PIVAS工作流程纲要内容.docx

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PIVAS工作流程纲要内容

编号

审方操作规程

PIVAS-SOP-01文件性质

第1页共2页

质量管理-操作规程

拟定人及拟定日期

颁发部门

院药事管理委员会

审查人及审查日期

赞成人及赞成日期

发散部门

修改日期

静脉药物配置中心

2021年06月20日

审方操作规程

一、目的

拟定审查用药医嘱操作规程，保证静脉用药安全、合理、有效。

二、适用范围

参加审查工作的全部人员。

三、责任

1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；

2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；

3、审方人员严格依照该操作规程进行审查工作。

四、程序

〔一〕配置药品的退药

开启电脑后，第一复核科室医嘱查察可否有配置药退药标签，核实后执行退药并打印退药标签，依照退药标签与对应的输液标签用扫描枪扫描核对并减帐，将已调剂好的药品放回药架上的药盒内，尔后把退药标签保存备查；

〔二〕审查

负责处方或用药医嘱审查的药师逐一审查患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完满性。

主要包括以下内容。

1、形式审查：

处方或用药医嘱内容应当吻合?

处方管理方法?

、?

病例书写根本标准?

的

相关规定，书写正确、完满、清楚，无遗漏信息。

2、解析鉴别临床诊断与所采用药品的吻合性。

3、确认遴选药品品种、规格、给药路子、用法、用量的正确性与合适性，防范重复给药。

4、确认静脉药物配伍的合适性，解析药物的相容性与牢固性。

5、确认采用溶媒的合适性。

6、确认静脉用药与包装资料的合适性。

7、确认药物皮试结果和药物严重也许特别不良反响等重要信息。

8、需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。

〔三〕对不合理用药医嘱或不吻合?

处方管理方法?

规定的用药医嘱应当及时与处方医师沟通，请临床医生做相应的更正，审查药师能够向临床医师提出合理用药建议，但不得擅自更正用药医嘱；因病情确需超剂量等特别用药时，在获得临床医生确认并将集体情况记录在超说明书里，请临床医生在确认签字，并以“领配〞形式下送至科室自配。

对错误用药医嘱又不同样意更正的可拒绝分派，并报医务部和药学部门办理。

标题

审方操作规程

第2页共

2页

编号

PIVAS—SOP—01

文件性质

质量管理—操作规程

〔四〕将经过审查的用药医嘱进行记帐并打印输液标签，按科室、批次、药品的种类、性质分类，放置相对应的批次筐，以便分派操作。

假设打印时发生错误可进行重打。

〔五〕输液标签内容除应当吻合相关的规定外，还应当注明需要特别提示的以下事项：

1、按规定应当做过敏性试验也许某些特别性质药品的输液标签，应当有明显表记；

2、药师在摆药准备也许分派时需特别注意的事项及提示性解说，如用药浓度换算、非整瓶〔支〕使用药品的实质用量等；

3、临床用药过程中需特别注意的事项，如特别滴速、避光滴注、特别用药监护等。

〔六〕对不合理用药医嘱应进行专册登记，内容包括日期、开嘱医生、不合理现象、原因和建议，如期进行分类汇总、统计解析，将结果反响给组长以便与病区协调办理。

标题

调剂操作规程

第1页共

2页

编号

PIVAS-SOP-02

文件性质

质量管理

-操作规程

拟定人及拟定日期

颁发部门

院药事管理委员会

审查人及审查日期

发散部门

静脉药物配置中心

赞成人及赞成日期

修改日期

2021

年

06月

20日

调剂操作规程

一、目的

拟定调剂操作规程，保证调剂的正确性。

二、适用范围

参加调剂的全部工作人员。

三、责任

1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；

2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；

3、调剂人员须严格依照该操作规程进行调剂。

四、程序

〔一〕汇总调剂

依照汇总发药清单以批次为单位进行调剂，调剂时核对药品名称、规格、数量，并整齐

有序地排放在调剂车上，再次核对汇总清单无误签章〔字〕，将已调剂好的小推车挂上

科室牌送到单标签调剂区，等候调剂。

〔二〕单筐调剂

1、从审方区接收已按科室、批次分篮的输液标签，调剂前应核查输液标签可否正确，完满

并签章。

如有错误或不全，应见告审方药师校订纠正，必要时重新打印；

2、调剂时依照“调剂大输液→贴签→调剂药品→成品核对〞的流程，进行层层把关，每一

道流程需认真核对批次、液体、药品与标签相一致。

3、调剂核对后，按科室、品种有序放置于五层车。

〔三〕药品报损工作：

调剂人员将破坏药品进行专册登记如期汇总给药品管理人员，及时进

行报损。

五、本卷须知

1、贴签时，应将输液标签平展地贴在输液袋有字的一面，以保证经过另一面检查澄明度，

同时尽可能不要将药品名称、规格、有效期遮住。

标题

调剂操作规程

第2页共

2页

编号

PIVAS—SOP—02

文件性质

质量管理—操作规程

2、假设所调剂的药品有灰尘，应进行干净后，方可传人净化室；

3、调剂时要认真检查药品有效期，应依照“近效期先用〞的原那么；

4、调剂需皮试药品，应核对药品的批号可否相一致；

5、调剂时应检查输液澄明度外，还需轻挤输液袋以检查可否有破袋、渗漏；

6、在调剂含胰岛素的用药医嘱时，胰岛素无需调剂；

7、每日应当对用过的容器按规定进行整理擦洗、消毒，以备下次使用。

标题

编号

调剂核对操作规程

PIVAS-SOP-03文件性质

第1页共2页

质量管理-操作规程

拟定人及拟定日期

颁发部门

院药事管理委员会

审查人及审查日期

赞成人及赞成日期

发散部门

修改日期

静脉药物配置中心

2021年06月20日

调剂核对操作规程

一、目的

拟定调剂核对操作规程，保证药品调剂质量，防范过失事故发生。

二、适用范围

参加调剂核对的全部工作人员。

三、责任

1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；

2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；

3、调剂核对人员须严格依照该操作规程进行调剂核对工作。

四、程序

1、复核篮与批次吻合

2、复核临床诊断与所采用药品的吻合性；

3、复核所调剂药品、规格、数量可否正确，特别注意一个药物多种厂家和一个药物多种规

格情况；

4、复核剂量的合理性与合适性即可否剂量缺乏或超剂量，检查非整瓶〔支〕药品剂量下是

否有下横线明显标志；

5、复核给药路子、用药频次的合理性与合适性；

6、复核药物相互作用、配伍禁忌；

7、复核药物之间、药物与所采用溶媒、药物与包装资料的相容性；

8、复核溶媒量的合适性；

9、复核需皮试的药物时应注意药品的批号可否相一致；

10、检查大输液澄明度，即可否有污浊、积淀、变色、异物等，轻挤输液袋，观察有无破袋及渗漏现象；

标题调剂核对操作规程第2页共2页

编号PIVAS—SOP—03文件性质质量管理—操作规程

11、检查输液标签可否平展地贴在输液袋有字的一面，以保证经过另一面检查澄明度，

可否将药品名称、规格、有效期遮住；

12、检查摆药、核对人员签字可否齐全〔如有避光药品需装备避光袋〕；

标题

编号

换衣操作规程

PIVAS-SOP-04文件性质

第1页共2页

质量管理-操作规程

拟定人及拟定日期

颁发部门

院药事管理委员会

审查人及审查日期

赞成人及赞成日期

发散部门

修改日期

静脉药物配置中心

2021年06月20日

换衣操作规程

一、目的

拟定换衣操作规程，标准换衣操作。

二、适用范围

进入静脉药物配置中心的全部人员。

三、责任

1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；

2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；

3、进入静脉药物配置中心的人员须严格依照该操作规程进行换衣。

四、程序

〔一〕进出静脉药物配置中心

1、进出静脉药物配置中心需更换工作服和工作鞋；

2、非本中心工作人员未经组长赞成，不得擅自进入。

〔二〕进入一更室〔十万级干净区〕

1、换下一般工作服和工作鞋，用六步洗手法洗手消毒并烘干；

2、戴好帽子和口罩。

〔三〕进入二更室〔万级干净区〕

1、更换干净区专用鞋，穿防静电干净隔断服；

2、手消毒，先戴一次性薄膜手套，再戴一次性灭菌橡胶手套。

〔四〕走开干净区

1、临时出门：

进入二更室依次脱下手套、隔断衣、帽子和口罩放入，一次性用物丢入污物

桶内，进入一更室，更换一般工作服和工作鞋，走开干净区。

2、重新进入干净区时，必定按以换衣规定程序进入干净区；

3、配置结束时，脱下的干净区专用鞋和防静电干净隔断服应重新冲洗，如期消毒；一次性帽子、口罩和手套应扔进污物桶。

标题

配置操作规程

第1页共3页

编号

PIVAS-SOP-05文件性质

质量管理-操作规程

拟定人及拟定日期

颁发部门

院药事管理委员会

审查人及审查日期

发散部门

静脉药物配置中心

赞成人及赞成日期

修改日期

2021年06月20日

配置操作规程

一、目的

拟定配置操作规程，标准配置操作，保证成质量量。

二、适用范围

参加配置的全部人员。

三、责任

1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；

2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；

3、配置人员须严格依照该操作规程进行配置。

四、程序

〔一〕配置前准备

1、检查值班人员可否在配置操作前30分钟，按操作规程启动干净地域、层流干净工作台空

气净化系统以及层流干净工作台的紫外线灯，确认其处于正常工作状态。

检查开机记录并签字，干净地域温度应控制在180C-260C，相对湿度在40%-65%，细胞毒药物配置间的压力应小

于二次换衣室，呈5—10帕相对负压差，一般药物、营养药物配置间的压力应大于二次换衣

室，呈5—10帕相对正压差；

2、换鞋、洗手，按换衣操作规程进入干净区配置间，75%乙醇无纺布从上到下、从内到外

擦拭层流干净工作台内部的各个部位〔除具高效过滤器的一侧外，其他各部位可使用75%乙

醇喷拭〕。

〔二〕将载有调剂好药品的小推车推至层流干净工作台周边相应的地址；依照病区及药物的性质选择对应的层流干净工作台

〔三〕配置前的校订：

1、成核人员核对批次、药品、规格、数量、剂量等正确性、药品圆满性，检查大输液的澄

明度，检查前三道流程签章可否齐全，确认无误后签章〔如非整支/瓶用量，需在下药品下划线打勾签章，并见告配置人员。

2、严格依照“4，6，8〞原那么〔即操作台以100ml8袋、250ml6袋、500ml4袋〕放置，将核对好的药品一对一的摆放于操作台面，以便于配置人员操作、核对。

标题

配置操作规程

第2页共

3页

编号

PIVAS—SOP—05

文件性质

质量管理—操作规程

3、协助配置人员消毒输液袋加药处、安瓿颈或西林瓶塞，并在层流干净工作台侧壁翻开

安瓿，应防范对着高效过滤器翻开，以防药液喷溅到高效过滤器上；

〔四〕配置操作程序

1、依照所抽取的药液量采用合适的一次性注射器，检查外包装并将其撤掉，将针栓与乳

头套顺时针旋转，斜面对刻度与注射器刻度处于同方向，拉动活塞检查其可否有破坏，将注射器垂直放置在层流干净工作台内侧，用于抽取西林瓶内药液的注射器应依照胶塞质量可考虑采用一次性溶药针头；

2、安瓿内抽取药液时，注射器针尖斜面应朝下，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，注入输液袋

〔瓶〕中，应轻轻摇匀；假设向西林瓶内抽取药液时应使针尖斜面或针头侧孔应退至凑近

胶塞处，保证药液抽取干净；

3、溶解西林瓶粉针剂时，用注射器抽取合适溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可

轻轻摇动〔或置振荡器上〕助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器注入合适空气，利于

药液抽出。

注入输液袋〔瓶〕内，轻轻摇匀；溶解安瓿粉针剂时，在往安瓿内加溶媒时

应将针尖靠壁并慢慢参加，以防因快速冲入溶媒造成药粉飞扬；

4、配置结束后，再次核对输液标签与所配置药品名称、规格、用量相一致，并检查成品

澄明度，正确无误后将成品放入成品篮及时外传防范积压，空西林瓶、空安瓿、注射器

放入指定的回收桶内。

5、每批配置达成后，应马上清场。

不留与下批输液配置没关的药物、余液、注射器和其

它物件。

〔五〕每日配置达成后，进行完整清场消毒办理。

〔六〕配置本卷须知

1、不得采用交织配置流程；

2、注射器每配8袋液体及时更换，准时用酒精消毒手套。

每60分钟更换手套〔细胞毒性药物每30分钟更换〕操作中如有手套破坏或玷污需及时更换；3、翻开安瓿前先轻弹瓶颈使沾在瓶颈上的药粉或药液落入瓶底

4、不能够朝人方向翻开安瓿，省得伤到人；

5、每次抽取药液量不宜高出注射器容积的3/4，以防活塞拔出造成药液泄漏；

6、抽取药液后应马上将针头直立起来省得药液流出；

7、在调整药量或排气时应回抽后再排以减少残留在针梗内的药液量，且应在空安瓿

内或套上；针帽后操作防范药液排入空气中；

8、抽取多瓶西林瓶药粉时，可将所需溶媒平均分别注入各瓶内，待药粉溶解后，再抽取，也可将所需溶媒先注入其中一瓶内，待药粉溶解后，马上抽取，尔后再一一办理其他瓶

标题

配置操作规程

第3页共

3页

编号

PIVAS—SOP—05

文件性质

质量管理—操作规程

药粉；后者方法能减少穿刺次数，特别适用于易溶药；

9、配置过程中，假设针尖或针梗碰到手套等地方时，更换针头；

10、抽取公用溶媒时，务必使用未使用过的注射器；

11、配置药物，如非整支〔瓶〕用量，操作人员在数量后打“√〞、盖章；

12、假设有两种以上粉针剂或注射液需参加同一输液，必定严格依照药品说明书要求和药

品性质按必然序次参加；对全静脉营养液和某些特别药物的配置，应拟定相关的配置操

作规程；

13、配置过程中，假设输液出现异常或对药品配伍、操作程序等有疑点时应停止配置，报

告审查人员查明原因，必要时与临床医师协商调整用药医嘱；发生配置错误应及时纠正，

重新配置并向组长报告；

14、不影响质量情况下，节余药品需标志“抽取毫升数

/注入毫升数〞、时间、溶媒，按

药品说明书的要求标准存放，需冷藏的药品及时置于冷藏柜内，缩短该药在室温下存放时间；

15、分派操作细胞毒性药品本卷须知：

〔1〕细胞毒性药品分派应当重视操作者的职业防范，分派时应当拉下生物安全柜防范玻璃，前窗玻璃不能高于安全警戒线，以保证负压

〔2〕细胞毒性药品分派达成后，必定将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于合适的包装中，与成品输液及备份输液标签一并送出，以供核查；

〔3〕分派细胞毒性药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等荒弃物，按规定由本医疗机构一致办理；

〔4〕细胞毒性药品溢出办理依照相关规定执行。

标题

成品核对操作规程

第1页共2页

编号

PIVAS-SOP-06文件性质

质量管理-操作规程

拟定人及拟定日期

颁发部门

院药事管理委员会

审查人及审查日期

发散部门

静脉药物配置中心

赞成人及赞成日期

修改日期

2021年06月20日

成品核对操作规程

一、目的

拟定成品核对操作规程，防范过失事故发生，保证成质量量，保证静脉用药安全、合理、有

效。

二、适用范围

参加成品核对的全部工作人员

三、责任

1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；

2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；

3、成品核对人员须严格依照该操作规程进行成品核对。

四、程序

1、检查输液袋〔瓶〕有无裂纹，输液应无积淀、变色、异物等；

2、进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，特别是加药处；

3、核对液体与标签相一致，非整支〔瓶〕药品〔液体〕可否打勾双签章；

4、各岗位操作人员签字齐全，确认无误后核对者签章；

5、核查达成后，按科室分篮、扫描、装箱，并打印输液配置汇总单。

标题

运送与交接操作规程

第1页共2页

编号

PIVAS-SOP-07文件性质

质量管理-操作规程

拟定人及拟定日期

颁发部门

院药事管理委员会

审查人及审查日期

发散部门

静脉药物配置中心

赞成人及赞成日期

修改日期

2021年06月20日

运送与交接操作规程

一、目的

拟定运送与交接操作规程，保证成品及时、正确送到病区。

二、适用范围

运送人员与病区接收护士。

三、责任

1、组长总责制、操作者对该操作规程负责；

2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；

3、运送人员严格依照该操作规程运送和交接。

四、程序

1、运送工人将运送车送到病区护理站，由病区接收护士翻开箱子，逐袋进行扫描，检查

有无漏液，确认与输液配置汇总单上数量相一致，签字。

2、看作品数量和输液配置汇总单的数据不一致，运送人员须及时联系成核人员，依照成

核人员反响的建议进行接收。

3、接收护士在接收后半小时内，对付成品进一步核对检查，核对病区、床号等患者信息

可否正确，检查成品澄明度，可否有积淀、变色、玻璃屑等，假设有问题应及时与静配中心

联系，高出半小时，那么由病区担当责任；

4、运送人员应检查接收护士在输液配置汇总单上所签收的内容可否填写完满无误，将输

液配置汇总单回收，运送达成后交至审查人员。

标题

水平层流台操作规程

第1页共2页

编号

PIVAS-SOP-07文件性质

质量管理-操作规程

拟定人及拟定日期

颁发部门

院药事管理委员会

审查人及审查日期

发散部门

静脉药物配置中心

赞成人及赞成日期

修改日期

2021年06月20日

水平层流台操作规程

一、目的

规定物件在水平层流台的正确放置与操作，保证水平层流台正常工作，成品不被微粒或其他

微生物污染，保证成品输液质量。

二、适用范围

参加配置一般药物和全静脉营养液的工作人员。

三、责任

1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；

2、质量管理小组落实该操作规程的执行，

3、配置人员须严格依照该操作规程进行配置一般药物和全静脉营养液。

四、程序

〔一〕工作原理

从水平层流台吹出来的空气是经过高效过滤器过滤，可过滤%的以上微粒，并保证空气的流

向及流速。

用于静脉用药配置操作的水平层流台的进风口应处于工作台的顶部，可保证最高

干净的空气先进入工作台，工作台下部的支撑局部可保证空气流通。

此类水平层流台只能用

于配置对工作人员无伤害的药物，如：

电解质类药物、全静脉营养液等。

〔二〕干净与消毒

1、操作前开启紫外线灯消毒，30分钟关闭紫外线灯启动风机，75%乙醇擦拭水平层流台顶

部、两侧及台面，序次从上到下、从内到外进行清毒〔除具高效过滤器的一侧外，其他各部

位可使用75%乙醇喷拭〕，尔后翻开照明灯前面可配置；

2、在配置过程中，每达成一份成品输液配置后，应清理操作台上荒弃物，必要时用灭菌注

射用水擦拭，再用75%乙醇消毒台面；

3、每日操作结束后，应完整清场，先用灭菌注射用水干净，再用75%乙醇擦清毒。

标

题

水平层流台操作规程

第2页共2页

编

号

PIVAS—SOP—07文件性质

质量管理—操作规程

五、操作与本卷须知

1、水平层流台启动半小时前面可进行静脉用药配置；

2、应当尽量防范操作台上摆放过多物件，较大物件之间的摆放距离宜约为15厘米；小件物件之间的摆放距离约为5厘米，严格遵守“4，6，8〞原那么；

3、水平层流台上的无菌物件应保证第一时间干净的空气从其流过，即物件与高效过滤器

之间应无任何物阻截，也称“开放窗口〞；

4、防范把物体过于凑近高效过滤器，不能够在水平层流台前面回风槽进行操作，省得遮挡

出〔入〕风口，全部操作应在工作区内进行，随时保持“开放窗口〞；

5、防范任何液体物质溅入高效过滤器，高效过滤器一旦被弄湿，很简单产生破坏及滋生

霉菌；

6、防范在干净间内激烈的动作，防范大声喧华，应当严格遵守无菌操作规那么。

7、水平层流台可分为3个地域：

〔1〕内区，最凑近高效过滤器的地域，距离高效过滤器10-15厘米，合适放置已翻开的

安瓿和其他一些已开包的无菌物件；

〔2〕即工作台的中央部位，离水平层流台10-15厘米，全部的配置操作应在此地域达成；

〔3〕外区，从台边到15-20厘米距离的地域，可用来放置有外包装的注射器及其他带外

包装的物体〔应尽量不放或少放〕

8、安瓿用砂轮切割西林瓶的注射孔盖子翻开后，需75%乙醇喷拭消毒，去除微粒，翻开

安瓿的方向应远离高效过滤器；

9、水平层流台每个月应做一次动向浮游菌监测，方法：

将培养皿翻开，放置在操作台上半

小时，封盖后进行细菌培养，菌落计数；

六、每年对付水平层流台进行各项参数的检测，以保证水平层流台运行质量，并保存检测报告。

标题

生物安全柜操作规程

第1页共2页

编号

PIVAS-SOP-08文件性质

质量管理-操作规程

拟定人及拟定日期

颁发部门

院药事管理委员会

审查人及审查日期

发散部门

静脉药物配置中心

赞成人及赞成日期

修改日期

2021年06月20日

生物安全柜操作规程

一、目的

1、保证成品不被微粒或其他微生物污染，保证成品输液质量；

2、拟校订确的操作方法以保护操作人员和周围环境免受细胞毒药物的药液或蒸气的伤害。

二、适用范围

参加配置细胞毒药物的工作人员。

三、责任

1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；

2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；

3、工作人员须严格依照该操作规程进行配置细胞毒药物。

四、程序

〔一〕工作原理

生物安全柜属于垂直层流台，经过层流台顶部的高效过滤器，能够过滤%的μm以上的微粒，

使操作空间形成局部100级的干净环境，而且经过工作台面周围的散流孔回风形成相对负

压。

因此，不应有任何物体阻截散流孔，包括手臂等，用于配置细胞毒药物的生物安全柜，

应加装活性炭过滤器用于过滤排出的有害气体。

〔二〕干净