12年度不良事件表格Microsoft Word 文档 1.docx

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12年度不良事件表格MicrosoftWord文档1

2012年度第季度

护理不良事件(护理缺陷)分析讨论记录

时间:

地点:

主持人:

记录人:

参加人员:

讨论摘要:

2012年度第季度

护理质量委员会活动记录

时间:

地点:

主持人:

记录人:

参加人员:

内容:

2011年度护理不良事件登记

时间

科室

不良事件摘要

后果

责任人

2011.01.11

急诊室

1月11日上午11:

20当班护士将患

吕述敏

儿陈馨宇输液接到患者陈胜兰身上,

所接液体为生理盐水250毫升加病毒

唑0.2克,中班护士11:

30发现后

立即终止输液。

2011.03.10

六区

3月9日大夜班护士加药时漏加前列

钱盼盼

地尔,接水护士王娟发现药液没有颜

色,及时查找,发现药被扔进了垃圾

桶内,及时予以补救,重新加入药物。

2011.03.18

四区

3月18日白班护士接班时发现保护带

朱瑾

少了2根,经多方查找,一根系在一

韩海涛

名无名氏的腰上,另一根藏在床头柜

内衣服袖子中。

原来大夜班接班时有

一64609无名氏保护在饭厅隔壁的四

人房间,保护带什么时间被解开的,

两名夜班人员均不知道,主班以为是

辅班解开的,辅班以为是主班解开

的。

2011.03.19

六区

3月18日大夜班护士将64296翟凌口

吴静

服药芮达及保肝药给64836蔡浩服下

2011年度护理不良事件登记

时间

科室

不良事件摘要

后果

责任人

2011.04.01

二区

2011年4月1日晚18:

35护士熊磊

熊磊

将病人陈明富的药物200mg氯氮平给

病人孙国武服下,服完后3分钟发现

错误,及时向护士长报告并积极处

理,进行催吐、输液等。

2011.05.12

九区

2011年5月12日17时40分,护士陈

陈梦杰

梦杰将29床许金华、30床吴延成、

31床吴延汉的口服药发错了,病人及

时发现予以纠正。

2011.05.17

三区

办公室护士陈士平将患者陈桂花一

陈士平

组能量停嘱处理成新开医嘱,被被执

行护士朱海燕查对时及时发现。

2011.05.20

二区

2011年5月20日07:

40病人王佳明

田晨

护小区内突然撞向走廊墙壁,当

班护士田晨及时给予制止,查看病人

头部未发现有伤情,但未向当班主班

护士报告,也未向白班人员交班。

2011.06.09

一区

6月8日晚班护士将采血标本容器贴

增加

王寅慧

错(病人采血电解质标本,而晚班护

病人

林晓方

士错贴成血常规采血器),导致血标

痛苦

2011年度护理不良事件登记

时间

科室

不良事件摘要

后果

责任人

本重采。

2011.06.09

十区

护士何艳芳将39床病人的头孢曲松

增加

何艳芳

皮试做在40床病人身上,病人当时

病人

已提出疑问,而护士没有认真核对。

痛苦

2011.9.13

工疗室

十二区病人在工疗室期间,大门没有

董金红

看管好,导致病人韩爱从大门溜走,

幸好被保洁员刘师傅发现,及时通

知病房,在院墙外将病人带回。

2011年度护理不良事件登记

时间

科室

不良事件摘要

后果

责任人

2011.10.06

六区

10月5日小夜班护士发药时,病人容

马瑶

书来不在病房,病人回来后,当班护

士没有及时将口服药奥派20mg给病

人服,直到第二天8点家属来询问护

士,才请示医生给予补服。

2011.10.27

八区

10月26日7点护士到病房发药,误

窦莹

将25加床严秀华的口服药发给25床

丁玉梅服下。

2011.11.16

八区

11月15日夜间00:

30左右患者黄维

范莹莹

刚突然出现血压升高,咳嗽、咳痰,

经多方检查后发现患者左下肢扎了

一根止血带。

经调查后得知,是当晚

9时护士在给病人输液后忘记取下止

血带。

2012年度护理不良事件登记

时间

科室

不良事件摘要

后果

责任人

2012.05.27

二病区

将病人林士武晚间口服药错发给

林海燕

王武林,后及时催吐、输液、无明

显不良反应。

2012.05.11

五病区

2012.05.1110:

00左右,当班护

徐坤

士徐坤在给38床刘美平换液体时,

误将39床病人高从梅的能量合剂

接上,被护士范莹莹巡视时发现。

2012.04.06

十一区

2012.04.06早晨孙殿元、陆少林、

张严

田留洪、徐同家、陈秀芬等病人应

左娟

禁食做腹部B超常规检查,夜班及

早班护士忘记了,致病人检查推迟

至第二日早。

2012.04.29

手术室

有部分包布欠完整,三M胶带上无

马玉红

物品名称。

2012.05.28

手术室

第一手术间三教架上用后物品归

马玉红

位不及时。

2012.06.28

手术室

急救药品无交接登记记录。

张林

2012年度护理不良事件登记

时间

科室

不良事件摘要

后果

责任人

2012-07-20

七区

60417孙萌娇诊断为癫痫伴轻度精

吴静

神发育迟滞7月20日中午13时左右

起床上厕所,其父在走廊内等候,约

10分钟后见其未出来,找人便不见了

踪影。

科室内工作人员及家属一起积

极寻找,于15时30分在院外找回,

病人平安无事。

2012-07-28

二区

7月28日上午09:

40左右,一护病

增加病

王东虎

人郭永松在上厕所时趁工作人员不

人痛苦

王新亮

备将茶桶上的搭扣吞服下肚,紧急用

及经济

陆爱红

胃镜将异物取出。

经调查所吞服的异

负担

物为前一天中午班时进入饭厅趁工

作不备拿下放在自己的口袋内,下午

班及第二天当班的护士未对病人进

行认真的安全检查,防消极的病人

在入厕时未看护到位。

2012-09-17

三区

9月17日大夜班护士冯素梅将病人

冯素梅

中午药当成早晨的药发给病人吃了。

2012年度护理不良事件登记

时间

科室

不良事件摘要

后果

责任人

2012年度护理不良事件报告表

科室或病区

病人姓名

住院号

入院时间

诊断

上报时间

事件发生经过

 

当事人(报告人):

原因分析

处理措施

有无不良后果

 

科室负责人:

2011年度护理不良事件报告表

科室或病区工疗室

病人姓名韩爱

住院号52419

入院时间2010-9-28

诊断精神分裂症

上报时间2011-9-13

事件发生经过

2011年9月13日星期二,8点40分左右,接保洁组刘师傅电话十二区病人韩爱在锅炉房附近走动,立即派人将其带回。

后经调查,十二区病人在音疗室活动期间,当班护士疏忽大意,没有将门关上,导致病人韩爱从大门出走。

当事人(报告人):

董金红

原因分析

处理措施

有无不良后果

原因分析:

1、岗位责任制执行不严,病人在活动室活动时未将大门关闭。

2、安全意识薄弱,对所有进出房间的病人未进行严格交接班、做到心中有数。

处理措施:

1、当时给予严厉批评教育,分析事情发生的原因及可能发生的不良后果,让其从中吸取深刻教训,避免类似事情的再发生。

2、扣考核5分,扣款五十元

3、记一般差错。

无不良后果。

 

科室负责人:

程云

2011年度护理不良事件分析整改反馈表

报告科室:

接到报告时间:

不良事件

内容摘要

原因分析

整改措施

落实情况

及结果

护士长签名:

事件讨论

定性

护理部主任签名:

2011年度科护理缺陷登记

时间

缺陷摘要

后果

责任人

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