仙居县新型农村合作医疗保障管理试行办法.docx

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仙居县新型农村合作医疗保障管理试行办法

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仙居县新型农村合作医疗保障管理试行办法

第一章总则

第一条为了深入贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和“三个代表”重要思想，建立并完善农村医疗保障体系，减轻农民医疗负担，解决农村中存在的“因病致贫、因病返贫”的问题，促进经济发展和社会稳定，根据县政府《关于建立新型农村合作医疗保障制度的试行意见》，特制订本管理办法。

第二条合作医疗保障工作遵循低水平、广覆盖的原则，按政府补贴、社会筹集、个人交纳的办法，实行政府领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡。

第二章组织管理

第三条本保障属社会医疗保障，由县政府统一组织领导，各有关部门共同组成仙居县新型农村合作医疗保障工作领导小组（简称县农村医保领导小组）。

主要职责是：

一、制定新型农村合作医疗保障管理办法；

二、负责全县新型农村合作医疗保障工作的组织实施和监督检查；

三、确定年度收费标准、补偿标准及征缴办法；

四、讨论决定有关重大事项。

第四条县农村医保领导小组下设办公室（即仙居县新型农村合作医疗保障办公室，简称县农村医保办），办公室设在县卫生局。

主要职责是：

一、贯彻执行县医保领导小组决定；

二、行使农村医疗保障的监督管理职责，对业务管理工作及定点医疗机构进行监督管理；

三、协助各乡镇、街道做好征缴管理工作；

四、进行调查研究，定期向县农村医保领导小组报告工作。

第五条各乡镇、街道成立相应的新型农村合作医疗保障工作领导小组，由乡镇、卫生、财政、地税、工商、教育、劳动、社保等部门组成。

主要职责是：

一、做好医疗保障制度规定的宣传、落实、监督工作；

二、做好本乡镇基金的征缴和管理相关工作。

第六条县医保领导小组委托县人寿保险公司行使业务管理职责，按专业化管理原则，对全县农村医保基金统一管理，保险公司设立农村医疗保障业务管理中心（下称医保管理中心）。

主要职责是：

一、负责医保专管员的日常管理及培训工作；

二、做好农村合作医疗保障的承保．补偿等具体业务工作；

三、负责基金的日常管理工作；

四、做好统计、财务报表等工作。

第七条实施定点医疗和医保专管员制度。

本县定点医疗机构由县农村医保办审核确定，在每个定点医疗机构设立医保专管员，专管员由当地乡镇政府推荐，县医保办确定，报酬在业务管理费中列支。

聘用人员基本条件：

政治思想好、业务素质强、高中以上文化、懂电脑操作及财务统计知识，具有较强的业务工作能力，年龄一般应在40周岁以下。

医保专管员职责是：

一、报表管理；

二、参保人资料管理；

三、资格核准管理；

四、参保人如实告知管理；

五、转院管理；

六、输单初审管理；

七、结报支付管理；

八、档案管理。

第三章参保对象

第八条一、本县辖区范围内的本县籍农村居民；

二、非城镇职工基本医疗保障范围的本县籍城镇居民。

第四章征收及管理

第九条本保障制度实行整户参保制度，即参保人必须以户籍人口数为准整户参加本保障。

保障费按年计征，并按整户参保的原则一次缴清。

逐步实行一人一卡（农村医保卡）的办法。

第十条基金筹集标准及办法：

新型农村合作医疗筹资标准：

每人每年50元，其中住院医疗、特困大病救助40元，门诊医疗10元，由个人缴费、各级财政、村集体经济补助，乡镇企业、个体工商户用工补贴，共同构成新型农村医保资金。

门诊医疗保障今年暂在下各镇、福应街道和有条件的乡镇试点村推行，可由村集体统一交纳或集体、个人共同交纳。

一、参保人员个人缴费每人每年30元（其中学生试行一年，每人每年40元），由各乡镇（街道）负责征收。

农民参加农村合作医疗保障所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。

二、乡镇（街道）、村集体根据当地经济实际，对本辖区参保对象予以每人每年5元的标准补助。

三、省、县财政将按每年每人15元的标准对实际自愿参加新型农村合作医疗保障制度的参侏对象实施补助，采取以奖代补的方式，兑现补助。

四、农村各类企业由企业主按每人每年不低于10元的标准缴纳新型农村合作医疗保障基金，由地税部门负责征收。

各类工商户（业主）按每人每年不低于10元的标准缴纳新型农村合作医疗保障基金，由乡镇（街道）负责、工商部门配合征收。

五、对经民政部门确定的最低生活保障对象、农村五保户和城镇“三无”对象，其个人缴费部分由县政府负责解决。

第十一条医保基金的征收工作坚持一级对一级负责的原则，由乡镇（街道）负总责，县政府与各乡镇（街道）签订任务书，各乡镇与各村签订任务书，并纳入年度工作考核内容。

在统一的征收入库日前，由乡镇（街道）一次性向县农村医保基金专户解缴应征收的医保基金。

第十二条全县各乡镇（街道）征收比例不得低于应参保总人数的80%。

第十三条确定纯农业人口及没有固定收入的城镇居民与其它人口的比例，并报县医保领导小组审定。

审核办法为按上年度年底统计局及有关部门年度统计报表中的有关人数比例予以确定，并按审定的比例测定各乡镇应缴基金的总额。

第十四条在基金征缴管理中，实行基金征缴入库日制度，即限定每年的12月25日为征缴入库日，补偿期限即为12月25日至下一年度的12月24日。

参保对象的保费必须在12月25日前入库。

凡不在规定的征缴入库日前缴纳的保障费，不得在该年度参保。

第十五条未连续整户参保的参保人员，在医院结报补偿时，必须以户为单位，将其家庭所有成员历年的保障费补全后才能进行结报补偿，补缴标准按每年每人50元计算。

第十六条基金收缴时，以村为单位，详细真实填写参保人员登记表，由各代收费单位出具代收据，并将参保人员名单公布。

基金收缴后，对缴款的个人和单位由业务管理中心出具正式收据。

第十七条农村医保业务管理中心须在县医保领导小组认定的国有商业银行设立农村医保基金专用账户。

所有的基金集中至县农村医保业务管理中心后，再划入财政专户，实行收支两条线管理，县财政根据承办的保险公司提供的凭据，将资金拔付至农村医保业务管理中心，在全县范围内统筹补偿使用，委托保险公司进行结报补偿（凭实际参保人员清单和赔案清单结算）等业务管理，门诊医疗暂由中心乡镇卫生院自行管理、自负风险，特困大病医疗救助由县、乡镇（街道）农村医保领导小组共同审定，全县统一管理。

如基金出现赤字，由保险公司暂时垫付，从下一年度基金中填补；如基金节余，则全部纳入下一年度基金。

第十八条全县农村医保基金接受县财政局、审计局和县新型农村合作医疗保障工作领导小组的监督、审计，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿。

第五章基金补偿范围及标准

第十九条基金补偿只限于参保人员因疾病住院的医疗费用，个人全年多次住院的医疗费用分次结付，全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。

第二十条补偿范围：

住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等（标准参照本县职工医疗保障制度改革的有关规定执行）。

第二十一条不予补偿范围：

一、自购药品、门诊医药费和本县职工医疗保障制度改革的有关规定不予报销的药品及有关费用（包括输血费）；

二、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、器官、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；

三、怀孕、流产、堕胎、正常分娩及其他计划生育所需的一切费用；

四、因第三者造成参保人的伤害所支付的住院医疗费用，依法由第三者承担的部分；

五、工伤意外造成的伤害所支付的住院医疗费用；

六、康复性医疗费用；

七、有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的；

八、参保人因自杀、斗殴、服毒、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费；

九、农村医保领导小组确定的其他不予补偿的费用。

第二十二条补偿标准

一、参保人在保障期间结报其住院治疗费用时，每次住院治疗费用减500元（绝对免赔），按累进比例赔偿方式结报，全年累计补偿全额最高为20000元。

具体标准为：

门诊医疗及5000元以下的住院医疗报销20%，住院医疗5001—10000元报销30%，10001—20000元报销40%，20001元以上报销50%。

农民因特困大病医疗费用在5万元以上，一次性救助2000—20000元。

二、参保人在定点医疗机构门诊医疗报销20%。

第二十三条在本县定点医疗机构诊治的，执行上述标准，在本县以外医疗机构诊治的按标准60%补偿。

全年累计最高补偿额仍为20000元。

第六章资格核准及如实告知管理

第二十四条参保人员住院时凭身份证及缴费收据至医保专管员处确认其资格。

资格核准结束后，医保专管员应对保户或保户家属如实告知有关医保政策，并发放相应宣传资料。

第二十五条保户或保户家属在接受医保专管员如实告知后，在如实告知登记表上签字确认，登记表作为原始凭证之一归档。

第七章首诊及转院管理

第二十六条实行首诊制度。

原则上本镇保户应首先至本乡镇卫生院诊治。

第二十七条参保者要求至本县其他同级卫生院或转外地医院诊治，需在本镇医保专管员处登记，接受资格核准和如实告知，并要求告知就诊医院名称，由医保专管员上报业务管理中心统一处理。

第二十八条凡因急诊、抢救而不能在本县有关医疗机构诊治时，可在就近公立医疗就诊住院，在住院的五天内，由病员家属凭急诊住院证明到病员所在乡镇医保专管员处办理相关手续后方可补偿。

第八章输单初审及结报管理

第二十九条凡保户出院时（在外地医院诊治者在出院后三天内），由保户家属出具病历、处方、医嘱单、出院记录、收费内容清单（发票）至医保专管员处按规定补偿。

第三十条医保专管员必须将病员的病历、处方、医嘱单、出院记录、收费内容清单（发票）统一格式录入电脑，及时传送至业务管理中心。

第三十一条医保专管员需按规定认真核对相应原始凭证的真实性。

医保专管员须通过有效渠道（药房、收费等环节）认真核对每一套原始凭证的真实性。

原始凭证须由医院负责人或业务分管院长审核签字加以确认。

业务管理中心采取审核与抽查相结合的办法，以确保原始凭证的真实性。

第三十二条对弄虚作假者的处理规定：

一、经查实在提供凭证时有弄虚作假现象的，由县医保办通过卫生行政部门责成所在医院视其情节轻重扣除奖金，并处以罚款，情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理，医院领导承担相应责任。

二、经查实弄虚作假的保户一律不予补偿，对已补偿者通过劝说、司法途径追回补偿款。

第三十三条医保专管员按业务管理中心相应指令进行结报。

第三十四条结报时实行现场结报和送款上门等形式。

原则上实行现场结报，对于不在本镇卫生院诊治者，由驻诊治医院的医保专管员进行相应业务管理，但结报补偿费用时，只出具补偿领款单，由保户家属凭补偿领款单至本镇医保专管员处领取补偿金。

医保专管员和业务管理中心审核有疑问的，在十天内核定后实行送款上门（遇星期日与固定节假日顺延）。

第三十五条业务管理中心按医保专管员录入的原始凭证进行审核分析，从是否坚持合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用的原则出发，发现问题，配合县医保办及时研究处理。

第九章档案及报表管理

第三十六条档案主要分成四大块，即参保资料、补偿资料、财务档案和有关文件通知。

一、参保资料全部由电脑数据库管理。

包括参保学生数据库、参保纯农业人口数据库、参保乡镇村职工数据库。

要素包括：

姓名、性别、出生日期、身份证、所在行政村或居委等；

二、补偿资料一进入业务管理中心数据库，原始凭证由医保专管员负责整理归档，每月上交业务管理中心审核后入库保管；

三、财务档案，指有关财务台帐、报表、凭证等，输入电脑保存，手工资料每月全部归档入库；

四、文件、通知，指县政府、县医保办等下发的有关医保政策、制度的文件、通知等，由业务管理中心和各医侏专管员整理归档。

第三十七条报表管理分业务报表管理和财务报表管理两块。

一、业务报表管理主要由电脑完成，在有关要素进入数据库的前提下，各种业务报表均可在业务管理中心电脑中直接调阅、打印；

二、财务报表管理，指各医保专管员每月将财务台帐整理后以报表的形式上报业务管理中心，由业务管理中心有关人员负责分类、统计、制表。

第十章监督管理

第三十八条县医保领导小组通过卫生行政部门，督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。

对草率对待参保病人，违反各项管理制度的要追究其责任；对不执行有关制度和规定的，要进行必要的处罚，情节严重的取消其定点医疗机构资格。

第十一章附则

第三十九条对在全县新型农村合作医疗保障工作中做出显著成绩的，给予表彰和奖励。

第四十条本管理办法解释权属县农村医保办。

第四十一条本管理办法从颁布之日起开始实施。

2003年12月24日