康复科评定记录表样本.docx

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康复科评定记录表样本

运动疗法（PT）初期评定记录表

姓名：

XXX住院号：

XXXX

性别：

男年龄：

68职业：

XXXX文化程度：

XXX

利手：

右手申请医师：

XXXX申请时间：

2008-10-20

病情摘要：

缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。

后有家人送至医院就诊。

查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。

临床诊断：

1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症

主要问题：

（1）肢体功能障碍Brunnstrom分期：

右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。

（2）改良Ashworth痉挛评定:

右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。

（3）Fugl-Meyer（FMA）运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：

明显运动障碍。

（4）Rivermead：

运动指数总分15分，患者得分4分。

其中：

床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。

（5）Berg平衡量表评定：

总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分;由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。

（6）肌力评定：

右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。

治疗目标：

短期目标：

1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级

长期目标：

1.恢复或接近正常步态

治疗计划：

1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。

2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。

3．主动横向移动训练；

4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。

5．从坐位到站立训练。

6．坐位平衡及站立平衡训练

7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。

8．双杠内步行训练。

治疗师：

XXX

日期：

2008-10-20

运动疗法（PT）中期评定记录表

姓名：

XXX住院号：

XXXXX

性别：

男年龄：

68职业：

XXX文化程度：

XX

利手：

右手申请医生：

XXX申请时间：

2008-11-21

治疗进展情况：

1.通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：

肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。

2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。

3.Rivermead运动指数总分15分，患者原先得分，4分。

现在9分，提高了5分。

4.Brunnstrom运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。

现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。

5.Fugl-meyer运动功能评估量表总分100分，患者之前右上肢得分27分，下肢得分23分，总分50分，处于Ⅱ级：

明显运动障碍。

现在患者上肢得分58分，下肢得分27分，总分85分。

比之前提高了30分，现在处于Ⅲ级。

尚存在问题：

1.肩、踝关节活动范围稍受限。

2.Brunnstrom运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。

3.Rivermead运动指数总分15分，患者得分，9分。

4.Fugl-meyer运动功能评估量表总分100分，患者得分85分。

处于Ⅲ级，中度运动障碍。

阶段目标：

争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。

下步治疗措施：

1.患腿支撑负重训练

2.患腿伸髋训练

3.患足踝背曲训练

3.患侧上下肢协调性训练

4.在0°~15°之间训练膝的控制能力

5.坐-站转移训练

6.站立平衡训练

7.重心转移训练

8.双杠步行训练

9.室内步行

10.室内横向步行

11.单腿站立

12.上下楼梯训练

治疗师：

XXX

日期：

2008-11-21

运动疗法（PT）末期评定记录表

姓名：

XXX住院号：

XXXXXXX

性别：

男年龄：

68职业：

文化程度：

利手：

右手申请医生：

XXX申请时间：

2009-1-12

入院日期：

2008-10-2O出院日期2009-1-12

入院时主要问题：

（1）肢体功能障碍Brunnstrom分期：

右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。

（2）改良Ashworth痉挛评定:

右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。

（3）Fugl-Meyer（FMA）运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：

明显运动障碍。

（4）Rivermead：

运动指数总分15分，患者得分4分。

其中：

床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。

（5）Berg平衡量表评定：

总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分;由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。

（6）肌力评定：

右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。

治疗训练经过：

经过三个多月的PT治疗，给患者进行患侧1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。

3．主动横向移动训练；

4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。

5．从坐位到站立训练。

6．坐位平衡及站立平衡训练

7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。

8．双杠内步行训练。

9.室内步行

10.室内横向步行

10.单腿站立11.上下楼梯训练

出院时患者的情况：

现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。

能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。

出院指导：

1：

维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。

2：

鼓励患者多与外界沟通，积极康复。

3：

在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。

4：

避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。

日期：

2009-1-12

签字：

XXX

作业疗法（OT）初期评定记录表

姓名：

XXX住院号：

XXXXX

性别：

男年龄：

68职业：

XX文化程度：

XX

利手：

右手申请医师：

XXX申请时间：

2008-10-20

病情摘要：

缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。

后有家人送至医院就诊。

查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。

临床诊断：

1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症

主要问题：

（1）肢体功能障碍Brunnstrom分期：

右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。

（2）改良Ashworth痉挛评定:

右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。

（3）Barthel指数评定：

总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍。

（4）功能独立性评定量表：

总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖。

（5）Berg平衡量表评定：

总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分;由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。

（6）肌力评定：

右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。

（7）患侧上肢关节活动范围受限

（8）患侧上肢稳定协调性差

（9）手指精细动作差

治疗目标：

短期目标：

1.改善上肢关节活动度，

2.降低上肢肌张力，

3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。

4.能独立完成坐-站转移，

长期目标：

1.增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭

治疗计划：

1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。

2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。

3．主动横向移动训练；

4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。

5．诱发手指的抓握能力

6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力

7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现

8.提高ADL动作质量

治疗师：

ＸＸＸ

日期：

2008-10-20

作业疗法（OT）中期评定记录表

姓名：

XXX住院号：

XXXX

性别：

男年龄：

68职业：

XX文化程度：

XX

利手：

右手申请医生：

XXX申请时间：

2008-11-21

治疗进展情况：

1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：

肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。

2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。

3.ADL动作方面：

坐-站转移的稳定性增强。

4.上肢肌张力逐渐恢复正常。

5.Brunnstrom运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。

现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。

6.Barthel指数评定：

总分100分,之前患者得50分,提示患者中度功能障碍；现为90分，比之前提高了40分。

7.功能独立性评定量表：

总分126分，之前患者得50分，提示患者部分依赖；现为91分，比之前提高41分，生活能力相对独立。

尚存在问题：

1.肩关节活动范围稍受限。

2.Brunnstrom运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。

3.Barthel指数评定：

总分100分，患者90分，有轻度功能障碍。

4.手指精细动作差。

5.ADL动作质量差。

阶段目标：

1.扩大关节活动范围。

2.促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性

下步治疗措施：

1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围

2.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性

3.增强手指精细动作及协调能力

4.提高生活质量

治疗师：

ＸＸＸ

日期：

2008-11-21

作业疗法（OT）末期评定记录表

姓名：

住院号：

性别：

男年龄：

68职业：

XX文化程度：

XX

利手：

右手申请医生：

XXX申请时间：

2009-1-12

入院日期：

2008-10-20出院日期:

2009-1-12

入院时主要问题：

（1）肢体功能障碍Brunnstrom分期：

右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下

（2）改良Ashworth痉挛评定:

右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。

（3）Barthel指数评定：

总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍

（4）功能独立性评定量表：

总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖

（5）Berg平衡量表评定：

总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分;由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。

（6）肌力评定：

右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。

治疗训练经过：

经过三个多月的OT治疗，给患者进行患侧1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。

2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。

3．主动横向移动训练；

4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。

5．诱发手指的抓握能力

6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力,促进手指分离运动

7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现

8.提高ADL动作质量

现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。

能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。

出院指导：

1：

维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。

2：

鼓励患者多与外界沟通，积极康复。

3：

手指的精细动作出院后还要加强康复训练。

4：

避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。

日期：

2009-1-12

签字：

ＸＸＸ