学士学位论文江苏省三级肿瘤医院评价标准细则汇编.docx
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学士学位论文江苏省三级肿瘤医院评价标准细则汇编
江苏省医院评价标准与细则
（三级肿瘤医院）
江苏省卫生厅
二00九年八月
一、行政管理（120分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1.管理体制
10分
1-1实行院长负责制
6分
1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。
其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。
2
查阅资料
做不到不得分，做不好扣1分
1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2
查阅资料，现场考查
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2
查阅资料
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-2科室实行科主任负责制
4分
1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
4
查阅资料，现场考查
有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣2分
2.管理队伍
30分
2-1积极推进医院管理职业化进程
22分
2-1-1院领导班子及职能科室负责人具有本科以上（含本科）学历。
4
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。
（护理系列按护理管理要求）
4
查阅资料
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-3院领导将主要精力（70%以上）用于医院管理工作，了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。
医疗卫生管理知识考试合格率100%（80分合格）。
院领导及职能部门负责人不兼任科主任。
4
查阅有关资料、工作安排表，对院长、副院长管理知识书面考试，现场考查
有一人做不到扣1分，有一人考试不合格扣0.5分
2-1-4有医院管理人才队伍建设和培训计划并落实。
院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。
4
查阅计划、继续教育学分证书
无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分
2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，评审周期内每人在正式期刊上发表论文或在省级以上管理会议上交流论文至少1篇。
2
查阅资料、期刊原件
有一人不符合要求扣0.5分
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
2.管理队伍
30分
2-1-6有科主任管理知识培训计划并落实；科主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。
4
查阅计划及相关资料，现场书面考核5名科主任
无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分；有一人考核不合格扣1分。
2-2职工对管理队伍评价良好
8分
2-2-1职工对医院领导班子综合满意度≥85%。
4
问卷调查30人
每下降1%扣1分
2-2-2医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
4
问卷调查50人
每下降1%扣1分
3.管理科学、规范
40分
3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施
10分
3-1-1肿瘤核定床位数≥700张，肿瘤床位占医院病床总数≥80%.
4
查批文，现场考查
不符合要求不得分
3-1-2有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。
4
查阅规划编制方案、规划草案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料
无总体发展规划不得分，有总体规划未论证扣2分，未审议扣2分
3-1-3有落实规划的分年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。
2
查看资料，现场考查
做不到不得分，做不好扣2分
3-2发挥职工代表大会民主管理作用
4分
3-2-1健全职工代表大会和各项民主管理制度，发挥职代会的协调、监督作用，医院重大问题经职代会讨论、审议。
4
查阅资料，现场考查
无制度不得分，有一项不符合要求扣1分
3-3建立科学决策机制，提高工作透明度
4分
3-3-1建立健全“院务公开领导小组”，按照卫生行政部门对院务公开工作的实施意见，向本单位职工公开医院院务。
2
查阅资料，现场考查
不符合要求不得分
3-3-2“重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金的使用情况”经院领导集体讨论并按规定程序报批。
2
查阅资料，现场考查
不符合要求不得分
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
3.管理科学、规范
40分
3-4有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束
机制
8分
3-4-1医院规章制度健全、落实。
医师在岗率100%。
2
查阅相关制度，现场考查；抽查30%的科室医务人员在岗情况
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗不得分。
3-4-2按规定对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行定期考核、工作成绩、职业道德评定与医师年度考核情况相衔接。
4
查阅考核工作制度，医师行为记录制度、医师定期考核表。
不符合要求不得分
3-4-3建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
2
核查有关证件，现场考查
不符合要求不得分
3-5严格依法执业
14分
3-5-1持有效《医疗机构执业许可证》，医院及科室命名规范。
按规定诊疗科目执业。
4
核查有关证件，现场考查
有一项不符合要求不得分
3-5-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。
4
核查有关证件，现场考查
有一人不符合规定不得分
3-5-3严格执行卫生部《医疗技术临床应用管理办法》及省卫生厅医疗技术临床应用管理有关规定，制定并实施院内管理细则或办法。
建立手术分级管理制度，实施重大、毁损、高危手术报告、审批制度。
科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。
6
查阅相关资料,结合其它项目检查结果考查
有一项不符合要求扣2分
4.应急管理
6分
4-1医院应对突发事件的对策与救治体系健全、落实
6分
4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。
预案可操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通。
1
查阅资料、现场考核
不符合要求不得分
4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。
1
查阅资料、现场考查
不符合要求不得分
4-1-3能承担紧急医疗救援任务。
2
查阅资料、现场考查
不符合要求不得分
4-1-4能及时、妥善处理医院内部突发事件
2
查阅资料
不符合要求不得分
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
5.教学与科研管理
13分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
4分
5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。
2
查阅资料，现场考查
无管理机构不得分，人员不固定扣1分
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
2
查阅资料，现场考查
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5-2-1能承担高等医学院校临床教学任务。
医学院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生厅联合评估并发文确认。
临床教学规范。
2
查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料
未承担或无有关批复文件不得分。
教学档案资料不规范或不全面扣1分
5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院或教学医院要求；教师被医学院、校聘用，取得教学职称。
2
查阅文件、聘书、职称证书原件，现场考查
一项做不到扣1分
5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施落实
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进措施落实。
2
查阅资料，现场考查
制度不健全、不落实不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
3分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
3
查阅资料，现场考查
无人员或成果档案不得分；归档率每下降1%扣0.5分
6.财务管理
21分
6-1组织与人员配备合理
3分
6-1-1有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确，配备专（兼）职内审人员。
2
查阅资料，现场考查
有一项不符合要求不得分
6-1-2财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。
1
查阅资料，现场考查
有一人未完成继续教育扣0.5分，有一人无证上岗不得分
6-2财务管理科学、规范
9分
6-2-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
1
查阅资料、现场考查
制度不健全或管理流程欠合理不得分
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
6.财务管理
21分
6-2财务管理科学、规范
9分
6-2-2建立医院财务会计内部控制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施。
建立内部审计制度，制定年度审计计划，审计程序规范；审计资料保管完整，审计报告与原始资料符合有关内审规定
2
查阅资料，现场考查
有一项不符合要求不得分
6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序；严格按照医院预算的要求实施项目可行性论证。
预算调整应履行规定程序。
严格执行《会计法》、《预算法》、《政府采购法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《财政违法行为处罚处分条例》等法律法规，评审周期内无违法、违规事件发生。
2
查阅资料，现场考查
决策、论证不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分
6-2-4严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。
药品、材料采购流程符合内部控制要求。
2
查阅招标、采购合同资料等，现场考查
不符合要求不得分
6-2-5会计核算符合规定，会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。
2
查阅资料，现场考查
不符合要求不得分
6-3开展成本核算，控制医疗费用
9分
6-3-1有成本核算制度及其实施办法；成本划分、分摊、核算方法符合规定；有成本控制和监管措施并能有效实施。
3
查阅资料，现场考查
缺一项扣1分
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
6-3-2按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格；实行医疗服务价格公示制度，公开收费项目和标准。
2
查阅资料，现场考查
不符合要求不得分
6-3-3年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2
查阅资料，现场考查
不符合要求不得分
6-3-4年病人的药品收入占业务收入的比值达到省规定要求。
2
查阅资料，现场考查
每超出1%扣1分
二、医疗质量（170分）
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1.医疗质量管理组织
8分
1-1建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全
8分
1-1-1院长是医疗质量管理第一责任人。
院长每季定期专题研究医疗质量管理工作并制定有针对性的医疗质量持续改进方案。
2
查阅资料，现场考查
不符合要求不得分
1-1-2建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划每季度定期活动。
2
查阅文件、记录及有关资料，现场考查
无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分，人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分
1-1-3医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、监督、检查、考核和评价职能；严格监管记录，每季度定期分析，及时反馈，对发现的问题，有针对性的改进措施。
2
查阅资料，现场考查
无监管记录不得分；缺一次记录、分析、反馈和无整改措施扣1分
1-1-4科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
科主任每月定期专题研究医疗质量管理工作并结合科室实际，制定有针对性的医疗质量改进措施，持续改进医疗质量；科室有质量管理小组每月定期活动。
2
查阅资料，现场考查，抽查3-5个科室
有一个科室缺一次研究或科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理、有一个科室缺质量管理组织各扣1分；有一个科室不按时活动扣0.5分
2.质量管理手段
39分
2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进
33分
2-1-1医院实行全面质量管理，至少每半年进行全员医疗质量教育一次。
2
查阅资料
未实行全面质量管理不得分，质量教育少一次扣1分，
2.质量管理手段
39分
2-1-2各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。
通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。
3
查阅资料，现场考查
没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分
2-1-3认真执行医疗质量和医疗安全核心制
度※，实行医疗质量责任追究制。
18
结合病历检查考查制度落实情况。
抽查2-3个病区，每个病区问考2人
有一项次核心制度执行不落实扣3分；有一人问考不合格扣2分；有一次追究制度不落实扣2分
2-1-4医务人员“三基”考试合格率人人达标，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。
10
查看培训资料及卫生行政部门考核成绩；抽考10%医务人员的“基础理论、基本知识”（80分合格）；现场考核3名医师的基本技能
有一人“三基”考试、考核不合格扣2.5分
2-2参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好
6分
2-2-1医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。
2
查阅资料
有一个科室不参加扣1分
2-2-2参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。
2
查阅资料
有一个科室不上报扣1分，上报不及时扣0.5分
2-2-3参加市、省级质控的科室能根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。
2
查阅资料，现场考查
有一个科室不符合要求扣1分
3.主要专业部门质量管理及持续改进
107分
3-1住院医疗质量管理及持续改进符合要求12分
3-1-1住院患者履行病情评估制度；认真执行《临床诊疗指南（肿瘤学分册）》，规范肿瘤综合治疗；治疗方案应经相关专业组讨论认定；住院1周诊断不明确要及时组织会诊或病例讨论。
8
查阅资料，抽查内、外、妇、放疗运行、出院、死亡病历，现场考查
有一项或一例不符合要求扣分2分
3-1-2恶性肿瘤患者放、化疗前应有病理组织学或细胞学证实；有临床诊断但无法取得组织学或细胞学证实者，应进行科室病例讨论，副主任以上医师填写审批单，科主任签署意见后报医务处（科），由业务院长审批并取得患者知情同意后方可进行；
3-1-3住院病人实行专科化管理，非放、化疗病区不得对病人进行单纯放、化疗，如需实施须经放化组专业委员会（组）讨论决定。
3-1-4肿瘤内科设有洁净病房或层流病房。
2
查阅资料，现场考查
不符合要求不得分
3-1-5根据循证医学的原则，实施临床路径进行单病种管理的病种数≥3个。
2
查阅临床路径表、标准化医嘱、差异报表等资料及相关病例
有一项不符合要求扣分1分
3-2手术科室质量管理及持续改进符合要求
4分
3-2-1规范围手术期抗菌药物的预防应用
4
查阅资料，抽查内、外、妇、放疗运行、出院、死亡病历，现场考查
有一项或一例不符合要求各扣1分
3-2-2围手术期
（1）术前：
诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉知情同意书、输血知情同意书等，手术查对无误；
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
责任人
自评分
3-2手术科室质量管理及持续改进符合要求
4分
（2）术中：
手术操作规范，意外处理措施果断、合理。
术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求签字；
查阅资料，抽查内、外、妇、放疗运行、出院、死亡病历，现场考查
有一项或一例不符合要求各扣1分
（3）术后：
观察及时、严密，并发症预防措施科学，早期发现并发症并妥善处理，术前诊断与病理诊断相符
3.主要专业部门质量管理及持续改进
107分
3-3放射治疗科质量管理及持续改进符合要求
8分
3-3-1放射治疗科：
落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法规、规章，依法取得《放射诊疗许可证》和《辐射安全许可证》。
8
查许可证、学历证书、资格证书、质量保证方案、质量控制记录、放射治疗操作规范、应急预案
无许可证不得分，有一名医师或医学物理人员资质不符合要求各扣2分；其他有一项不符合要求扣分1分
万志龙
3-3-2放射治疗医师应具有中级以上职称并取得LA医师资格认证。
3-3-3放射物理人员具有大学本科以上学历或中级以上职称并有放射物理师资格证书。
3-3-4有放射治疗质量保证方案和操作规程，有放射事件应急处理预案；配有专（兼）职的管理人员负责放射诊疗质量保证和安全防护工作。
3-3-5认真执行《临床诊疗指南（放射肿瘤学分册）》
，严格掌握放射治疗适应症；严格按照放射治疗操作规范、规程实施照射；不得无故修改治疗方案。
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
责任人
自评分
3.主要专业部门质量管理及持续改进
107分
3-4核医学科、重症医学科（ICU）、手术室质量管理
3-4-1核医学科
（1）落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《关于加强放射性同位素与射线装置安全和防护工作的通知》、《放射诊疗管理规定》，依法取得《放射诊疗许可证》、《放射安全许可证》；
（2）放射工作人员经过辐射防护培训，并具有上岗资格；
（3）核医学检查和必须有规范的室内质控并参加市级以上室间质控.
3
查许可证、上岗证、质量保证方案、治疗控制记录
无许可证、上岗证不得分，无质控记录扣2分，其他有一项不符合要求扣1分
朱自力
3-4-2重症加强治疗病房：
（1）监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；每床的占地面积为≥15平方米，布局合理；
（2）设有净化病房和隔离病床，面积≥18平方米；（3）ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比≥0.8：
1；
（4）专业技术人员的业务水平符合要求；抢救成功率≥85%；
（5）建立、健全ICU的医疗质量管理制度，严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5
现场考查；检查病历；考核ICU人员的专业技能，抽考医。
护人员各2名
有一项不符合扣分1分，有一人考核不合格扣0.5分
曹汉忠
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
负责人
自评分
3.主要专业部门质量管理及持续改进
107分
3-4核医学科、重症医学科（ICU）、手术室质量管理
3-4-3手术室管理：
（1）手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，
（2）设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；实行麻醉前、后访视制度；
（3）手术切除组织应送病理检查；
（4）麻醉、护理人员熟练掌握基本知识和技能；
（5）手术室内安静，严谨，各种监控报警阈值设置合理。
4
现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护人员各3名
有一项不符合扣分1分，有一人考核不合格扣0.5分
曹汉忠
3-5门、急诊质量管理及持续改进符合要求
8分
3-5-1门诊
（1）严格执行首诊负责制和预检分诊制度；
（2）依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%；
（3）建立门诊及住院患者入院前会诊制度。
3次门诊诊断不明，即安排上级医师会诊；疑难、复杂、危重的肿瘤住院患者入院前经外科、化疗、放疗、介入等专业的专家会诊，初步确定诊疗方案，明确首选收治病区后，在安排住院。
（4）设立镇痛、造口门诊和门诊化疗中心，门诊静脉化疗独立集中实施。
4
明查暗访结合，查阅排班表，现场考查
有一项不符合要求扣分1分，
门诊部
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
责任人
自评分
3.主要专业部门质量管理及持续改进
107分
3-5门、急诊质量管理及持续改进符合要求
6分
3-5-2急诊科（室）
（1）严格执行首诊负责制；
（2）具有科学、有效的专科门（急）诊突发事件处理流程；有常见肿瘤急诊的服务流程和抢救常规；急诊抢救“绿色通道”畅通，标识清晰、醒目，抢救工作及时，急诊会诊10分钟内到位；急诊留观时间≤72小时；
（3）急诊医师、护士具有3年以上临床（护理）工作经验并经过专业培训和定期接受急救技能的在培训；能胜任急诊抢救工作；急诊抢救由主治医师（含主治）以上人员主持或指导；
（4）急救设备、物品、药品符合规范要求，处于备用状态，医护人员能熟练、正确使用。
2
明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各1名
有一项不符合要求扣分1分，无门诊化疗中心扣2分
医务科
门诊部
2
明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各1名
不符合要求不得分
医务科
门诊部
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
责任人
自评分
3.主要专业部门质量管理及持续改进
107分
3-6输血、医院感染、病案管理和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求
40分
3-6-1输血管理
（1）输血科（库）建设符合《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）》的要求；
（2）具有为临床提供24小时用血服务能力；
（3）掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；
（4）建立并落实输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。
迅速、有效处置输血反应、输血感染性疾病。
3
查阅病历及相关资料，现场考查
无专门输血科（库）、血制品来源不符合规范均不得分；其它有一项不符合要求扣1分
张金业
3-6-2医院感染管理：
（1）严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等法律、法规、规范和标准；
（2）健全医院感染管理组织体系，有独立的医院感染管理部门，专职人员结构、数量和培训等符合省规定；
（3）有医院感染预防控制方案，管理制度落实；
（4）消毒供应中心的建设管理符合卫生部和省卫生厅标准，诊疗器械、器具
升级会员 