医疗机构申请办理麻醉药品.docx
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医疗机构申请办理麻醉药品
医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡
所需提供书面材料清单
1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书;
2、《印鉴卡》申请表、审批表(新申办机构必须填写);
3、《医疗机构执业许可证》副本复印件;
4、成立麻醉药品管理小组文件,人员必须由医疗机构负责人,医疗管理部门负责人,药学部门负责人,采购人员组成;药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件,采购人员提供身份证复印件。
5、提供卫生监督部门现场检查笔录(新申办机构必须提供)。
6、提供医疗机构负责人,医疗管理部门负责人,药学部门负责人,采购人员签章,单位公章。
7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度
8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单
10、提供材料属实的保证书
11、州卫生监督部门要求提供的其它材料
年麻醉药品、第一类精神药品
购用计划审批表
申请单位印鉴卡编号:
供货单位:
填报人:
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门核定用量
医疗机构名称:
负责人:
(公章)
200年月日
县卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
200年月日
州级卫生行政部门批准意见:
(公章)
200年月日
说明:
该“计划表”用A4规格纸打印或复印,不得涂改。
本表填写一式三份,州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批;县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存,一份由医疗机构留存,一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件2:
年度麻醉药品、第一类精神药品
购用及使用情况备案表
药品名称
规格
计量
单位
上年度结存量
本年度核定计划用量
本年度实际
购入量
本年度实际
使用量
本年度结存量
备注
医疗机构名称:
填报人:
负责人:
(公章)
年月日
州县卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
年月日
附件3:
年内麻醉药品、第一类精神药品
增补计划审批表
申请单位印鉴卡编号:
供货单位:
填报人:
药品名称
规格
计量
单位
本年度核定
用量
现实际
使用量
现库存量
申请
增补量
卫生行政
部门核定
增补量
医疗机构名称:
负责人:
(公章)
200年月日
县卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
200年月日
州级卫生行政部门批准意见:
(公章)
200年月日
说明:
该“计划表”用A4规格纸打印或复印,不得涂改。
本表填写一式三份,州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批;县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存,一份由医疗机构留存,一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件4:
年内麻醉药品、第一类精神药品
购用及使用情况报表
药品名称
规格
计量
单位
上年度结存量
本年度核定计划用量
本年度实际
购入量
本年度实际
使用量
本年度现结存量
使用量
合计
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
填报医疗机构名称:
填报人:
(公章)
负责人:
年月日
县卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
年月日
州级卫生行政部门审核情况:
经办人:
年月日
附件5:
年半年内麻醉药品、第一类精神药品
购用及使用情况报表
药品名称
规格
计量
单位
上年度结存量
本年度核定计划用量
本年度实际
购入量
本年度实际
使用量
本年度现结存量
使用量
备注
1月
2月
3月
4月
5月
6月
合计
填报医疗机构名称:
填报人:
(公章)
负责人:
年月日
县卫生行政部门审核意见
负责人:
(公章)
年月日
州级卫生行政部门审核情况:
经办人:
年月日
附件1:
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章:
年月日
药学部门负责人签章
医疗机构法定代表人(负责人)签章
州级承办机构受理意见
审核人签字:
年月日
承办机构意见
(签章)
年月日
批准单位意见
(公章)
年月日
附件2
文山州《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请审批表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章:
年月日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人(负责人)签章
县级卫生监督部门意见
审核人签字:
(公章)
年月日
县级卫生行政部门意见
审核人签字:
(公章)
年月日
批准单位意见
审核人签字:
(公章)
年月日
注:
口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数。