JCI评审指南.docx
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JCI评审指南
JCI医院检查指南
医院检查流程概述
开幕式
医院服务和质量改进计划介绍
检查者制定检查计划阶段
文档检查
每日总结报告会
医院设施巡查
患者个案追踪活动
系统追踪
药物管理
感染控制
数据使用
设施管理和安全系统追踪检查
员工资格和教育
出院病历检查
领导访谈
检查小组会议
检查者的检查报告准备
离院前检查结果报告会
JCI要求的质量监控指标
JCI要求的医院计划
JCI要求制度和操作规程操作规程、书面文档或章程
JCI与法律法规有关的标准
国际联合委员会
认证
医院检查指南
2008年1月起有效
医院检查流程概述
评分程序
在JCI标准的解释部分已详细阐述标准和测量要素的意图。
测量要素是标准的组成部分，清楚地提出了被评估的要求，检查者在检查期间对每一条测量要素进行评分，并输入检查者带来的笔记本电脑JCI标准评分系统。
按“0”=不符合、“5”=部分符合；“10”=完全符合的三个评分点，每一条测量要素检查者根据检查结果给予评分。
下列指导方针提供了一个评分的基本要素，它们不取代检查者的判断：
1.标准的每一条测量要都给以计分“完全符合”、“部分符合”、“不符合”、或“不适用”。
2.符合或始终符合测量要素的专门要求，给予“完全符合”：
2.1每三年复评的医疗机构，回顾检查前12个月都符合。
2.2初次评审的医疗机构，回顾检查前4个月都符合。
3.经常或有时符合测量要素的专门要求，给予“部分符合”：
3.1每三年复评的医疗机构，回顾检查前5-11个月符合。
3.2初次评审的医疗机构，回顾检查前1-3个月符合。
4.很少或从来没有符合测量要素的专门要求，给予“不符合”：
4.1每三年复评的医疗机构，回顾检查前0-4个月符合。
4.2初次评审的医疗机构，回顾检查前小于1个月符合。
5.测量要素不适用于该医疗机构，给予“不适用”。
评审决定规则
1.评审决定
评审委员会考虑所有来自于整个检查的信息、要求的跟踪检查报告和/或聚焦检查来决定评审结果。
评审结果是符合评审决定标准予以“通过”或不符合评审决定标准予以“不通过”。
予以“通过”或“不通过”的结果根据以下评审决定标准：
1.1评审通过
1.1.1所有适用的每一条标准＞5分。
1.1.2每一个章节标准的平均分＞8分。
1.1.3所有适用标准的平均分＞9分。
1.2评审不通过
每三年复评的医疗机构在整个检查后要求跟踪2个月或初次评审的医疗机构在整个检查后要求跟踪6个月结束后，还存在符合下列一个或以上条件时，给予“评审不通过”。
一个或以上标准低于“5”分。
一个或以上标准章节的平均分低于“8分”。
所有适用标准的平均分低于9分。
一个或以上国际患者安全目标低于“5”分。
要求的跟踪聚焦检查没有到达令人满意的符合标准和国际患者目标
的要求，JCI撤消对医疗机构的评审或医疗机构自愿退出评审。
2．检查后要求的跟踪检查或聚焦检查（略）
评审准备
JCI接收到医疗机构的评审申请后，双方就检查有关事宜制定准备计划。
为帮助医疗机构评审准备，JCI提供研讨会、顾客培训项目、大量教育出版物、国际自我评估系统和医院检查流程指南。
这些资源给予医疗机构专用的JCI标准信息和医院服务的教育理念。
JCI组织的JCI检查小组与医疗机构的需求和独特特点相匹配，JCI努力提供检查者能在检查期间使用流利的语言，如JCI检查者的语言能力不能有效使用在检查期间，医疗机构有责任提供翻译人员以促进整个检查过程顺利完成。
翻译人员必须具备流利的英语听说和组织使用的语言能力、医学词汇翻译能力，并在检查前给予JCI检查模拟翻译实践锻炼。
通常由3位或4位JCI检查者被安排到医院进行现场评审检查。
JCI检查者通过设施环境安全检查、访谈患者服务关键提供者（医生、护士、药剂师、营养师、康复医生或技师等）、观察医院的行政管理和临床服务行为、评估硬件设施和医疗设备、回顾文档以追踪医院提供给患者的实际或现实服务。
下表是检查安排表样本：
JCI检查时间安排表（5天，四位检查者）
第一天
医生
护士
行政人员
护士
08:
00-08:
30
开幕式
JCI检查小组长主持并介绍检查者，医院领导介绍医院参加人员；回顾检查日程安排，检查者解释检查活动情况，解答问题。
08:
30-09:
15
医院组织结构和服务总体介绍
医院准备约20分钟左右对医院所提供服务作简要介绍（包括有合同的服
务），并描述组织结构和宗旨，检查者可能需10分钟时间提问。
09:
15-10:
45
文档回顾
备齐《2003检查过程指南》中列出的文档，尤其是那些要求以英文形式提供的书面文件。
为每位检查者配备一名专业英语翻译人员，经挑选的员工可能被要求参加。
在文档检查前，
医院准备好所有医生和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位。
第一天
医生
护士
行政人员
护士
10:
45-12:
00
领导访谈（仅要求医院高层领导小组参加）
12:
00-13:
00
LUNCH午餐
13:
00–15:
00
病房访谈
病房访谈
设施巡查
病房访谈
15:
00–17:
00
病房访谈
手术室、PACU
设施巡查
病房访谈
第二天
08:
00–09:
00
前一日检查总结汇报
9:
00–10:
30
病房访谈
病房访谈
设施巡查
病房访谈
10:
30–12:
30
病房访谈
病房访谈
中医
病房访谈
12:
30-13:
30
与医疗副院长共进午餐
与护理副院长共进午餐
与院长共进午餐
与陪同院领导共进午餐
13:
30–15:
00
放射服务
病房访谈
病房访谈
病房访谈
15:
00–17:
00
医生资格和教育访谈
（所要检查的医生档案
名单会在第一天检查时
列出）
护士资格和教育访谈
（所要检查的护士档案
名单会在第一天检查时
列出）
其他人员的资格和教育访谈（所要检查的员
工档案名单会在第一天
检查时列出）
护士资格和教育访谈
（所要检查的护士档案
名单会在第一天检查时
列出）
第三天
08:
00–09:
00
前一日检查总结汇报
9:
00–10:
30
病房访谈
病房访谈
药房
病房访谈
10:
30–12:
30
病房访谈
病房访谈
回顾设施管理和安全
计划
病房访谈
12:
30-13:
30
午餐
13:
30–15:
00
病理和临床检验科
病房访谈
康复
病房访谈
15:
00–16:
30
文档回顾
文档回顾
文档回顾
文档回顾
第四天
08:
00–09:
00
前一日检查简要汇报
9:
00–10:
30
病房访谈
病房访谈
病房访谈
病房访谈
10:
30–12:
30
病历检查
（检查者会在检查第一天列出10份要检查的出院病历。
在检查时要求员工先根据JCI病历检查表的要求进
行自查。
12:
30-13:
30
午餐
13:
30–15:
00
病房访谈
院感访谈
病房访谈
病房访谈
15:
00–16:
30
病房访谈
病房访谈
病房访谈
病房访谈
第五天
08:
00–09:
00
前一日检查简要汇报
09:
00–11:
00
质量改进和患者安全访谈
（医院可就某一质量改进项目准备20分钟左右的陈述）
11:
000–12:
00
患者服务访谈
（哪些员工参加，在早上总结汇报时通知医院）
12:
00-13:
00
午餐（四位检查者）
13:
00-15:
00
检查者汇总检查结果和准备报告（四位检查者）
15:
00-16:
00
离院前汇报（参加会议的人员由医院领导决定，人数和人员不受限制）
为促进JCI评审检查顺利进行，在检查者到达前有以下建议可先作准备：
1.医院高层组织结构图
2.当前患者正在医院接受治疗服务的患者一览表
3.要求的质量监控
4.要求的组织计划
5.要求的制度、操作规程、书面文档、法律和法规
6.当日手术（手术室和门诊小手术室）安排表
7.当前医院建筑图
8.
当前使用的医疗文书记录表格样本
评审前
12-24个月
评审前
6-9个月
评审前
4-6个月
评审前
2个月
评审日
评审后
2个月内
每三年一次
复评前6-9个月
JCI评审申请表（略）
现场评审检查
现场JCI评审检查的目的是评估医疗机构是否符合适用的JCI标准。
初次评审的医疗机构需接受检查前4个月的追溯检查或每三年一次复评的医疗机构需接受检查前12个月的追溯检查，以评估在此期间符合JCI标准要求的状况。
通过以下几种方法了解和评估医疗机构是否到达JCI标准要求：
●接收有关标准实施、或标准实施举例、标准符合分析的口头信息
●JCI评审检查者的现场观察情况
●文档回顾以检查标准是否符合并使检查者适应医疗机构的运行情况。
现场检查采用“追踪法”，跟踪以某一正在医院治疗的患者为样本，通过该患者在医疗机构经历的医疗服务来评估医疗机构提供的不同服务内容和系统服务是否符合JCI标准。
JCI检查过程中的一个重要特点是JCI检查者在现场检查时对JCI标准评估进行现场教育培训，在整个检查过程中都会提出帮助医疗机构更好地符合JCI标准意图和绩效改进的方法和战略建议。
现场JCI评估检查包括以下几个步骤：
●开幕式和机构介绍
●制定检查计划会议
●领导访谈
●患者个案追踪和系统服务追踪引导的患者服务区域访问
●员工技能评估
●服务环境检查和建筑物巡查
●离开医疗机构前会议
JCI评审决议
最终JCI评审决议是基于医疗机构JCI标准符合情况，医疗机构不会收到一份JCI最终评审决议的数字评分。
当医疗机构成果符合JCI标准要求时，将授予评审证书，该证书表示在现场检查时一次性通过JCI标准要求或医疗机构成功符合JCI检查要求提出的书面改进报告，初次评审在现场检查结束后6个月内完成，复评在现场检查结束后60天内完成。
进一步提升或展示JCI评审到达的成就
在收到JCI评审通过的正式通知和证书后，医疗机构可以向患者、公众、当地媒体、第三方支付者和其他医疗机构公布所到达的国际标准成就。
JCI向评审通过的医疗机构提供免费公布于众的工具包，包括：
●庆祝评审通过的建议
●公布于众JCI评审通过指南
●常问问题
●新闻发布样本
已通过JCI评审的医疗机构将公告在JCI网站www.jointcommissioninternational.org，该网站允许任何人查找本国或其他国家和地区JCI评审通过的医疗机构。
持续的JCI评审周期
JCI评审通过并非一次而终身有效。
医疗机构需持续自我评估符合JCI标准要求并不断采取改进措施，为此，JCI每三年一次要进行复评。
开幕式
目的：
开幕式的目的是介绍检查组成员和医院高层领导人，并对检查构成和内容作描述。
场所：
医院安排合适的地方
医院参与者：
CEO
负责协调检查日程的医院工作人员
医院指派的其他人员
检查者：
所有检查组人员
涉及的标准/问题：
检查活动的介绍和协调
需提供的文件/资料：
最后的检查日程
具体内容：
∙介绍检查者
∙介绍医院领导
∙回顾和修改日程安排
∙检查者回答检查日程安排方面的问题，解释评分标准和提交给认证委员会最初报告的相关决策规则。
小组长将会解释对标准的评分仅限于那些在检查前已实施的流程。
对在检查过程中新制定或修改的制度、工作流程或临床实践不作评分，因为小组成员没有足够的时间证明其有效性。
∙JCI检查者解释检查过程中采用的“追踪法”。
∙JCI检查者建议医院领导仅仅参加注明的检查活动、医疗机构服务回顾和质量改进会议。
检查者根据已经计划好的检查安排表进行追踪检查，员工准备好回答问题，JCI检查者通过不同的方式获得相关信息。
∙检查者会解释“Drillingdown”的概念，这是一种作为收集有关某个流程或结果的特定信息的面谈技巧/方法，参与“Drillingdown”面谈的工作人员不应将这一过程理解为是针对个人的或不符合标准的一个指标，而是检查者通过对系统的评价来支持某一流程的指标。
∙检查者会解释工作人员如何参与病历检查过程。
∙在人员资格和教育访谈过程中，检查者会解释工作人员如何参与。
∙检查者解释每日总结汇报的目的和领导的参与。
∙在整个检查过程中，鼓励医院工作人员提出问题，澄清问题。
∙医院工作人员告诉检查者用餐地点。
∙医院工作人员向检查者阐明本国特点，确保检查小组在整个检查过程中注意到医院的习俗和价值，特别是某些可能影响检查日程安排的习俗。
例如，检查过程中遇到医院工作人员在做祈祷，院方的意见是什么？
医院工作人员应说明如何被称呼，并在必要时，要求翻译的帮助。
∙医院工作人员让检查者了解相互会面的场所。
这个地方应安排在检查者检查文档的地方。
∙向检查者介绍在检查过程中提供帮助的工作人员。
该工作人员带领检查者去指定检查部门，并按计划行动。
该工作人员一般是医院的领导或检查的协调人员。
如何准备：
∙准备一间足够大的会议室，可以容纳检查组人员、医院领导和其他检查协调人员。
∙通知医院接待人员，使检查组人员可以直达会议室。
∙开幕式上与会人员人手一份检查日程安排。
∙检查前，确定哪个医院领导或工作人员陪同检查者。
∙安排检查者用餐。
∙将检查日程安排通知相关工作人员。
∙检查者会佩戴身份牌，标明是JCI检查者。
如医院要求佩戴附加身份牌，在开幕式上交给检查者。
医院服务和质量改进计划介绍
目的：
医疗机构向检查者介绍医疗机构提供的服务和质量改进流程，这些介绍给检查者提供了医院的基本信息及质量和患者安全项目，以帮助检查者关注随后的检查活动。
场所：
医院安排合适的地方
医院参与者：
CEO
负责协调检查日程的医院员工
医生领导者
护理领导者
负责质量管理和患者安全项目的员工
医院指派的其他人员
检查者：
所有检查组人员
涉及的标准/问题：
回顾医院提供的服务
回顾质量和安全项目和质量改进过程
需提供的文件/资料：
组织结构图
质量改进实例
具体内容
●医院要给予一个有关组织结构、质量改进方法和患者安全项目的报告。
●报告要能显示质量和安全信息如何在医院内部/委员会之间流通。
●报告应描述：
a.质量和安全监测指标如何选择；
b.数据收集如何被优先监测；
c.数据如何收集、汇总和分析；
d.从数据分析中发现的问题如何在相关科室和员工间交流并被使用于改进计划。
●医院可以选择一个质量改进实例报告以展示医院使用的质量改进方法及如何保持改进效果。
检查者制定检查计划阶段
目的：
检查者回顾医院相关数据和信息并制定检查安排表，检查者也会从选择第一个患者作为追踪检查的开始。
场所：
医院安排一个指定房间作为检查者集合工作场所，该房间应包括以下设施：
●会议桌
●电插座
●电话
●高速网络接口
●打印机
医院参加人员：
JCI检查协调员
检查者：
全体检查者
具体内容：
检查者回顾和讨论相关数据并制定检查安排表。
该房间在整个检查期间要保持准备好下列材料：
●绩效改进数据；
●感染监测数据；
●设施管理和安全计划年度回顾，帮助检查者准备设施巡查部分；
●医院部门、病房、区域、服务项目列表；
●组织结构图和医院建筑分布图；
●家庭病房患者访问安排表，包括服务类型、学科类别、收治日期和患者所在地点；
●协助检查者制定追踪选择计划的关键联系人员（如管理人员、工作安排人员）。
选择个案追踪：
●回顾检查申请表相关信息和现住院患者一览表，从中考虑选择患者进行追踪。
●检查者确定临床服务和接受医疗服务的患者群体的一般信息。
●检查者描述他们正要寻找的患者类型，并要求员工协助他们确定追踪的患者。
●检查超过一天后，在每日早上的上一日检查简要报告会期间，检查者会告诉医院陪同或与会人员今日想要追踪的内容，这并不意味检查者将从医院提供的患者一览表来确定特定患者进行追踪。
例如，检查者也许选择下列个案进行追踪：
a.一位骨科手术患者正在接受物理治疗。
b.一位家庭照护患者正在接受外科伤口服务。
c.一位内科门诊患者需要实验室服务。
d.一位活动受限、吸烟、吸氧或先天性缺陷患者。
e.一位ICU患者正在接受血气分析检查。
f.一位进展性能力丧失患者
文档检查
目的：
文档检查的目的是检查那些需要书面资料的标准的符合情况，例如，紧急事件准备计划或患者权利文件。
此外，文档检查的另一目的是让检查小组人员了解医院的组织结构和管理结构。
场所：
检查组工作和会面的会议室或办公室。
医院参与者：
参与者应该包括熟悉医院文件的工作人员，能回答检查者提出的问题，并能翻译。
根据小组安排，检查者指定部分工作人员参加文档检查。
文档检查可以通过与工作人员访谈进行，当检查时存在语言障碍需要使用专业翻译人员时，这种方法特别有效。
检查者：
所有检查组成员
涉及的标准/问题：
几乎所有标准章节中都要求有书面的计划、制度和操作规程。
下部分内容和认证指南会帮助你了解认证检查所需的文档。
需提供的文档/资料：
以下内容是医院在接受认证检查时需要准备的文档：
1．质量监控指标；
2．医院计划；
3．制度、操作规程、书面文档或章程。
4．实际患者在医院接受的现行服务。
5．当日手术操作安排表。
6．医院建筑分布图。
7．医疗文书记录表样本。
另外，医院应完成有关医疗服务的国家和地方的法律、法规。
英文版文档包括以下各项：
医院计划（英文）：
1．全院性质量改进和患者安全的书面计划。
（QPS.1）。
2．组织计划：
该计划描述了医院所提供的符合医院宗旨的治疗和服务。
（GLD.3.2）。
制度、操作规程、书面文档或章程（英文）：
1．制度和程序规定在评估住院和门诊患者时应获取哪些信息。
（AOP.1和AOP.1.1）。
2．在医院规定的时间框架内完成患者评估。
（AOP.1.4）
3．书面制度和操作规程规定感染性物质和有害物质的处理和销毁。
（AOP.5.1中的第三条测量要素）。
4．制度和程序指导高风险患者的服务和下列服务的提供：
∙高风险服务（COP.3）
∙急诊患者（COP.3.1）
∙复苏服务（COP.3.2）
∙血液的处理、使用和管理（COP.3.3）
∙临终患者或昏迷患者服务（COP.3.4）
∙传染性疾病和免疫抑制患者（COP.3.5）
∙血透患者服务（COP.3.6）
∙约束具使用患者服务（COP.3.7）
∙老年、残疾、儿童和有成瘾风险患者的服务（COP.3.8）
∙化疗或高风险药物治疗服务（COP.3.9）
5．制度和程序指导高风险患者的服务和下列服务的提供：
●接受中重度镇静剂的患者（ASC.3）
●
6．按医院规定的时间和程序，报告药物差错（MMU.7）。
具体检查内容：
1．将检查组所要求的文档放至检查者工作室，允许在整个检查过程中使用。
2．在检查初始，请一位工作人员简单介绍文件的排列。
3．安排一位工作人员在场或可电话联系，随时回答检查组提出的问题。
4．在整个检查过程中，检查组保留文档作为参考资料。
但如果该文档医院另有它用，也可取走。
检查者也可能安排时间再次检查文档。
再次检查一般安排在检查时间超过三天的检查中，也可能按实际需要安排在小于三天的检查中。
在检查过程中，检查小组也可能要求阅读其他文档，以更了解医院的制度、操作规程或绩效。
医院工作人员应积极配合检查小组所提的要求。
5．部分文档应有英文版，翻译人员随时在场，以备其他文档的翻译。
如何准备：
有时，单独要求的文件可能是其他大文档的一部分，没有必要取走或复印相关文件。
医院可以通过使用书签或标签明确所需内容。
其他文件，例如会议记要、报告等可能是单独存放或是独立文件。
医院有权决定使用原件或复印件。
这类文件可以多提供些样本，如一个委员会的最近几次的会议记要。
在给出的题目中，医院如有大量的样本或资料，请选择最具代表性或最相关的。
检查者没有时间就某一主题检查大量的资料。
资料的编排：
由于不同的医院对在文件检查单中明确要求的文档排列的方法不一样，以下指南可以帮助编排材料以备检查者使用。
1．按指南提供的三个清单，把那些单独存放的文档编排起来：
质量监控指标
医院计划
制度、操作规程、书面文档或章程
可能的话，说明这些文档所反映的标准。
文档可被收集在装订本、文件夹等中。
2．将文件堆放在一个地方，并在所需文件上做好标记，便于寻找。
以下是一些可以找到资料的方法：
∙目录或索引
∙书签或标签
注意：
当提供计算机化文字信息时：
∙给每个检查小组成员提供一台电脑；
∙提供一台打印机，以备一些文件的打印；
∙对于较长文件和章程需有复印备份，以满足检查者长时间阅读或扫描。
检查组对制度和操作规程的评价
对文件的检查给检查者在进一步的实地考察和检查中提供了依据。
因而，他们希望了解，例如，当一个有关传染性物品处理的新的操作规程制定时：
∙向相关工作人员介绍新的操作规程；
∙举办特殊操作技术培训或其他所需要的培训；
∙观察传染性物品是否按新规程处理；
∙对于操作规程中所要求的任何记录，都应作为检查内容的一部分。
单独的书面制度或操作规程不能作为对某一标准的评分依据。
重要的是在日常工作中执行制度或操作规程。
检查组人员将检查制度或操作规程的实施情况和工作流程的稳定性。
如检查组人员发现制度或流程没有被完整地或一致地实施，就会提出整改建议，作跟踪检查。
一般而言，制度实施的时间跨度通常叫做“跟踪记录”。
第一次检查时，检查组成员要检查与制度相关的标准检查前四个月的“追溯记录”；在每三年一次的检查中，检查前12个月的“追溯记录”。
在满足“追溯记录”要求时，与制度相关的标准评分才能达到“完全符合”。
当不能满足“追溯记录”的期限要求，但检查组发现制度已被持续一致地实施，检查组有权将该标准评为“完全符合”。
每日总结报告会
目的：
促进了解检查过程及影响评审通过决定的检查过程中发现的问题。
地点：
医院指定场所或会议室
医院参与者：
评审检查协调员
检查者：
全体
具体内容：
检查小组组长或一名指定的检查者主持会议并引导整个讨论过程，约30分钟。
他/她会对前一天的重大发现作一总结，并要求每一位检查者评论任何重大的发现。
检查者会提醒你只有当所有的检查结束并把检查结果进行综合分析后，才可能得到最后的结论。
假如小组成员认为需要进一步澄清某些情况，检查者会安排时间进行进一步的检查。
∙每天早晨按规定时间及时开始。
∙这是一个让你的员工向检查者提问的好机会。
这些问题也许在这一次不能得到解决，但是会得到重视。
这些问题应该引起检查者的注意。
∙限定参加人数，让那些关键部门的领导参与。
∙员工应注意在检查者报告中所遗漏的任何信息，并在下班前或在检查最后一天检查者综合各种信息的小组会议之前提供。
记住不用于提供给检查者审核的有关标准符合情况的记录不能作为要求修改整改建议或报告的依据。
医院设施巡查
目的:
检查医院设施的目的是了解以下相关情况：
∙医院整体设施
升级会员 