健康产科一体化服务.docx
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健康产科一体化服务
产科一体化服务
随着社会的进步和科学的发展,人们对健康和
生活质量的要求不断地提高,为人民健康服务的医
学发展已从治疗医学、预防医学发展到保健医学。
医
学服务的模式也从生物医学模式发展为生物、心理、
社会医学模式。
在这样的形势下,我们产科工作者
必须对产科服务的现状进行反思,看清当前存在的
问题,找出差距,以适应时代的需求。
国际接轨与时俱进
妇女为人类的繁衍承担着光荣的使命。
妇女作
为母亲,当她们把新生命带到人世的时候,应该是
充满希望和欢乐的时刻。
时至今日,产科学的发展
对危害母婴健康和生命的常见疾病,都能有效地进
行防治。
特别是20世纪30年代起,抗生素、输血及
剖宫产等关键技术的应用以及住院分娩的逐步普
及,使孕产妇死亡率和婴儿死亡率有了大幅度下降。
但是还有不少妇女会因妊娠和分娩引起伤残、死亡。
因此,母婴健康和安全问题越来越受到普遍的关注。
近20年来,国际上先后有几个大行动,如1987年提
出的“母亲安全行动”;1994年提出的“2015年人
人享有生殖保健”目标;1996年提出的“爱母分娩
行动”等。
2004年5月召开的第57届世界卫生大会
上将生育健康列为当今的第二大任务,并将改进母
婴保健服务列为生育健康的第一重点。
据此,现代
产科服务应以达到母婴安全、进一步降低两个死亡
率;维护妇女的生育健康;服务模式符合社会发展
和医学发展为目标。
转变观念循证实践
20世纪30年代起产科学有了迅速的发展,但由
于沿用生物医学的模式,将产妇当作病人;以产妇
为主体的分娩过程改变为以医生为主体、以产妇为
对象的医疗处理过程;以常规处理代替密切观察;医
生对技术的依赖超过了对产妇能力的信任;
医疗工作中过多地不必要地干预代替对产妇的支持和关
爱,使产科服务特别是分娩服务越来越医疗化。
医
疗干预增多,自然分娩下降,剖宫产率上升,不仅
使费用增加,妇女的生育健康亦受到影响。
现代医学要求新的医学服务模式,强调要“以
人为本”;要从单纯的医疗处理到生理、心理、社会
适应的全面支持,从个体医疗转向群体保健。
我们
必须认识到转变观念、转变模式和循证实践的必要
性,我们需看到下面3个方面问题:
一、目前服务模式的滞后
妊娠和分娩是生理过程,绝大多数的分娩是一
个正常、自然、健康的过程。
一个健康的产妇和一
个正常发育的胎儿是相互配合来完成分娩的。
妇女
有能力承担做母亲的光荣使命,同时希望得到应有
的关爱和支持;她们不仅希望妊娠和分娩不并发疾
病、顺利和平安,还希望这是人生一次愉快而难忘
的经历,更好地体现出她们的能力和价值。
她们希
望“优生”,希望自己的孩子不因孕产期中的疏忽而
影响生长发育,希望孩子能健康成长。
根据这些需
求和“以人为本”的理念,医生的任务应该是保护
和促进产妇的健康,不但在生理上还要从心理上、社
会适应性上支持产妇,使她能在最好的状态下发挥
她的能力,完成自然分娩,而不是以医疗措施来替
代,将自然分娩过程转变为医疗处理过程。
因此必
须按照现代医学服务模式的要求,迅速转变目前的
产科服务模式,从以防病治病为目的转变为以保护
健康、促进健康为目的,即保护自然分娩为目的;从
以医疗为中心,要求产妇配合转变为“以人为本”,
以产妇为中心,根据产妇需要提供服务;从单纯的
医疗处理转变为生理、心理、社会适应的全面支持;
从重视个体医疗转变为重视健康教育、重视群体保
健,提高孕产妇的自我保健能力。
二、循证实践的滞后
世界卫生组织（WHO）1996年根据循证医学的
原则,将产时服务常用措施进行了分类:
1）有用的、
应鼓励使用的措施如陪伴分娩、自由体位、非药物性镇痛等;
2）无效的或有害的应废弃的措施,如灌
肠、剃毛、肛查、平卧分娩、常规补液;3）常用但
不适宜的措施,如限制饮食、全身性药物镇痛、胎
儿电子监护、缩宫素滴注、会阴切开等;4）需要进
一步研究的措施,如第一产程常规早破膜,分娩时
宫底加压等。
同年,国际社会倡导的“爱母分娩行动”明确
提出的要求为所有产妇提供分娩的陪伴者（见第一
条）;为临产妇提供自由走动和活动的场所,同意产
妇自行选择体位,不提倡采用平卧位或膀胱截石卧
位（见第四条）;不宜常规使用缺乏科学依据的操作,
如剃毛、灌肠、静脉点滴、禁食、早期人工破膜、电
子监护等。
其他干预措施应有一定限制,如1）为引
产或催产使用缩宫素的点滴率≤10%;2）会阴切开
率≤20%,争取≤5%;3）社区医院剖宫产率≤
10%,接收高危的医院剖宫产率≤15%;4）剖宫产
史后阴道分娩率≥60%,争取≥75%（见第六条）。
目前,我们的实际情况明显滞后。
2002年卫生
部基妇司采用问卷和现场相结合开展的一个大样本
的调查,发现自由体位使用率低,应废弃和不适宜
的措施使用率高,见表1。
表1产科常用医疗措施使用情况
项目开展情况（%）使用情况（%）WHO·分类
自由体位 05.7
（1）
产程图065.9
（1）
人工破膜88.821.6~50.0（4）
剖宫产70.138.0~61.0（3）≤15%
硬膜外镇痛14.53.7（3）
胎儿电子监护048.6（3）
剃毛43.161.8
（2）
肛查76.643.9
（2）
点滴缩宫素057.5（3）
会阴侧切89.744.9（3）≤20%
腹部加压010.9~68.1（4）
上海市从1996年学习WHO的有关文件后,
1998年及2004年先后对医院改进和执行的情况做
过2次问卷调查,医院执行情况虽有进步,如常规灌
肠从49.3%降低到11.3%;常规剃毛从85.9%降
低到61.6%;肛查从85.9%降低到65.9%;“导
乐”陪伴分娩常规从11.9%上升到31.8%,有36.3
%选择执行。
但是总体进展还不理想,发展也不够
平衡。
据2002年11月~2003年7月对4所不同类型
的医院711例产妇的调查,会阴侧切、胎心电子
监护、产后注射缩宫素、剃毛和肛查率较高,见表2。
表2阴道分娩产妇干预措施使用情况（%）
干预措施医院1医院2医院3医院4总体
剃毛045.3100.087.959.8
灌肠002.04.32.0
禁食02.11.53.42.0
肛查00100.090.548.6
胎儿电子监护97.491.695.627.072.5
会阴侧切96.198.992.675.985.6
产后使用缩宫素71.493.7100.037.971.9
自由体位1.31.100.90.8
待产时陪伴15.648.992.58.536.5
待产时鼓励活动77.951.128.429.244.1
三、与孕产妇的需求存在差距
由于目前的服务模式,是以医疗为中心,不是
以孕产妇为中心,常常忽略了对孕产妇需求的重视。
2000年在全国协作进行“保护、支持自然分娩”课
题研究时,对6758例孕产妇的需求同时进行了调
查,对陪伴分娩、自然分娩、分娩镇痛等都有较高
要求,见表3。
表3孕产妇的需求情况
项目需求情况（%）
陪伴分娩81.3
自然分娩93.3
正常饮食89.3
自由体位52.4
分娩镇痛93.6
不愿会阴侧切83.0
单人产房74.1
四、与爱母分娩行动的原则还有距离
1996年国际倡导的“爱母分娩行动”体现了人
们对现代产科服务的要求。
其核心是要树立“以人
为本”的观念。
倡导“爱母分娩行动”的5点理论基
础对指导我们转变观念是非常重要的。
1.分娩过程的正常性:
分娩是一个正常、自然、
健康的过程;产妇和胎儿具有完成分娩的能力和智
慧,两者是能相互配合完成分娩的。
2.支持的重要性:
产妇对分娩的信心和能力受
环境和周围人的影响;母婴在妊娠、分娩及婴儿期
中,虽是两个独立的个体,却又密切相连,母婴间
的联系是非常重要的,必须受到尊重;分娩的经历
对妇女、婴儿、父亲及家庭都有重要而持久的影响。
3.维护产妇的自主权:
产妇应有权经历愉快而
健康的分娩过程;应有权选择她认为安全、满意的
分娩场所;应有权得到关于妊娠和分娩的科学知识;
应有权得到产时各种干预措施及用药利弊的最新信
息,并有知情选择采用或知情拒用的权利。
4.无损伤性原则:
不宜常规采用干预措施;许
多干预措施会对母婴影响,必须有科学的指征时才
使用。
5.负责的原则:
医生、医院、社会都要以负责
的态度对待母亲和婴儿。
新世纪、新进展
一、产科“人性化”服务
人性化服务总的原则是一切服务都要以产妇为
中心、以“爱母行动”为准则。
具体要求是,应为
孕产妇提供舒适、温馨、宁静而安全的环境;提倡
将待产、产房及产后休养室合而为一;注意尊重孕
产妇的尊严、感受,注意保护隐私,提供生理、心
理、精神全方位的支持;提供“导乐”等方式的陪
伴分娩服务;以循征医学的原则来确定适宜技术,减
少医疗干预。
对有用的、应鼓励使用的措施,如陪
伴分娩、自由体位、非药物性镇痛等应积极采用;对
无效的或有害的应废弃的措施,如灌肠、剃毛、肛
查,及常用但不适宜的措施如限制饮食、全身性药
物镇痛、胎儿电子监护、缩宫素滴注、会阴切开等,
不应该再作为常规使用。
二、针对存在问题扩大服务内容
上海市的孕产妇死亡率和围生儿死亡率虽然已
降至较低水平,2002年的孕产妇死亡率为34.64/
10万（包括流动人口）,围生儿死亡率为6.4‰,但
是与国际先进水平相比还有差距,应该还有下降的
潜力。
如何使流动人口也能得到基本的产科服务是
急需研究对策进行解决的大问题。
目前孕产妇中存在的剖宫产率高,巨大儿发生
率高及产妇年龄偏高的“三高”现象,都影响着产
科质量,是需要重视的问题。
上海市的剖宫产率自
1975年起直线上升,2003年已达51.0%。
据2002年
12月对9区县70所医院1062例孕产妇的调查,剖
宫产的主要指征为,社会因素18.0%,胎儿窘迫
21.3%,头盆不称14.5%。
相关的主要因素有,产
妇不了解利弊80.6%,医务人员压力过大56.0%,
手术安全性提高36.2%,经济因素11.0%。
在同一
调查中还反映了新生儿出生体重在3500~3999g
者占28.2%,≥4000g占7.7%,就是说出生体重
在3500g以上的要超过1/3。
另一调查显示产妇年
龄在30~34岁的占20.8%,≥35岁的有7.0%。
虽然上海已具备产前筛查和产前诊断的技术和
设备能力,但是一些可以通过产前诊断能发现的重
大畸形儿仍有出生。
以21-三体综合征为例,上海市
2003年出生缺陷发生率为10.1‰,2001~2003年
仍有21-三体综合征76例（染色体确诊46例）出生。
另外近年来,出现了爱婴行动成果淡出,母乳
喂养率下降的现象。
据首都儿科研究所最近在6个
大中城市18家医院的调查,33.3%的医院在病房使
用免费婴儿奶粉,72.2%的医院在门诊等处使用奶
粉厂的礼品,33.3%的医院门诊张贴有产品标志的
宣传品。
全国的母乳喂养率已从2001年的67.0%
下降到2004年的29.4%。
以上这些问题都需要通过扩大以下服务内容,
予以解决。
开设孕前及孕早期的保健门诊和咨询服
务;加强营养门诊的实际指导效果;重视孕产妇心
理保健;开展分娩镇痛特别是非药物性镇痛;继续
加强产褥康复与母乳喂养指导。
三、充实健康教育的内容,引用多种形式,提
高群体的自我保健能力
促进和提高母婴的健康水平,除了医务人员的
努力外,关键在提高我们服务对象的自我保健能力,
而且付之实施。
现在上海市各医院虽普遍设立了孕
妇学校,但是内容还须不断加以补充和更新。
如优
生优育知识和产前诊断、分娩准备教育、自然分娩
和产时保健要点、产褥期母婴保健等。
目前产前诊
断的使用率不高,选择用剖宫产分娩的倾向不容易
扭转,与我们没有及时将正确的信息传递给群众
有关。
健康教育要采取多种群众喜爱的形式,辅之以
友善的咨询,才能取得更好的效果。
2003年上海市第一妇婴保健院、上海市妇女保
健所为了满足孕产妇及其家属日益增长的多层次、
多元化保健需求,促进医院与社会的互动,更新保
健理念,优化服务模式,促进母婴健康,创办了上
海市母婴健康促进中心。
中心具有人性化、个性化、
科学化、规范化的特点,下设新生儿游泳馆、新生
儿抚触馆和亲孕妈妈馆,及一个咨询教育基地。
延
伸了服务期限并注重服务的一体化,拓宽了服务内
涵,设立了多种“套餐式”服务项目,丰富了服务
的形式,受到社会关注、群众欢迎,提高了孕产期
健康教育的效果,促进了保健和临床的结合、保健
与社会的互动,锻炼了保健人员的工作能力、调动
了积极性,亦促进了社会效益和经济效益的提高。
四、产科服务的现代化管理
上海市一贯重视妇幼卫生工作,加强领导,实
施现代化管理。
近年来贯彻《母婴保健法》,实施科
学化管理,对促进产科服务的现代化和质量提高,起
到积极作用。
包括以下主要措施:
1.整顿接产点,加强对助产人员的管理和继续
教育。
严格执行接产点的准入制度;建立接产人员
的继续教育和考核上岗制度;要求接产人员技术熟
练,具有良好的服务素质及技能,尊重和善待产妇
和胎婴儿。
2.建立产科质量控制和反馈制度。
定期产科质
量检查;建立产科质量控制中心;定期召开产科主
任研讨会。
3.建立产科急救的绿色通道和有关疑难病的
抢救中心。
组织成立上海市产科抢救组织;妊娠合
并心脏病抢救中心;妊娠合并肝病抢救中心。
4.对流动人口中的孕产妇开展服务。
2004年将
在城乡结合部设立10个贫困孕产妇接产点作为市
政府的实事来办。
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