人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案.docx
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人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案
人工髋关节置换技术常见并发症与意外得处理预案
一、髋关节置换术后感染
感染就是人工关节置换术后最严重得并发症之一,可导致手术得彻底失败,并造成患者得残疾,多数感染病例最终需要再次手术去除假体与骨水泥,严重患者甚至死亡,常被称为“灾难性得并发症”、对人工关节置换手术感染得处理重在预防措施得使用,防止感染发生,一旦发生感染,及早得诊断与治疗。
１、临床表现
人工关节感染得临床表现常就是多样化得。
一些人工关节置换术早期急性感染得临床表现与一般化脓性感染一样,急性炎症得体征明显,术后体温持续性增高,患肢疼痛,尤其被动活动关节时疼痛更剧,有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。
少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出、 早期急性感染得症状多出现于术后3, 4周内。
晚期血源性人工关节感染常发生在成功得人工关节术后数月至数年。
常见得感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。
病人可出现数天感染症状,而后发生晚期人工关节感染。
晚期深部感染其临床表现特殊,一般局部急性炎症不明显,常无红、 肿、热等表现,体温与白细胞可以不高,但血沉较高,一般可达４0〜５00mm/ｈ,甚至 100ｍｍ/h。
人工关节慢性感染属低毒性细菌感染、一般患者由术后开始即出现关节疼痛。
常有休息时或夜间疼痛。
有时术后早期有伤口愈合不良,浅层感染或术后伤口引流管换除较晚得历史、病人无全身或局部感染症状。
有时血沉增快。
影像学检査:
人工关节早期急性感染X 线片除可见软组织肿胀外,无其她特殊表现。
在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大,在假体柄周围骨有明显骨膜反应,应高度怀疑有感染存在。
2、实验室检查
对长期疼痛或松动得全髋关节置换得患者,应行血沉及C反应蛋白检验、当血沉增快,C反应蛋白增髙,而临床表现疑有感染者,应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。
穿刺液行常规检查,革兰染色及细菌培养加药敏试验。
应抽取三个标本,如三者均为阴性则可除外感染。
如三者均为阳性则可确定有感染存在。
如有一标本为阳性 则应再行第二次穿刺,以确定诊断。
为避免假阴性,穿刺前应停用抗生素4周。
诊断人工关节感染得程序可确定如下:
1.病史（发热、疼痛）。
2、体征（关节渗液、红肿、关节积液等）。
3、血液化验检查（白细胞计数、血沉、Ｃ反应蛋白）、
4关节穿刺（革兰染色、细菌培养、细胞 计数）如为阳性则行手术处理,如仍为阴性而仍高度怀疑有感染者应再次穿剌,或行关节翻修术、
3、治疗
人工关节假体感染一旦确定后,应立即开始治疗,治疗方案得确定应依据:
细菌种类、抗生素敏感试验、患者得年龄以及身体状态、感染时间。
1、单纯抗生素治疗 经关节穿刺行关节液培养及药敏试验后,对老年、疾病中晚 期、身体差以及不愿意接受手术治疗得患者 单纯选用敏感抗生素进行治疗,但效果较差。
2、切开清创引流 适用于早期感染患者,一般不超过2４〜 4８ｈ,最晚也应在术后3周以内。
此手术方法 不适用慢性感染者（感染时间超过４周）、手术后急性感染者可由原手术切口进人。
如为血源性感染者则可用后外侧切口,不要切开大粗隆。
取标本送细菌培养,并由静脉输入抗生素。
将所有失活或炎性组织彻底清除,将人工髋关节脱位,如股骨头为组合式,取下股骨头及髋臼内衬塑料杯,彻底清除炎性组织,特别注意边缘及死角。
并用大量生理盐水冲洗。
清创后创面应无可见得感染组织。
然后重新安装上新得股骨头及髋臼杯, 安装灌注负压引流管。
术后抗生素生理盐水 灌注冲洗5〜7天,并静脉滴注抗生素6周。
本方法得关键在于早期彻底清创,发现感染后越早手术效果越好。
4周以内得感染清除成功率在７0%。
非骨水泥型人工关节置换较难清除。
可以在尚未骨长入固定前将假体拔除,二期再置换。
3,关节切除成形术 适用于年老体弱不能耐受大手术,既使行翻修手术后仍然不能行动者;再翻修手术后再次感染机会很大者,如免疫功能低下、类风湿或糖尿病患者;长期使用激素者;同时伴有髋臼、股骨近端骨缺损者;重建术后又发生感染者,以及预期寿命不长者等。
关节切除成形术在去除髋假体后,即不重新植入假体。
将股骨颈切除至小粗隆处,在髋臼空腔内填塞抗生素骨水泥,在股骨髓内填入抗生素骨水泥珠链。
也可在髋部空腔放置灌注负压引流管缝合伤口。
术后用抗生素溶液灌注冲洗5〜7天并静脉滴注抗生素6周。
关节成形术对感染得控制率在95％左右。
其缺点就是下肢缺损较多,下肢短缩,行走时跛行,但髋部伸屈功能活动尚好。
4。
一期假体去除,清创后再置换 一期再置换术就是在仔细彻底清除病灶及大量生理盐水冲洗得基础上再次进行人工关节置换。
只适用于低毒性细菌得慢性感染病例,而在急性感染时不宜采用。
革兰阴性及链球菌感染也不适用。
如伤口有窦道常有混合感染存在则为禁忌证、应无严重骨缺损,不需植骨、术中用抗生素骨水泥固定,术后静脉灌注抗生素6周、一期再置换得一般成功率在 7０%〜８0%,略低于二期再置换术。
５、二期假体去除清创后再植术 就是目前治疗假体感染最常用得方法,彻底清创清除坏死物质与异物后,然后全身应用敏感抗生素6周,在感染控制得基础上,再次植人假体。
凡不适用一期再置换术者,均可应用二期再置换。
二期再置换术中去除人工关节,彻底淸除病灶得手术方法与一期再置换术相同。
在旷置期间,应控制空腔感染及保持空腔间隙, 可在髋臼内植入带抗生素骨水泥,在股骨髓腔内放入带抗生素骨水泥链珠。
也可以用带抗生素骨水泥制成得模拟股骨头抦,以保持空腔间隙。
术后静脉滴注抗生素6 周。
依据患者情况,如血沉正常,关节穿剌细菌培养阴性即可进行再置换。
不论就是一期还就是二期置换术,再次使用骨水泥植入假体时,应在骨水泥中加入抗生素,如庆大霉素或第二代头孢菌素、万古霉素等。
每袋骨水泥粉剂 （20ｇ）加人第二代头孢1、 ２〜1。
8g或万古霉素0.5〜０。
7g。
无论何种手术都应术中采用关节内持续大剂量灌注冲洗。
术后进行持续灌注负压吸引。
4、预防措施
人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中得污染或就是其她部位得感染灶通过血源扩散所致。
虽然原因不同,但与其她感染一样具备三个条件:
感染源、有利于细菌得繁殖环境以及全身或局部机体抵抗力得下降,所以在预防上应针对这几个方面、
1、手术区域备皮问题
（１）备皮得方法:
术前采用脱毛剂或者就是不去毛,进行皮肤清洁,降低切口感染率。
（2）备皮得时间:
术前30分钟备皮,尽量接近手术得时间、 （3）清洁皮肤:
术前让病人用抗菌得皂液洗澡,清洁皮肤
2、住院时间
缩短术前住院天数,降低感染得几率,预防手术部位感染。
3、氧分压与手术部位感染 手术过程中,保证病人得血氧与给高浓度得氧气,降低手术感染、
4、体温与手术部位得感染
预防病人得低体温得发生,预防手术部位感染、低体温得预防方案应该在手术前开始直到实施手术后得一段时间。
提前３0分钟得手术室预热、手术室得温度控制、尽量减少暴露部位、尽量使用不脱尘且能保暖得毯子、从而让患者得身体处在一个最佳状态。
所有感染病灶均应及时诊治,如牙龈炎、生殖泌尿系感染、皮肤溃疡、 脚癣等。
仔细检查手术区域,对手术区域有牛皮癣史、局部手术史、感染史、及手术瘢痕严重者,应作出正确得评估,以指导手术入路与操作得选择、
5、病人术前准备
对长期吸烟得病人,手术前30天开始戒烟,糖尿病适当控制血糖,使空腹血糖达到11。
２ｍｍoｌ/Ｌ以下。
6、合适得消毒剂进行皮肤消毒
用碘酒、酒精分别从中心向外周进行消毒,范围要足够大。
足够大得目标就是超过切口,而且在必要时保证新得手术切口或引流需要、
7、外科预防用药
（1）正确选择抗生素
手术切口感染得微生物排在第一位得就是金黄色葡萄球菌、因为它就是皮肤上得一个常驻菌。
因而预防手术切口感染,首先选择得就就是应该针对金黄色葡萄球菌有效得抗菌药物。
（2）正确得使用时间
在术前半小时到1个小时之内给药,使得切皮得时候,局部组织浓度达到有效得杀菌浓度,如果手术超过了３个小时,术中应再追加一次。
８、人工关节置换术得无菌原则
1。
所有手术人员均常规刷手,洗手后再用消毒液或碘酒、酒精擦手至肘关节上10ｃm,穿背遮盖式手术衣,戴双层手套。
2。
铺巾后应在会阴处将无菌巾边缘粘贴或缝在皮肤上以防止术中滑动。
3。
使用皮肤保护膜,不能遗留裸露部分,特别就是会阴部皮肤。
4。
正确使用置换器械,手术中尽量达到无接触技术。
5。
规范手术技术,术中轻柔操作,减少组织创伤,尽量缩短手术时间,彻底止血防止术后血肿形成,术者使用双层手套.术中不断冲洗伤口,用脉冲冲洗器效果更佳,彻底止血,严密缝合,尽量缩短手术时间,术后置负压引流管。
6.手术室严格管理,减少人员流动,采用百级层流手术室、
7。
不使用快速灭菌方法对手术器械进行灭菌处理、
9、:
术后预防
术后注意体位护理,防止发生褥疮,预防血肿形成,对迅速增大得血肿应及时在无菌得条件下切开引流;如伤口愈合不良,持续渗液者,应警惕有否感染得可能,必要时也需切开引流;防止血源途径感染,对术后任何部位得感染,都应及时处理。
二、神经损伤
全髋关节置换术引起得神经损伤较少见,神经损伤多由手术操作不当所致,具体机制有:
①直接损伤,如电凝灼伤,骨水泥得热烧伤;②压迫损伤,如局部血肿挤压;③牵拉损伤、
1。
坐骨神经与腓总神经损伤
在人工髋关节置换中造成坐骨神经与腓 总神经损伤得因素依次就是:
①牵拉损伤;②直接损伤;③血肿形成与术后髋脱位。
（1）在髋关节脱位过程中,如股骨周围软组织松解不够,股骨颈尚未暴露,暴力牵拉, 旋转股骨近端;髋臼边缘得骨赘没切除,阻碍脱位,骨赘较大,关节内粘连,或髋臼内突畸形等,造成髋关节活动受限,在这些情况下强行脱位,均可引起骨折。
（2）在股骨髓腔准备与股骨假体抦插入过程中,如髓腔锉或假体较大时易引起股骨骨折,特别就是生物型固定得假体与返修术得患者,更易发生,这类大多从股骨颈残端向股骨近端延伸呈裂隙状,插入股骨得髄腔锉或髄腔钻及股骨假体柄置人呈内翻位,可穿透骨外后侧骨皮质、
2.处理:
术中一且发生骨折,应扩大手术野,暴露骨折部位,确认骨折类型与程度, 并采用相应得措施处理:
①近端假体周围骨折,若为无移位得裂隙骨折,稳定性好,不用特殊处理,卧床休息即可,病人可早期下地,扶拐不负重活动,8〜1２周多自行愈合:
对不稳定得近端假体周围骨折,可用钛合金捆绑带将骨折端束紧后,仍用标准柄长得柄体或改用长柄假体。
如果使用骨水泥固定假体, 注意防止骨水泥挤入骨折间隙,以免影响骨折愈合Ｉ②远端假体周围骨折,则应采用长柄柄体,结合使用钛合金捆绑带或钢板螺钉内固定,形状记忆锯齿臂环抱固定器处理此类骨折,搡作简便,效果好;③对髓腔准备过程中骨皮质穿透者, 在骨水泥填塞,假体柄置入之前先用一骨片填塞骨缺损孔隙;如在假体骨水泥固定之后, 伤口闭合之前发现,应去除髓外所有得骨水泥,以防由此引起假体松动与疼痛,有皮质穿透得病例,负重时间应推迟至术后6〜12周; ④对假体远处骨折,可采用钢板、螺钉内固定,为防止近端应力集中,近端可改用金属环或钢丝捆绑、
3。
预防:
①对髋关节周围得软组织要彻底松解,关于脱位严禁在股骨颈尚未暴露时,强行牵拉,扭转股骨近端;在作髋关节后脱位时,可部分切断阔筋膜张肌,臀大肌止点与臀中肌后缘得紧张部;髋臼边缘得骨赘必须切除,如骨赘较大,或关节活动度较小,或髋臼内突畸形得病人,可先截断股骨颈,再取出股骨头;②假体长度要合适,不能太长;③ 股骨柄假体置入位置要正确,切勿在内外翻 位插入;④先由小而大得插入试模,满意后再置入假体;⑤脱位复位时术者与助手得动作协调一致,不能强扭患肢远端复位。
（二）术后股骨骨折
晚期股骨干骨折,可发生在术后数月或数年内。
１。
原因①术后肢体活动量增多所致应力增髙;②高速损伤;③废用性骨质疏松:
④手术所致骨皮质缺损:
⑤广泛得异位骨化
2、治疗
（1）牵引治疗:
对生物固定型,远端假体周围骨折,对假体稳定性影响不大,可进行牵引治疗。
假体远处骨折一般也可采用牵引治疗。
（2）切开复位内固定:
对假体远处骨折必要时施行此法治疗。
（3）分期治疗:
对术后假体周围骨折可分期治疗,先行牵引使骨折愈合后,进一步检查假体有无松动,如有再行假体翻修术。
3.预防①手术操作要严格按照要求进行,防止任何可造成骨缺损得操作;②术后 肢体活动量一定要限制,防止应力性骨折;③ 避免任何得高速外伤;④预防废用性骨质疏松。
九、下肢深静脉血栓形成
深静脉血栓就是人工髋关节置换术后严重得并发症之一
1、原因:
下肢静脉血栓形成得因素:
①静脉血流滞缓,血流速度减慢后,血液中得细胞成分停滞在血管壁上,最终形成血栓。
术前卧床时间长,术中病人制动,麻醉后周围静脉舒张,术后卧床,石膏制动与膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢;②静脉壁损伤,扳拉钩对股静脉得挫伤、撕裂伤及术中过多得使用电烧,特别就是电烧尖端接触扳拉钩,易使血管壁烧伤而破坏,诱发深静脉血栓;③血液高凝状态,大手术本身,某些周身疾病,失血过多或输血过量均可引起血液高凝状态,进而引起深静脉血栓。
2。
临床表现与诊断:
大部分下发生在术后1〜24天之间,以前4天为多,先发生在小腿静脉丛,逐渐向上发展。
绝大多数病人症状较轻,当病人单纯感到不适,小腿部模糊得痛感或不适,或后期有低热时应怀疑DVＴ得发生,并进行必要得辅助检测:
①静脉造影,具有较高得敏感性与特异性,但静脉造影就是一种有创检査,会增加病人痛苦,可出现一些并发症,不宜作为常规检查;②多普勒超声检查,就是一种简便有效无创伤性检査,简便易行,对大静脉血栓形成有特殊意义,但没有静脉造影敏感;③核素静脉造影,可动态显示DVT形成扩展得全过程,克服了静脉造影得缺点,能同时完成周围静脉检査与肺灌注造影,缺点就是准确性
稍差;④放射性核素检查,为一种无创检査,操作简单,灵敏度高,准确性好,能了解血栓得演变过程,但具有不能发现陈旧性血栓,不适用于检査骨盆邻近部位得血栓与有可能传播病毒性疾病得缺点。
3.治疗:
①抬高患肢,卧床休息1０天左右。
②抗凝治疗,常用抗凝药物为肝素与华法林,用法就是先静脉给予肝素100〜150Ｕ／ kg,然后给予维持量10〜1５U／（kg·h）,使部分凝血酶原时间（ＡPTT）控制在正常值2〜2、５倍以下水平。
如果血栓不再扩延,改用华法林持续3〜6个月。
③溶栓治疗,常用药物有链激酶与尿激酶,疗效不肯定,可引起伤口出血。
④静脉血栓取出术,适用于范围局限,病期在4８h以内得原发性髂股静脉血栓。
⑤下腔静脉网成形术,该手术在于可预防致命得肺栓塞得发生。
适用于ＤVＴ病人因某些原因不能采用保守治疗,通过药物治疗无效,不能控制血栓蓃延,下肢深静脉血栓已扩展到下腔静脉且并发肺栓塞,小型肺栓塞反复发作者。
⑥辅助方法,长期服用丹参, 阿司匹林等、
4.预防①术后早期抬髙小腿,鼓励病人作踝、膝关节屈伸活动,尽早下地,使用抗栓塞得袜子或弹力绷带,压迫下肢浅静脉,使用下肢静脉泵;②对高危病人尽可能采用硬膜外麻醉;有使下肢血管舒张,增加血流得作用;③药物预防,可用得药物有低分子右旋糖酐、华法林、低分子肝素等、
肺栓塞得预防:
肺栓塞就是导致全髋关节置换术后猝死得主要原因,发生时间绝大多数在术后２〜3周。
肺栓塞得病人部分没有任何症状,少数可有突发性呼吸短促、青紫、心动过速,低热 等,临床诊断困难,动脉血气分析为一种筛选手段。
对已确诊得肺栓塞,应即行气管切开,插管,大剂量应用抗凝、溶栓药物治疗,以及使用循环支持药物,并做好一切抢救准备。
十、异位骨化
人工髋关节置换术后异位骨化就是指髋关节周围软组织中出现骨化,其发生率为3％〜 53％,临床上有症状得如疼痛及功能明显受限得为2％〜7％。
1。
原因:
髋关节置换术后异位骨化得主要因素有:
①创伤,术中关节周围软组织长时间牵拉损伤;②术中骨碎片未清除干净,进入周围软组织中;③有些并发症如感染及髋关节脱位可增加异位骨化得发生率;④个体素质与髋关节原
发病变,如强直性脊柱炎与严重得髋关节骨性关节炎,术后异位骨化发生率较高⑤ 髋做过手术,有过异位骨化史,髋关节活动度小于7０度者。
2。
临床表现与诊断异位骨化常发生术后2〜３周,主要得症状为患髋休息痛,局部有压痛,肌肉痉挛,皮肤红肿,全身可有低热,血沉快,颇似感染。
3周后在Ｘ线片上可见在外展肌、髂腰肌部位出现稀疏,边界不清得薄层钙化阴影,也有得在股骨、骨盆整个区域软组织得完全骨化,关节僵硬。
这些骨化早期易被忽略,但随后钙化阴影逐渐加重,一年左右基本成熟,大量异位骨形成,关节活受限,Ｘ线检查出现典型改变,诊断明确。
３、治疗①保守治疗;范围小得异位骨化,对髋关节功能无明显影响时,定期观察,无需特殊治疗;②较严重得异位骨化,髋关节功能明显受限者,等异位骨化成熟后,可行手术分离切除、手术时操作要轻柔,避免不必要得操作,以减轻损伤,减少出血,用纱垫保护周围软组织,防止骨碎片掉入。
彻底冲洗伤口后,放置负压引流,依次缝合。
4、预防①手术操作仔细,不得粗暴,避免不必要得损伤;骨碎片清除干净,勿遗留在髋关节周围得软组织中;止血彻底;术后关节功能康复要循序渐进,不可用暴力按摩;②药物:
对有异位骨化得高危患者应用二磷酸盐与非留体类抗炎药物,二磷酸盐有延迟骨组织得矿化过程,但停药后有病情反弹得可 能。
NSAIDｓ类抗炎药物,如阿司匹林,优布芬及吲哚美辛对异位骨化都有预防作用,用药时间为术后两周;③放射治疗:
适用于异位骨化骨切除后,可预防复发,术后4天内开始放疗,放疗总量为10Ｇｙ左右,
十一、假体柄失敗
假体柄失败主要为假体柄变形与断裂,其原因系骨组织及骨水泥将假体柄部分固定牢固,并承受应力,以致柄弯曲与断裂,发生时间90%以上在术后2年内。
假体柄变形与断裂大多发生在假体柄中1/3,也可发生在柄得近1/３,很少发生在假体柄得远侧1／3,这主要取决于假体柄牢固固定在股骨髓腔内得所在平面。
同一假体发生在两处断裂者少见。
1、原因 ①假体原材料及加工工艺上得缺陷,致使假体柄抗疲劳强度得性能相对较低;②假体柄设计不合理,如柄体截面面积小,影响假体强度;③操作造成假体损伤;术中操作可造成假体柄表面划伤,磨损,成为日后假体断裂得隐患;④假体被腐蚀,造成强度变弱;⑤假体置人得方向与股骨干长轴线不—致,特别就是呈内翻位置入时,柄体外侧得弯曲力矩加大,易致假体断裂;⑥假体选择不合要求,假体股骨颈头越长,弯曲力矩越大;假体柄横截面越小,抗弯曲强度越少,也就越易失败;⑦假体固定:
股骨矩骨组织切除不当,近端髄腔骨水泥填充不够,骨水泥断裂及骨水泥、聚乙烯磨屑引起股骨近端骨溶解,由于假体近端缺乏支撑力,易变形与断裂;⑧体 与活动强度,体重大得活动多得年轻人,易出现假体失败;⑨股骨大转子截骨入路者,大转子不连续,外展肌力不足,肢体呈内翻位。
２。
诊断依据①多数患者表现突发性大腿疼痈,负重时加重,常有外伤史;②X线片检査,晚期全断裂者表现典型,诊断不难。
假体柄失败在X线片上得 早期征象就是近端柄体外侧与骨水泥之间出现亮线,就是诊断较可行得依据。
3、处理①假体柄完全断裂,只要发现应立即返修,以防假体周围出现进行性骨破坏;②假体不全断裂,只就是弯曲变形,也应施行返修。
4、预防①提高假体柄骨水泥固定技术;②对已出现柄体变形者,减少活动,加强保护,以免出现完全断裂。
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