）.省级实验室收到

粪便日期

5）.标本是否带冰运送

6）.标本状态

7）.标本量

8）.是否进行病毒分离

9）.标本接种日期

10）.是否进行脊髓灰质炎病毒分型

11）.I型病毒

12）.II型病毒

13）.III型病毒

14）.其它肠道病毒

15）.检验结果报告

日期

16）.国家实验室收

到分离物日期

17）.收到国家实验室结果日期

1.是2.否

年月日

1.是2.否

1.好2.差

约克，99.不详

1.是2.否

年月日

1.是2.否

年月日

T9A6□

T9A7□

T9AN8□□/□□/□□

T9AN9□□/□□/□□

T9AN10□□/□□/□□

T9B1□□/□□/□□

T9BN1□□/□□/□□

T9BN2□

T9BN3□

T9BN4□

T9BN5□

T9BN6□□/□□/□□

T9BN7□

T9B4□

T9B5□

T9B6□

T9B7□

T9BN8□□/□□/□□

T9BN9□□/□□/□□

T9BN10□□/□□/□□

c.国家实验室鉴定结果

1）.毒株性质

I型脊髓灰质炎野病毒

Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒

Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒

Ⅰ型脊髓灰质炎疫苗病毒

Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒

Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒

其它肠道病毒

待定

2）.国家级实验室

鉴定报告日期

１.是2.否

年月日

T9CN1□

T9CN2□

T9CN3□

T9CN4□

T9CN5□

T9CN6□

T9CN7□

T9CN8□

T9CN9□□/□□/□□

8.最后诊断及分类

（省疾病控制中心填写）

1.脊髓灰质炎确诊病例

2.脊髓灰质炎排除病例

3.脊髓灰质炎临床符合病例

4.待定

T11A□

a.如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据:

1）.无合格粪便标本或无标本

1.是2.否

T11N1□

2）.发病60天后无其他病因仍残留麻痹

T11B5□

1.是2.否

3）.病例失访

1.是2.否

T11B6□

4）.病例死亡

1.是2.否

T11B7□

5）.省级专家诊断小组认定

1.是2.否

T11N2□

b.如为排除病例，

1）病毒学分类依据

1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性

2.临床不怀疑为脊髓灰质炎（省级专家小组认定）

T11D□

2）临床分类

1.格林-巴利综合症

2.横贯性脊髓炎

3.创伤性神经炎

4．其他（请注明）

T11N4□

c.如为脊髓灰质炎确诊病例，依据:

本土脊灰野病毒病例

输入脊灰野病毒病例

输入脊灰野病毒再传病例

待定

T11N3□

省级疾病预防控制中心

收到本表的时间

年月日

T0□□/□□/□□

单位负责人（签字）：

，填表人，报告日期年月日

急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表

表号：

卫40表-1

制表机关：

卫生部

批准机关：

国家统计局

批准文号：

国统函[2002]72号

有效期至：

2004年

填报单位：

1.编号

a.病例编号

T1A□□□□□□□□□□□

2.基本情况

a.病人姓名

b.性别

1.男2.女

T2B□

c.出生日期

年月日

T2D□□/□□/□□

d.病人详细住址

9.麻痹60天后随访

a.是否进行病例随访

1.是2.否

T10A□

b.随访单位

1.县级2.地区级3.省级

T10B□

c.随访日期

年月日

T10C□□/□□/□□

d.随访人姓名

e.病例死亡

1.是2.否

T10E□

f.病例失访

1.是2.否

T10N1□

g.是否残留麻痹，

1.是2.否

T10G□

麻痹部位:

h.左上肢:

1.不能运动2.轻微运动

3.能水平运动4.能垂直运动5.能抵抗外力运动6.正常运动

T10G1□

i.右上肢

1.2.3.4.5.6

（与9h左上肢编码相同）

T10G2□

j.左下肢

1.2.3.4.5.6

（与9h左上肢编码相同）

T10G3□

k.右下肢

1.2.3.4.5.6

（与9h左上肢编码相同）

T10G4□

l.肢体感觉障碍

1.有2.无3.不知道

T10N2□

部位（请注明）：

m.如有大小便失禁，持

续时间

天

T10N3□

n.巴彬斯基氏反射

1.有2.无9.不能判断

T10小时□

o.踝阵挛

1.有2.无9.不能判断

T10N4□

P.肌肉萎缩

部位（请注明）

1.有2.无9.不能判断

T10N5□

q.深部腱反射异常

如果异常

跟腱

膝

肱二头肌

1.是2.否9.不能判断

1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详

T10N6□

T10N7□

T10N8□

T10N9□

r.行走能力

1.不能行走2.协助下行走

3.不需协助但跛行

4.未到行走年龄，不能判断

5.正常行走9.不详

T10K□

s.检查医师

防疫站医师2.儿科医师

3.神经科医师4.其他（请注明）

T10L□

T．随访表送达省疾病预防控制中心日期

年月日

T10M□

单位负责人（签字）：

，填表人，报告日期年月日

《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明

调查目的：

收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。

填报单位：

省级疾病预防控制机构。

报告日期：

省级免疫规划监测机构将本调查表及其麻痹60天后随访调查表录入计算机，每月12-14日报中国疾病控制中心。

填表说明：

（一）《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》

1．急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机编码部分（右栏）组成。

调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填写。

编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录资料完成。

2．个案表部分项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表”（简称随访表）中的内容相同，如“1.编号”、“

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