行政管理制度.docx

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行政管理制度

目录

1.院务公开工作制度

2.院长办公室工作制度

3.会议制度

4.会务管理规定

5.请示报告制度

6.职能科室工作人员守则

7.院总值班制度

8.卫生工作制度

9.工休座谈会制度

10.文件管理制度

11.档案管理制度

12.会计档案管理制度

13.仪器设备档案管理制度

14.收发室管理制度

15.医院领导干部深入科室制度

16.主动定期收集征求病人意见制度

17.投诉接待室管理制度

18.公章使用管理规定

19.车辆管理制度

20.院外监督员会议制度

21.信息收集、储存、处理制度

22.病历复印制度

23.医师外出会诊管理制度

24.患者知情同意告知制度

25.维护诊疗服务中病人隐私权制度

26.保护患者隐私权具体措施

27.岗前培训制度

28.住院医师培训制度

29.医师定期考核工作制度

30.医师定期考核实施方案

31.医院管理协调工作制度

32.医技科室为临床一线服务制度

33.医疗安全不良事件自愿报告制度

34.医疗技术人员操作准入制度

35.入出院转科优质服务流程

36.出院患者电话随访制度

37.“三重一大”集体决策制度

38.统计资料保管制度

39.统计数据质量评估制度

40.统计资料分析制度

41.统计报表审查制度

42.统计资料原始收集制度

43.统计资料登记整理报表分析制度

44.医疗统计制度

45.院长岗位职责

46.党支部书记职责

47.医疗副院长职责

48.工会主席职责

49.院长办公室主任职责

50.医务科主任职责

51.医务科负责医疗质控管理人员职责

52.医务科负责医疗安全管理人员职责

53.护理部主任职责

54.预防保健科科长职责

55.图书管理员职责

56.病案管理员职责

57.医疗统计人员职责

58.人事科科长职责

59.总务科科长职责

院务公开工作制度

为强化医院民主管理、民主监督，推动医院的民主政治建设，促进两个文明建设协调健康发展，进一步深化医院改革，贯彻实践“三个代表”，结合实际，制定我院院务公开制度：

一、重要意义       

   推行院务公开是加强医院民主管理、促进医院健康发展、增强职工的责任感、调动群众的积极性、推动医院改革和发展的一项重要措施，是贯彻全心全意依靠广大职工办好医院的有效途径，是党风廉政建设的要求。

二、院务公开的基本内容和范围

⑴医院重大决策和改革方案，包括发展规划、计划、经济目标等。

   ⑵医院经营情况，包括业务收入、成本变动、经济效益和资产负债等情况。

   ⑶涉及职工切身利益的重大事项，包括分配制度改革方案、福利待遇以及职工医疗费使用情况等。

    ⑷职工关心的其它有关问题，包括领导干部廉洁自律（包括工资收入、奖金等）及民主评议干部情况，干部选拔任用及考核情况，药械采购计划、招投标、制度及计划执行情况，劳动用工情况，业务招待费使用情况。

   ⑸其他需要公开的。

三、院务公开的基本形式

    ⑴职工代表大会或职工大会。

    ⑵召开会议，主要通过院务会、院周会、职工座谈会等形式研究和通报院内重大事项。

⑶在医院网站上告示内容。

    ⑷ 设立院务公开栏，张贴有关资料。

    ⑸设立举报箱、意见箱、举报电话。

四、院务公开的监督

建立由工会、职工代表和有关人员组成的院务公开监督小组。

监督小组的职责是依据有关政策和法律，监督院务公开的内容是否真实、全面、及时，程序是否合法，职工所反映的问题是否得到认真解决和答复。

院务公开监督小组要定期对院务公开情况和有关部门的执行情况进行监督、检查和考核，并通报检查考核情况。

医院院务公开各有关责任人，对院务公开监督小组的意见和建议应在三十日内给予答复或说明，对其中需要整改的事项应当采取措施及时整改，并接受职工监督。

医院职工和职工代表对公开的有关重大决策和重大事项依法负有保守秘密的义务。

院长办公室工作制度

一、院办是全院协调与枢纽机关，贯彻上级领导、院领导指示精神，努力做好院内外协调组织工作。

二、拟定医院年度、月工作计划、长期发展规划，定期汇总全院各部门工作，及时作出全院工作总结。

三、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。

协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。

四、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。

五、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。

组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。

六、安排好各种值班，保证医院全面工作的顺利进行。

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七、严格公章管理制度、车辆管理制度、通讯设施管理制度及会议室管理制度等，保证各种工作顺利进行。

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八、完成院领导指示的其他各项工作。

九、通知、安排、协调各相关部门解决各种突发事件。

会议制度

一、院务会：

由院长主持，院务会成员参加。

每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

二、院周会：

由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。

每月二次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

三、科务会：

由科室正、副主任主持，全科人员参加。

每月二次，传达上级指示，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

四、护士长例会：

由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。

每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

五、各类委员会例会：

由各委员会主任委员、副主任委员主持，委员会成员参加，每季度一次。

六、晨会：

由病房负责医师或护士长主持，全病房医护人员参加。

每天早晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

七、工休座谈会：

由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。

院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。

会务管理规定

一、院办公室负责承办院务会、院周会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。

二、其他业务性会议，分别由医务科、护理部等有关部门承办。

三、院办公室负责草拟下周会议活动安排表，报院长审定，于本周末发至各有关科室。

各有关科室据此按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。

四、院长召集的各种专题会议，由院办公室记录。

五、会务组织程序：

1.按每周会议安排表准备好会议室；

2.拟好会议议程，开会前一天呈送会议主持人；

3.通知到会领导，会前半小时加催；

4.会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者。

六、做好会议记录。

院务会、院周会及部分专题会议会后，要整理会议纪要。

纪要一般在会后一日内完成印发。

七、院会议室由院办公室统一管理和安排使用。

当同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

6、重大经济开支报批时；

7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

职能科室工作人员守则

一、坚持办院基本原则，在行动上同院领导保持一致，坚定不移地贯彻执行医院发展的路线、方针和策略。

二、树立“三服务”思想（即为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务），廉洁奉公，遵纪守法，谦虚谨慎。

三、经常深入科室，了解听取意见，发现问题及时解决，对科室提交的申请报告，能解决的马上解决，一时不能解决的应在一周内给予明确答复。

四、严格执行岗位责任制，工作认真负责，对其他科室请示的问题，属于本职范围内的工作，要善始善终办好，不属于本职范围的也要主动与有关部门联系，不得推诿扯皮。

五、坚持请示报告制度，凡遇到超越自己权限或按常规不能解决的问题，要主动向领导和有关部门请示联系，然后再做答复。

六、遵守医院规章制度，不迟到，不早退，工作时间不串岗、不闲聊，讲卫生，处处起到模范带头作用。

院总值班制度

1、院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

2、负责检查夜间工作人员的工作情况。

3、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程，成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣、不卫生为耻辱的社会风尚，医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。

3、要认真搞好室内环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果。

6、计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

工休座谈会制度

工休座谈作为医患交流的方式之一，在医院病区管理中占有十分重要的地位，为更好地加强医患沟通，构建和谐的医患关系，根据我院实际情况，制订工休座谈会制度：

　　一、各病区利用多种形式，每月召开工休座谈会一次，要有针对性，气氛和谐，达到医患充分交流的目的；

　　二、工休座谈会的内容主要介绍医院概况、病区管理、专科特点、医疗服务项目、专家们工作业绩、患者在住院期间感受、对医疗护理技术服务、环境、饮食的反馈等，使患者及家属对医院有一定程度的了解，对所住科室产生信任感，为患者就医和其以后的咨询提供方便；

　　三、要采用显而易见的典型事例进行宣教工作，共同探讨，使患者和家属在思想上重视和接受医院的规章制度，使医院病区管理在医院管理中起到积极作用；

　　四、要采用灵活的宣教方法召开工休座谈会，防止照本宣科，过分偏重疾病护理的理论知识，多采用医学理论知识与临床实践经验相结合的讲授方式；

　　五、增强医护人员的责任心和进取心，不断提高医护人员的科学水平，锻炼和提高他们与患者的沟通能力，尊重患者的权益，使医患之间座谈顺利、心情舒畅；

六、医务人员与患者座谈时，要实事求是、诚恳地讨论病区管理工作，共同探讨防病治病的方法和卫生保健措施，取得患者的合作与支持，特别是对待提出的批评意见一定要尊重事实，有错就纠，对患方所做的承诺要及时履行，以此提高科室的知名度，树立了良好的医院形象。

文件管理制度

1、医院内部文件由职能科或办公室拟稿，办公室主任核稿，院长签发，办公室同意行文。

2、上级下发的文件由院办公室收文登记，送交院长阅批，由院办室督促有关职能科办理，所有来文均先交院办公室统一登记。

3、凡收文、发文、文电、公函等文件及外出开会、检查工作带回的文件资料均需交院办公室登记。

4、送交各部门的文件应定期收回，对到期未退的应进行催退，院办公室定期对所管文件清点、对帐，保证文件不遗失。

5、医院下发的各类文件、通知，各科应及时传达，妥善保管，不得遗失，传达贯彻情况，科主任须在文件上签字。

6、院办公室对需归档的文件应根据文件的作者、内容、文种、时间等特征组卷，并于次年三月底前向档案室移交。

7、医院下发的重要文件，各病区、科室应及时传达贯彻，病区负责人或科室主任签字，并在规定时间上交院办公室归档备查。

档案管理制度

一、档案室对本单位形成的全部档案实行集中统一管理，任何人不得自行保管档案。

各类档案要进行系统整理，科学分类，按序排列，编目上架。

并编制必要的检索工具。

二、档案室必须在每年六月份以前接收上年度的文书档案；会计档案由会计人员保管一年后向档案室移交；科技档案在项目完成验收后一日内向档案室移交；声像、实物档案在形成后及时归档。

接收档案时，必须办理移、接交手续。

三、档案室要定期对档案的接收、保管、利用、鉴定、销毁、案卷数量等情况进行准确统计。

四、查阅利用档案，均应办理登记手续，本院档案不外借。

如特殊需要者，经分管领导批准后，办理借阅登记手续，并按期归还；查阅档案时，严禁抽烟、喝水，并不得随意对档案修改、勾画、污损、抽页、携带。

五、档案室要依据《档案保管期限表》对保管到期档案及时进行鉴定，对已失去保存价值的进行登记，经主管领导审批后，按规定进行销毁。

六、严格执行国家《保密法》，不得公布、泄露属于保密的档案内容。

七、档案室要配备必要的设备，并保持整洁，做到“七防”，即防火、防鼠、防虫、防盗、防尘、防水、防光，非工作人员不得随意进入档案室。

八、档案工作人员要按照《档案法》的有关规定，尽职尽责，严防档案受到各种损害，工作调动时，应办理移交手续。

会计档案管理制度

一、会计档案是指会计凭证，会计账簿、会计报表等会计核算专业材料。

二、财务科的全部会计档案，由财务科主任指定专人负责整理，装订成册，第二年底前移交院档案室保管。

三、会计档案的存放要做到专橱，科学管理，查找方便。

四、会计档案的保管期限分为永久、定期两种。

定期保管的期限为5年、15年、25年三种，期限从会计年度终了后的第一年算起。

五、会计档案的管理要严格保守经济秘密，原则上不得借出，如有特殊需要，需经分管领导批准，并限期归还。

六、严格执行会计档案保管期限规定，对不超过保管期限的一定要妥善保管，对超过保管期限的也一定要按规定报批后，方可销毁。

仪器设备档案管理制度

一、凡是价值在1万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备，都必须建立档案。

二、凡属归档范围内的仪器设备的购置申请报告及批复文件，都要存入该仪器设备档案内。

三、凡属归档范围内的仪器设备，到货后设备科的兼职档案人员要参加开箱验收，详细填写验收报告一式两份，其中一份存档。

四、凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件、仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式两份，应留一份存档；只有一份的，将原件存档，复印件随机使用。

五、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。

六、设备科的兼职档案员，负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。

仪器设备档案内的文件材料，要按时间先后排列好，用铅笔编写页号，凡有文字的页面，都要编号，正面编在右上角，背面写在左上角，然后填写好卷内目录，一式三份，其中一份存档，一份交综合档案室，一份存设备科。

综合档案室负责督促、检查和业务指导工作。

七、仪器设备档案由设备科负责保管，应有专用的柜橱，做到完整安全，存放有序，查找方便，不得随意堆放，严防毁坏和散失。

八、仪器设备档案的原件一般不外借，如因特殊需要必须借用时，应经设备科分管领导同意，办理借阅手续，借出的档案材料，借用人要妥善保管，不得毁坏和遗失，并按期归还，如有损坏、遗失，由借用人负责。

收发室管理制度

1、在办公室主任领导下，坚守岗位，履行职责，态度和蔼，讲文明礼貌，有良好的职业道德。

2、负责全院科室和职工个人报刊、杂志、信函的收发工作。

3、负责公函信件的登记收发，并严格遵守保密工作要求。

4、负责院内一切电报，特种邮件的及时传送，做到准确、快捷地送到当事人手中，并认真做好签字登记记录。

5、保证报刊、杂志、信件准确无误地送到科室或个人，不得丢失、积压、转让，更不得私拆信件等。

医院领导干部深入科室制度

1、领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结、推广先进经验。

2、深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。

听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

4、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

主动定期收集征求病人意见制度

医疗卫生行业是与人民群众生活密切相关的“窗口行业”，也是社会主义精神文明建设的重要阵地。

为进一步改善服务态度，提高服务质量，增进医患双方的相互理解，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务，现将医院主动定期收集征求病人意见制度规定如下：

   一、此工作由院长负总责，院长办公室具体负责组织实施、监督检查、整改落实等。

   二、主动定期收集征求病人意见的方式方法：

（一）定期组织召开“行风建设（工休）座谈会”。

由院领导主持，定期召开院级座谈会；由科主任或护士长主持，每月召开科室座谈会。

通过面对面的形式听取收集患者及家属的意见及建议，解答患者提出的各种问题。

（二）聘请行风评议监督员。

继续从社会各界、各行业的同志中聘请医院院外行风评议监督员，定期召开社会监督员会议，倾听他们的意见及建议。

 （三）定期组织行风评议监督员等到门诊、住院病人当中、出院病人家中、社区等，进行问卷调查和巡访，随时把握病人对医院满意度的变化情况。

 （四）实行职能科室负责人定期到病区征询意见制度，倾听病人意见，了解病人对科室有关工作、制度落实情况的评价。

 （五）医院设立意见箱，每月由专人搜集和开启意见箱；公布举报电话，所有员工均挂牌上岗，接受社会各界的监督。

   三、主动定期收集征求病人意见的内容：

   ㈠征询医护人员医德医风、行风建设方面的意见建议：

   1、向病人及其家属征询他所接触到的本科室或其他科室医务人员的服务态度：

有无对患者生、冷、硬、推、拖现象；言语是否文明、责任心和技术水平如何、解释工作是否耐心、入院宣教工作是否到位；对提出的各项问题是否及时解决办理、是否随叫随到。

有何建议要求。

  2、向病人及其家属征询医务人员有无行业不正之风：

有无利用工作之便索要、收受“红包”、吃请；是否因病施治、合理检查、合理用药；有无开大处方、乱收费、滥检查、搭车开药、搭车检查；有无伪造病历、化验单、疾病证明等医疗文书；有无以医谋私，吃、拿、卡、要等。

有何建议要求。

   ㈡征询在就医条件、就医环境方面的意见建议：

   向病人询问各项便民设施和后勤保障（如导诊服务、各科在岗人员展示牌、科室位置示意图、开水供应等）是否到位；卫生清扫如何；病房管理如何等，有何建议要求。

   四、各科护士长根据每月召开的工休座谈会议情况，定期通报院办，院办整合院级行风建设座谈会提出的意见建议，报有关会议研究制定整改措施。

   五、根据制定的整改措施，要求当事科室及时整改。

医院将在规定的时限内督查追踪落实情况，并与科室的综合目标考核考评直接挂钩。

投诉接待室管理制度

1、根据有关政策和医疗程序，负责接待的工作人员要热情接待来信、来电、来访者，认真询问、调查、解释、处理来访者所提出的有关情况及意见、要求和建议，认真做好来访记录。

2、咨询来访一般由接待人员当面答复，如不能随即答复，应告知来访者去相关部门咨询。

3、对反映的问题做到事事有记录、有结果，并对处理结果实行反映者满意度的评价，对不满意的要进行原因分析，对反映人确实合情、合理、合法的要求要予以落实。

4、对涉及医务人员责任心不强、工作态度差、医德医风不端正的投诉事件，要根据医院的有关制度进行调查核实，拟出相应的处理意见上报院部，并将处理结果告知来访者，不得包庇宽容，敷衍了事。

5、对个别反映人蛮横无理的要求、不文明的举止，尽可能采取说服教育的方法，对说服解释无效的，可直接与保安联系采取必要的自我防卫措施。

公章使用管理规定

一、医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。

使用公章（文件除外）一律登记。

二、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。

三、工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。

四、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，审计部门审计后凭主管院长批准签字后方可盖印。

五、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。

六、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。

七、私人取款、取物、挂失等，需用单位介绍信，由分管领导批准并严格登记手续。

八、各科室公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。

九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。

车辆管理制度

一、行政用车经院长或总值班同意后，由院办公室统一调度。

二、未经批准司机不得私自出车，发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失。

三、救护车由急诊科管理调度，实行24小时值班制度，不得无辜离岗，随叫随到，以适应抢救危重患者的需要（具体由急诊科制定管理办法）。

四、本院职工私人用车原则上不予安排。

如有特殊情况需要用车者，须经院领导批准并按规定交纳车费。

五、加强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒，以保证使用。

六、注意节约用油。

报销油费必须以本月行驶里程进行计算，严防浪费。

七、车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。

院外监督员会议制度

一、院外监督员会议每年召开一次。

由院办、党办负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。

二、会议内容：

通报医院工作和发展建设情况，征求对医院工作的意见和建议。

三、对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解。

四、医院办公室做好会议记录，年终归档。

信息收集、储存、处理制度

一、医院信息科要加强对信息工作的管理，对病案、图书和各种统计数据，及时反馈给有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。

二、统计室每天定点收集全院医疗工作数据资料，汇总日报表。

每月把各种统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导。

三、图书馆要广泛收集国内外最新书刊资料信息，及时加工、整理、分类、编目上架。

定期向医务人员介绍新书目录和馆藏期刊题录报导。

四、病案室每天到住院处收集出院病历，并按标准把病历统一进行整理、装订，病案封面要按规定填写齐全，按国际疾病分类把病历进行ICD-10编码入档。

五、病案质量控制室对有缺陷病案及时反馈科室，限期整改。

按规定将诊断质量、治疗质量、手术质量、病案质量，每月总结一次，并把结果报送有关部门。

病历复印制度

一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人；

2、死者近亲属或其代理人；

3、保险机构；

4、公安、司法机关；

二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身