心电图实训指导.docx

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心电图实训指导

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窦性心律失常

   窦性心律心电图特征：

心率为60～100/min，窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.12～0.20s（图2-1）。

图2-1 窦性心律

一、窦性心动过缓

心电图表现：

窦性心律的心率低于60/min，称窦性心动过缓（图2-2）。

二、窦性心动过速

心电图表现：

窦性心律的心率高于100/min，称窦性心动过速（图2-3）。

图2-2 窦性心动过缓

图2-3 窦性心动过速

期前收缩

  一、房性期前收缩

心电图表现：

①提前出现的P´波,其形态与窦性P波不同,②P´-R间期≥0.12s；③期前收缩的QRS波群和T波形态多正常；④代偿间歇不完全，即期前收缩前后两个窦性R-R间期之和小于正常R-R间期的２倍（图2-4）。

图2-4 房性期前收缩

二、房室交界性期前收缩

心电图表现：

①提前出现的QRS波群与窦性者基本相同；②逆行P´波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，aVR导联直立）可出现于QRS波群之前、后或埋于QRS波群之中；③P´-R间期<0.12s或R-P´间期<0.20s；④有完全代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性R-R间期之和等于正常R-R间期的２倍（图2-5）。

图2-5 房室交界性期前收缩

三、室性期前收缩

心电图表现：

①提前出现宽大畸形的QRS波群，时间≥0.12s；②其前无相关P波；③T波与QRS波群主波方向相反；④有完全代偿间歇（图2-6）。

图2-6 室性期前收缩

异位性心动过速

一、阵发性室上性心动过速

心电图表现：

①出现连续三个或三个以上的房性或房室交界性期前收缩，频率达160～220/min，节律规则；②QRS波群形态正常；③P波不易辨认；④S-T段压低，T波倒置（图2-7）。

二、阵发性室性心动过速 心电图表现：

①出现连续三个或三个以上的室性期前收缩，频率达140～220/min，节律略不规则；②QRS波群宽大畸形，时间≥0.12s；③ST-T方向与QRS波群主波方向相反；④可有心室夺获或室性融合波（图2-8）。

图2-7 室上性阵发性心动过速

图2-8 室性阵发性心动过速

颤   动

一、心房颤动

心电图表现：

①窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不规则的f波，频率350～600/min；②R－R间隔绝对不等；③QRS波群形态多正常（图2-9）。

图2-9 心房颤动

二、心室颤动

心电图表现：

P-QRS-T波群消失，代之以形态、频率、振幅完全不规则的室颤波，频率为150～300/min（图2-10）。

图2-10 心室颤动

房室传导阻滞

一、一度房室传导阻滞；

心电图表现：

①P－R间期超过0.20s；②每个P波后均有QRS波群（图2-11）。

图2-11 第一度房室传导阻滞

二、二度房室传导阻滞

心电图表现：

①Ⅰ型（又称文氏现象）：

P－R间期逐渐延长，直至P波后脱落一个QRS波群，以后又周而复始进行（图2－12）；②Ⅱ型；P－R间期固定，部分P波后无QRS波群（图2-13）。

三、三度房室传导阻滞

心电图表现：

①P－P间隔相等，R－R间隔相等，但P波与QRS波群互不相关；②心房率快于心室率；③QRS波群形态正常或宽大畸形，心室率40～60/min（图2-14）。

图2-12 第二度房室传导阻滞（莫氏=1\*ROMANI型）

图2-13 第二度房室传导阻滞（莫氏=2\*ROMANII型）

图2-14 第三度房室传导阻滞

心室肥大

一、左心室肥大

1.左室高电压的表现：

V5﹑V6导联的R波>2.5mv，或V5的R波+V1的S波>4.0mv（男性）或>3.5mv（女性）；I导联的R波>1.5mv，aVL导联的R波>1.2mv，aVF导联的R波>2.0mv，或I导联的R波+III导联的S波>2.5mv。

2.额面心电轴左偏，一般不超过-30°。

3.QRS波群总时间>0.10s，但一般不超过0.12s。

4.ST-T改变：

以R波为主的导联中，T波低平﹑双向或倒置，ST段下斜型压低达0.05mv以上；以S波为主的导联（如V1）上，则反而可见直立的T波（图2-15）。

图2-15 左心室肥大

二、右心室肥大

1.右室高电压：

V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1；重度肥厚可使V1呈qR型（除外心肌梗死）。

2.V1的R波+V5的S波>1.05mv（重症>1.2mv）；aVR导联的R/q或R/S≥1，R波>0.5mv。

3.心电轴右偏≥+90º（重症>+110º）。

4.ST—T改变：

右胸前导联（V1﹑V2）T波双向﹑倒置，ST段压低（图2-16）。

图2-16 右心室肥大

心肌梗死

一、心肌梗死的基本图形

1.有Q波心肌梗死者，其心电图表现为：

（1）病理性Q波：

宽而深的Q波，在面向心肌坏死区的导联上出现。

（2）ST段抬高呈弓背向上型：

在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。

（3）T波倒置：

在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现（图2-17）。

图2-17 急性心肌梗死病变各部位的心电图特征性变化

2.在无Q波心肌梗死者中，心内膜下心肌梗死的心电图特点是：

无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。

二、心肌梗死的动态演变及分期

1.有Q波心肌梗死者

（1）超急性期：

发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。

（2）急性期：

数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单向曲线，1～2日内出现病理性Q波。

（3）亚急性期：

如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。

（4）陈旧期：

数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，也可在数月至数年内恢复，病理性Q波常永久存在（图2-18）。

2.无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死 无病理性Q波，普遍性ST段压低（但aVR和V1导联除外），继而T波倒置，持续时间大于24～48小时。

图2-18 急性心肌梗死心电图动态演变过程

三、心肌梗死的定位诊断

有Q波心肌梗死定位可根据出现特征性改变的导联来判断（表2-1）。

表2-1 心肌梗死的心电图定位诊断

心肌梗死部位      出现心肌梗死的导联

前间壁                 V1 V2 V3

前壁                   V3  V4 V5

     广泛前壁            V1 V2 V3 V4 V5 V6

下壁                 Ⅱ Ⅲ  aVF

      正后壁            V7V8V9（V1出现间接征象）

高侧壁                 Ⅰ aVL

1.前间壁心肌梗死 心电图表现：

V1、V2、V3导联出现梗死图形（图2-19）。

图2-19 急性前间壁心肌梗死

2.前壁心肌梗死 心电图表现：

V3、V4、V5导联出现梗死图形（图2-20）。

图2-20 急性前壁心肌梗死

3.广泛前壁心肌梗死 心电图表现：

V1～V6 导联出现梗死图形（图2-21）。

图2-21 急性广泛前壁心肌梗死

4.下壁心肌梗死 心电图表现：

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现梗死图形（图2-22）。

图2-22 急性下壁心肌梗死

5.正后壁心肌梗死 心电图表现：

V1导联R波增高，V7、V8、V9出现梗死图形（图2-23）。

图2-23 急性正后壁心肌梗死

6.高侧壁心肌梗死 心电图表现：

Ⅰ、aVL导联出现梗死图形。