萍矿总医院创建平安医院工作情况汇报0826.docx

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萍矿总医院创建平安医院工作情况汇报0826

萍矿总医院“平安医院”创建活动工作情况汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

为维护安全稳定的医疗秩序，构建和谐包容的医患关系，医院按照省市有关部门关于“平安医院”创建工作的部署，医院对照省综治委2015年版《江西省平安医院考核标准（试行）》标准，开展认真自查整改，在提高医院服务管理水平上下功夫，不断强化医院治安管理，把扎实推进医院综合治理作为为人民群众提供良好就医环境和秩序，解决医院执业环境突出问题的首要任务来抓实抓好，从组织领导、工作措施、长效机制、部门协作等方面开展了积极有效的活动，确保医院执业环境改善、医院及周边安全状况好转、医疗服务质量提高，治安防控能力不断增强，医患关系更加和谐，医患纠纷调处机制逐步完善，增强了职工群众和就医患者的安全感，进一步促进了创建工作有序推进，现将创建工作汇报如下：

一、强化组织领导，积极宣传动员

自2008年开展“平安医院”创建工作以来，我院每年都按照省、市对创建工作的要求，进行认真落实。

医院按照“平安医院”创建活动实施方案，从强化组织领导和目标管理责任制入手，切实做到“三落实”：

一是强化组织领导。

成立以院党政领导为组长、分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的的创建活动领导小组，全面负责“平安医院”创建工作，明确党政一把手、分管领导、班子其他成员的“平安医院”创建责任；班子成员实行“一岗双责”。

领导小组下设办公室，具体负责全院创建日常工作；二是落实目标管理责任。

为全面推进创建工作健康顺利地开展，充分调动职工群众踊跃参加创建活动，医院在方案下发后与各部门、科室签订相关责任书，把“平安医院”创建工作纳入科室部门考核体系，要求各部门认真履行职责，加强协调配合，形成创建合力；三是加强督促检查。

将“平安医院”创建活动与业务工作同部署、同检查、同考核，全面实施平安医院建设成效同科室评先、医护人员职称、先进评定挂钩，一旦发生负有重大安全责任事件的科室和人员，实行一票否决，确保创建措施到位、任务落实、责任到人。

同时，不定期召开工作会议，总结和交流创建工作经验，解决创建活动中遇到的困难和问题，将创建工作列为加强医院管理的重要内容。

二、强化内部人员管理，维护内部医疗安全

一是不断加强医院内部人员法制教育，提高医院员工守法意识。

截止目前医院未发生内部人员违法犯罪。

通过对《执业医师法》、《侵权责任法》、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《麻醉药品管理办法》、《处方管理办法》等相关法律法规和部门规章的培训，做到依法执业，确保医疗安全。

二是认真落实各项医疗制度，进一步加强医疗质量管理与控制工作，大力推行临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。

医院将首诊负责制度细分为门急诊、病房医师首诊负责制度，并在内网中发布，组织学习；进一步加强疑难病例讨论、危重患者抢救、术前讨论、死亡病例讨论、交接班制度等核心制度的落实；规范会诊管理，对于会诊人员资质做出进一步规定，进一步强化会诊质量。

继续大力加强临床路径管理工作。

我院根据卫生部省卫生厅等相关文件精神，成立了医院临床路径管理试点领导小组，医院临床路径指导评价小组，医院临床路径实施小组，在全院开展临床路径工作。

继续强化“三基三严”和贯彻落实《病历书写基本规范》，在全院深入开展医务人员临床基本技能、院前急救技能、临床检验技能医院感染控制技能和病历书写培训与大比武活动，提高全院医务人员的业务素质及基本技能。

按照《住院病历内涵质量评价指南》，积极推行医院病历点评，不断规范病历书写行为，积极参加省、市卫生行政主管部门组织的病历书写比赛，获得好评，未发生医护人员篡改、伪造、损毁或丢失患者病历情况。

按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求和医院不定期评价督导检查反馈意见，进一步加强了重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

按照《医疗机构血液透析室基本标准》，进一步完善血液透析室规章制度，2014年血液透析仪达到28台，并积极承担全市尿毒症患者免费透析任务，对承担免费透析任务的乡镇卫生院进行人员培训和对口支援。

全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度对医院“三重一大”等重要事项予以公开，积极探索单病种费用公开。

三是切实加强医疗服务管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，不断提升患者满意度。

医院以前青年志愿者服务工作注重于院外服务，目前，院团委在青年志愿者服务的基础上，正逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，参照青年志愿者服务管理制度和工作机制，并已启动相关工作。

优化门急诊服务流程及入、出院服务，建立全院统一的门、急诊，住院患者陪检制度，医务人员按照既定安排出诊率达95%以上，门诊各收费窗口均实现挂号与划价收费工作整合，全部实行信息化管理；设立了服务台，提供导诊、咨询等便民服务，服务标识规范、清楚、醒目、协调。

加强急诊绿色通道管理，进一步完善了急诊抢救病人的“绿色通道”，做到“三先一后”，即先检查先诊断先抢救治疗，后办入院手续及交费，保证患者在第一时间进行抢救治疗，并向病人提供24小时全天候急诊服务，病人转科或做检查时有医生陪同。

成立了院前救小组，与120急救中心紧密联动，畅通绿色通道，危急重病人及时与相关科室沟通，做好抢救准备，为病人争取抢救时间。

各辅助科室均设置专门的检查结果查询电话，及时方便偏远地区患者获取相关检查结果。

四是进一步加强护理工作，夯实基础护理，改善护理服务，不断提高护理质量。

认真落实《护士条例》，实施优质护理。

医院通过制定护理工作发展的规划和年度工作计划，并制定对全院护理人员进行统一在职培训教育计划，全年累计培训1200多人次。

制定了护理不良事件报告制度,并进行分析和改进。

病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。

不断加强加强对急危重症患者的护理，提高危重症患者的抢救成功率。

实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。

医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

五是进一步加强医疗技术临床应用管理。

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》要求，结合我院实际情况，我院对已开展的各类医疗技术进行了全面梳理和审核。

新技术、新项目均先由医务部、科教科组织院内专家对项目开展的意义、目的、来源、项目实施方案（包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、疗效、费用及疗程等）、开展该项医疗技术具备人员资质和设备、设施等情况进行充分论述，论证后再向市卫计委申报，通过市卫计委验收后才在临床开展应用。

对疗效确切、技术成熟的一类医疗技术，由学术委员会讨论并进行统一审核，制定出了医院第一类医疗技术目录，制定了手术分级管理制度及规范，对医师专业技术能力进行审核后授予相应的手术权限，实施临床医师手术分级准入制度，并严格落实手术分级管理制度，做到及时调整。

同时，为及早发现医疗技术中存在的风险与隐患，加强预警监控，防止发生医疗安全事件，我院还建立了医疗技术风险预警机制及医疗技术损害处置预案，对医疗技术应用存在的技术风险进行防范和预警，从而达到及时消除安全隐患、警示当事人、确保医疗安全的目的。

六是进一步加强药事管理，大力推进临床合理用药。

医院成立了专门的药事委员会，完善相关药事管理制度和工作机制。

认真贯彻《处方管理办法》的相关规定，加强处方管理。

认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》文件精神，不断提高抗菌药物临床合理应用水平。

进一步加强了麻醉药品和精神药品的管理和培训，医院未发生相关危险药品被盗和非法转让事件。

积极推行临床药师制度，有3名国家基地培训的临床药师，进一步完善了临床药师工作与管理制度，并明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务，并对临床药师进行年度考核。

医院成立抗菌药物管理工作小组，并召开了“抗菌药物临床应用”专题会议，制定我院的《抗菌药物分线分线使用及分级管理规定》，同时，组织所有医师进行抗菌药物临床应用培训和考核，对考核合格者授予其相应级别的抗菌药物处方权进一步规范了抗菌药物的使用。

七是全面落实患者安全目标，保障医疗安全。

制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。

严格执行查对制度，制定患者身份识别制度和程序，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

进一步规范医嘱制度，建立危急值或其他重要检验结果制度。

加强围手术期患者安全管理，严格落实手术安全核查制度。

制定并建立患者坠床与跌倒报告制度，并进一步规范伤情认定程序。

认真贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）加强医疗机构输血科建设进一步加强临床血液管理，确保临床用血安全。

医院全年共计用血红细胞：

775000ml,血浆：

157100ml,血小板：

294.5治疗量，冷沉淀：

918.5单位，合计1704800ml；2015年上半年合计：

939760ml。

积极倡导医务人员无偿献血，2006年至今累计献血达22万ml,获得省市相关部门的表彰。

未发生擅自采集和不规范使用血液情况。

八是认真贯彻落实《医院感染管理办法》，不断加强对医院重点部门、重点环节的医院感染的预防和控制。

医院不断加强医院感染的管理，并落实了相关岗位责任制度，根据本院实际制定了相关规章制度，每月或每个季度对临床科室进行环境监测、围手术期抗菌药物使用的督查等，督查内容将从院感期刊反馈给科室，每年组织相关重点部门人员参加省院感培训并开展全院医护人员、新进人员、实习生及后勤人员学习院感知识。

ICU根据SOP文件并结合科室实际制定了呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制等规章制度，呼吸机湿化装置及管理是根据厂家说明进行清洗消毒，ICU内设有隔离间，用于不明原因发热及特殊感染病人等的治疗。

血透室从业人员均参加了血透专业培训并取得了上岗证，根据《血液净化标准操作规程》制定了血透室各种制度，对每个透析病人都进行了传染病筛查。

手术室开展手术类别能够符合空气净化级别，并制定了外租手术器械、手术器械及内镜清洗灭菌相关制度。

九是切实加强实验室生物安全和质量控制。

认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。

实验室建立了完整的生物安全管理制度、SOP程序性文件。

定期对工作人员进行生物安全法律、法规培训，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，建立了实验室人员健康监护制度，建立了外来人员准入制度，危急值报告制度等，实验室配备了个人防护装备。

十是认真贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护和辐射安全管理工作。

重点加强了放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

认真做好放射诊疗行政许可申报；积极做好医院放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价；进一步完善了放射诊疗防护规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；对放射诊疗设备每年度定期检测；放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作，2014年共计监测96人；配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

2011年以来我院被国家卫计委定点为全国放射防护哨点监测单位。

十一是加强安全生产责任制落实，保障医疗安全。

后勤服务中心成立了安全小组并进行了日常定期检查，安全检查内容：

配电房、水泵房、供氧站及氧气管道、高压氧舱、电梯、压力容器、二次供水、饮用水等。

活动开展以来，对全院进行了一次安全大排查，未发现重大的安全隐患。

对存在的一些问题进行了及时处理，特别是电梯安全，由于医院电梯使用频率高，时间长，已到了故障高发期。

医院已与维保公司签订协议，组织配件，并计划近期将进行大修，确保安全使用。

不断加强应对恶劣、灾害天气后勤应急措施，医院制定了停电应急预案，采取两路循环供电，并购买柴油发电机两台，作为应急电源。

医院信息科购置备用电源，避免因断电导致医院信息系统瘫痪和数据丢失，并建立信息系统故障应急预案，确保医院正常挂号和诊疗秩序。

规范医疗废物处理，医院按要求与萍乡市医废中心签订相关协议，做到一日一清。

安全管理人员和特种作业人员均持证上岗。

进一步规范建立医院食品安全制度，加强人员培训，所有接触食品的人员均参与健康体检，并取得合格证。

严把食品采购关口，堵住不安全食品流入医院的渠道。

通过落实以上制度和措施，医院进一步强化了内部人员管理，切实保障了内部医疗安全。

从2014年到今年上半年医疗纠纷发生18例，占门急诊总量的万分之0.486；医院负有责任的事件为4例，占比门急诊总量的万分之0.108。

医院对于确有责任的纠纷9个科室及43位责任人均按照医院医疗安全管理规定予以严格处置。

三、有效化解医疗纠纷

医疗纠纷重在预防，医院通过提高医疗质量服务水平，优化服务流程，落实相关措施，使医疗纠纷得到了有效的化解。

一是认真落实医患沟通制度。

90%的医疗纠纷都不同程度存在医患沟通问题。

医院对全员进行医患沟通培训，并将其作为医院核心制度执行，有效降低医疗纠纷发生。

二是进一步优化医院投诉流程，方便患者及医务人员投诉。

医院成立了投诉及纠纷调解办公室，统筹全院投诉管理和纠纷接工作，待利用投诉办公室防火墙功能，对各种投诉纠纷进行有效分流。

三是切实推进“三调解一保险”（即院内调解、人民调解、司法调解以及医疗责任保险）。

2014年医院实现萍乡市医疗纠纷人民调解司法确认零的突破，对于2例大额纠纷赔偿，均进行了司法确认。

借助法院确认其调解协议的司法效力，有效的化解了相关社会矛盾，更好的维护了社会稳定和谐。

全年只要发生赔付的纠纷，无论金额大小，均拟通过医疗纠纷调解委员会进行调处。

2014年赔付金额20000元以下的纠纷化解率为100%，20000元以上的纠纷均通过医疗调解委员会或通过司法确认解决。

医院于2005年开始购买医疗责任险，今年将按照市卫计委的统一要求参加全市统保。

全年当年发生医疗纠纷赔偿金额为66.10万元，占比0.178%。

四、严密内部治安防控

为进一步加强医院安全管理，医院在完善社会治安综合治理保障机制和工作机制的同时，医院成立了保卫科，设置科长1名，配置干事2名，班组长4名，保安保卫共34人，另设应急分队20人，集中统一管理安保人员，健全了内部治安保卫机构和护院队伍，并配备了警用执法仪、对讲机、头盔、钢叉、防刺手套、背心，橡皮警棍、强光手电等。

为确保重点要害部门的安全，结合我院实际分别采取了定点盘查、流动巡逻、重点防范等措施全面开展了群防群治工作，合理安排人员坚持日夜病房巡查查房来提醒患者及家属保管好自己的贵重物品。

加强医院停车管理，确保消防通的畅道。

在驻地派出所和青山分局的统一安排和部署下，加大力度和采取有效措施打击不法行为，排查和消除安全隐患，维护了医院的安全稳定，治安案件明显减少。

2014年涉及医院门诊、病房可防性案件（机动车防盗、防诈骗、内部单位防盗、医院防医托行骗）15起。

坚持对重要部位和重点科室定期排查和监控，对医院机构出入口，主要通道，纠纷调解办，财务等均有视频监控，并运行正常。

在重点部门如门卫、门诊、医护办公室、医疗调解办公室等要害准备装备一键式报警装置，已经签署合同协议。

医院按照市局的统一部署，拟在今年年底前将医院监控系统统一接入天网。

同时，按照“发现得早，化解得了，控制得住，处置得好”的总体要求，对排查出的隐患及时进行解决处理，及时排查和认真消除各种不安定因素和安全隐患。

医院大楼为23层的高层建筑，消防安全尤为突出。

医院大楼设置室内消防栓214个，灭火器480具，各种探头1264个，各种报警器和按钮140个，各类喷头2700个；办公楼设置消防栓11个，灭火器15具；医技楼设置消防栓11个，灭火器33具。

建立防火及重大突发事件应急预案，定期开展消防大检查，对消防器材定期进行检查、保养及维修，确保了消防器材的完好。

把隐患消除在萌芽状态。

建立防范邪教等非法组织活动的措施并加以落实，医院开业至今未发现有邪教活动情况。

通过全员努力，医院围绕实现“五个环境”（即稳定的社会政治环境、安定的社会治安环境、安全的医疗生活环境、公正高效的法治环境、优良的经济发展环境）、“五个确保”（即确保不发生危害国家安全的政治事件、确保不发生重大群体性事件和群众性纠纷械斗、确保不发生产生危害社会治安的恶性刑事案件，确保不发生严重危重人民群众生命财产的群死群伤重大安全事故、确保不发生严重危害社会主义市场经济秩序的经济犯罪案件）、“一个提高”（即职工群众和就医患者对医院治安状况的满意率提高）做了大量的工作。

未发生危害国家安全的案件、重大刑事案件、重大安全生产事故、重大火灾事故、重大医疗事故、重大群体性事件、重大职务犯罪及治安案件，职工队伍思想稳定，就医患者满意度不断提高。

虽然医院在“平安医院”创建工作上做了一定的工作，取得了一些成绩，但也存在着一些不足，比如：

在创建活动的形式上还比较单一，寓生动活泼的教育于一体还做得不够。

在今后的创建工作中，我院将坚持开拓创新，把工作着重点放在整改突出问题，化解不安定因素上，把落脚点放在减少纠纷，增强患者安全感上，认真履行“平安医院”职责，把创建工作和其他各项工作有机结合起来，为构建和谐社会，确保一方平安而做出应有的贡献。

二〇一五年八月十九日