建筑施工企业安全生产分类分级申请表.docx
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建筑施工企业安全生产分类分级申请表
晋中市建筑施工企业安全生产
分类分级申请表
企业名称（章）：
填报日期：
2015年5月8日
填表说明
一、附件1所有报表使用计算机打印。
二、申请表受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、附件1所有报表一律使用A4型纸打印。
承诺书
本单位承诺，在参加建筑施工企业安全生产分类分级中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。
本单位经自评后认为达到以下等级：
□A类□B类□C类□D类
法定代表人签字：
单位盖章：
日期：
2015年5月8日
一、企业基本情况
企业名称
企业地址（邮编）及注册地
营业执照注册号
经济类型
设立时间
联系人
职务
手机号码
电话
传真
电子邮箱
建筑施工企业安全生产
许可证编号
企业资质
等级及批
准 时 间
证书编号
主项：
批准时间：
增项
批准时间：
主项：
批准时间：
增项
批准时间：
增项
批准时间：
增项
批准时间：
企业法定代表人
职务
职称
企业分管安全生产副经理
职务
职称
安全生产管理机构负责人
职务
职称
安全生产管理机构名称
安全科
企业总人数
专职安全生产管理人数
当年度和上一年度安全生产事故情况
2013年
共发生事故0起；死亡0人；重伤0人
其中发生一般事故0起；较大及以上事故0起
2014年
共发生事故0起；死亡0人；重伤0人
其中发生一般事故0起；较大及以上事故0起
二、企业安全生产业绩
当年度和上一年度受安全主管部门奖励情况
时间
奖项
工程项目名称
无
当年度和上一年度受安全主管部门处罚情况
时间
罚项
工程项目名称
无
三、企业负责人、项目负责人名单
序号
姓名
职务
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
备注：
企业负责人主要包括企业法定代表人、经理、分管安全生产的副总经理。
四、企业专职安全生产管理人员名单
序号
姓名
性别
学历
技术职称
专业
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
五、特种作业人员名单
序号
姓名
性别
工种
特种作业操作资格证书
考核发证单位
发证时间
证书编号
1
2
3
4
5
6
7
别
、、
6、企业在建工程项目汇总表
企业名称：
山西金腾建设有限公司（盖章）在建项目个数：
填报时间：
序
号
项目名称
项目所在地
工程
类别
工程规模及工程造价
（万元）
开工
时间及形象进度
项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号
技术负责人及职称证书编号
专职安全员及安全生产考核合格证编号
施工现场达标验收情况
七、建筑施工企业安全生产分类分级审批表
企业名称
营业执照注册号
经济类型
企业资质等级
联系人
职务
手机号码
电话
传真
电子邮箱
建筑施工企业安全生产
许可证编号
县级住房城乡建设部门上报意见
（公章）
年月日
市级住房城乡建设部门（有关部门、单位）初审评定意见
（公章）
年月日
省级住房城乡建设部门审定意见
（公章）
年月日
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