深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书.docx

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深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书

深圳市社会医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位

申请时间

填表说明

一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。

各页表格不够填写可以复印使用。

二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。

三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。

床位数及床位收费价格的填写同上。

四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。

五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。

六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法》（深社保发[2003]83号）中的要求。

八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

医疗机构名称

医疗机构地址

邮政编码

所有制形式

是否为营利性医院

是否

执业许可证号

医院等级

开户银行帐号

主管部门

法人代表

联系电话

医保分管领导

联系电话

医保管理部门

负责人

联系电话

工作人员

联系电话

机构代码

医疗保险代码

医院在职职工人数（编内）医院在职职工人数（含聘用）

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

卫生

技术

人员

构成

医生

护士

医技人员

其他

合计

床位情况

核定床位数

实际开放床位数

住院科室数

重点科室数

设备情况

100万元以上设备共计台元

50-100万元设备共计台元

10-50万元设备共计台元

10万元以下设备共计台元

科室设置及病床数

科室

负责人

联系电话

科室人员

床位数

床位收费标准

是否是重点科室及重点级别

大型医疗设备清单

设备名称

进货价格（万元）

进口

国产

收费价格（元）

备注

科室负责人及正副主任医师名单

科室

职务

职称

联系电话

签名字样

科室医师编号及签名名单

科室

编号

职称

联系电话

签名字样

附表一：

分支机构情况

名称

地址

执业许

可证号

是否

已定点

医保

代码

负责人

联系电话

附表二：

社康服务中心情况

名称

地址

执业许

可证号

是否

已定点

医保

代码

负责人

联系电话

附表三：

医院、分支机构、社康服务中心上两年度医疗业务收支情况和服务量情况

____________医院（门诊部、社康服务中心）

年

年

总

体

情

况

业务总收入

门诊收入（万元）

住院收入（万元）

住院次均药费（元）

住院药费比例%

门诊次均药费（元）

门诊药费比例%

门急诊人次

门诊次均费用（元）

出院人次

住院次均费用（元）

平均住院天数

每仟门急诊住院人次

医

疗

保

险

情

况

业务收入（万元）

门诊收入（万元）

住院收入（万元）

住院次均药费（元）

住院药费比例%

门诊次均药费（元）

门诊药费比例%

门急诊人次

门诊次均费用（元）

出院人次

住院次均费用（元）

平均住院天数

每仟门急诊住院人次

目录外自费率%

目录内自费率%

非

医

疗

保

险

情

况

业务收入（万元）

门诊收入（万元）

住院收入（万元）

住院次均药费（元）

住院药费比例%

门诊次均药费（元）

门诊药费比例%

门急诊人次

门诊次均费用（元）

出院人次

住院次均费用（元）

平均住院天数

每仟门急诊住院人次

申

请

内

容

（单位印章）

法人代表签字年月日

医

疗

保

险

处

意

见

医保处长签字年月日

社

保

中

心

意

见

中心负责人签字年月日