实例2 脑血管病患者医院感染危险因素的回顾性分析.docx

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实例2脑血管病患者医院感染危险因素的回顾性分析

67%的患者已伴有局部扩散或远处转移,因此,决定胃癌预后的关键之一是早期发现和早期治疗,为提高胃镜下对胃癌的确诊率应注意以下几个方面。

21胃癌的癌前状态对胃癌的诊断有十分重要的意义,因此在胃镜检查前应尽量详细了解患者相关病史,包括萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃溃疡、胃息肉、残胃、恶性贫血[1]即胃癌的癌前状态,对有上述病史者,应高度警惕胃癌存在的可能性。

22患者年龄不能作为判断良恶性病变的依据。

胃癌多发生于老年人,但近几年来发现青年人胃癌并不少见,文献报道青年胃癌占胃癌总数的22%~114%[2],因此,只要内镜下有胃癌或早期胃癌的特征,不论年龄大小均应常规取活检以排除胃癌。

23胃镜复查对减少胃癌的漏诊及误诊十分重要,因此在胃镜检查前应向患者宣讲胃镜检查的必要性,对需取活检者也应告之其重要性,使患者自觉接受检查,这样可避免由于患者不配合检查而延误诊断。

24胃镜医生全面掌握胃癌及早期胃癌胃镜下的特征,对胃癌的诊断起决定作用。

特别值得注意的是,早期胃癌可表现为粘膜粗糙、色泽改变及糜烂,因此对胃镜下有上述表现者应常规取活检,必要时可用活检钳触诊,了解胃壁有无僵硬感,以除外胃癌存在的可能。

另外胃镜医生观察胃腔各个部位应全面,对贲门部、胃底部及胃角幽门侧尽量采用反转法观察以减少胃癌的漏诊及误诊。

25假性愈合是胃癌的临床特征之一。

胃癌也有形成糜烂和溃疡的倾向,称恶性溃疡周期[3],部分胃癌患者经过抗酸等治疗,溃疡可一度缩小,甚至愈合称假性愈合,即此时尽管溃疡面外观已愈合,但再生粘膜或粘膜下仍有癌组织埋伏,因此对于胃溃疡患者,必须复查,对溃疡愈合仍应取活检,必要时应随访1年以上,不可认为溃疡愈合就是良性病变。

26对可疑恶性病变应短期内复查。

有时内镜医师怀疑恶性病变,而病理检查未发现恶性证据,这可能是活检未取到关键性病灶,或是腊块包埋方向不准确错过了癌组织等,对有上述情况者,应重取活检或短期内复查。

27胃镜医生必须熟练掌握活检操作要领,包括取活检时调节胃镜使活检目标显示于视野中央,并使活检钳与病灶部位呈垂直位;活检时应在病变部位非蠕动收缩时取,活检钳以伸出2cm左右为宜;因取材块数与病变检出率呈正相关,因此病变部位取活检至少4~6块;对于隆起性病变以取其顶端和基底部为宜,由于癌变或不典型增生最先出现的部位是糜烂、出血、变色及结节处,对于这些病变取活检时更不能遗漏;对凹陷性病变,因边缘组织最易发现癌前病变和早期胃癌;因此取活检时应取溃疡边缘的内侧缘为宜,最好将活检钳张开后骑跨在边缘;为使活检深度达粘膜肌层,活检钳张开后应与病灶垂直,距离2cm左右时应向病灶加压后再取活检。

28在有条件的情况下,可采用色素放大内镜检查、内镜下荧光定位诊断、超声内镜检查或光聚焦断层摄影术,以减少胃癌的漏诊和误诊。

参考文献:

[1]朱舜时.胃癌的临床表现[J].胃肠病学,2002,7（3:

172.[2]刘豫瑞,陈玉丽,吴婷,等.52例青年人胃癌分析[J].中华消化内镜杂志,1998,15（1:

28.

[3]陈晓宇.胃癌病理[J].胃肠病学,2002,7（3:

170.

经验交流

脑血管病患者医院感染危险因素的回顾性分析

丁宇1,刘海峰2,陈康宁1

（第三军医大学西南医院1神经内科;2消化内科中心,重庆400038

摘要:

目的探讨脑血管病患者并发医院感染的危险因素。

方法对自1995年6月~1999年12月在我院住院治疗的596例脑血管病患者医院感染情况及其危险因素进行回顾性分析。

结果596例脑血管病患者中并发医院感染者81例,医院感染发生率为1359%,其中以下呼吸道及泌尿道感染多见,分别占3210%及2346%。

脑血管病医院感染主要与性别、年龄、住院时间长短、卧床、侵袭性操作等有关,并与季节有一定的关系。

结论脑血管疾患者医院感染发生率高,应引起重视,提醒临床医疗护理人员在治疗和护理过程中,对上述情况应加强重点防护。

关键词:

脑出血;脑梗塞;医院感染

中图分类号:

R743文献标识码:

B文章编号:

16718348（200305058303

脑血管疾病是严重危害人们健康的疾病,脑血管病与医院感染之间的关系已为人们所重视,二者相互影响,一旦发生医院感染,会影响脑血管疾病的病程与预后。

为掌握脑出血及脑梗塞患者医院感染方面的资料,有效地控制感染,保护易感人群,减少易感人群,减少医疗感染的发生,作者采取回顾性调查的方法,对本院1995年6月1日~1999年12月31日出院的596例脑出血和脑梗塞患者发生医院感染的情况进行了调查分析,从中找出脑出血及脑梗塞并发医院感染的危险因素。

1材料与方法

11病例选择1995年6月1日~1999年12月31日在神经内科住院的脑出血和脑梗塞患者共596例,男356例,女240例,年龄30~86岁,平均（597123岁。

所有患者均符合第4届全国脑血管病会议的诊断标准[1],并经头颅CT或MRI确诊。

按全国医院感染的诊断标准[2],患者均为入院48h后发病,经病原学和辅助资料证实有感染者,对仅有病原学资料,而症状不明显,体温、血象正常,应用抗生素预防治疗者,不作为本文医院感染对象。

12调查内容与方法列表对每份病例有关医院感染的资料进行登记记录,综合分析。

调查内容包括患者年龄、性别、感染系583

重庆医学2003年5月第32卷第5期

等。

13统计学处理采用2检验进行统计学分析。

2结果

21医院感染率确定为医院感染者81例,男49例,女32例,感染89例次。

年龄38~88岁,平均（684103岁。

医院感染率为1359%,例次感染率为1493%。

22感染部位分布从医院感染部位分布情况看,脑血管病患者的感染部位主要以下呼吸道,其次为泌尿道、上呼吸道及胃肠道,见表1。

表1感染部位分布及构成比

感染部位n感染率（%

下呼吸道263110

泌尿道192346

上呼吸道121481

胃肠道91111

皮肤软组织4494

口腔2247

其他91111

23年龄、性别与感染部位的分布在89例次感染部位中,男性患者感染部位构成比明显高于女性患者。

在男性患者中,年龄在60~70岁之间感染部位构成比为3261%,其次为40~50岁之间,其构成比为1293%,特别是在上、下呼吸道感染及胃肠道感染部位中,男性患者均高于女性患者,男女比例分别为431、391及461,男女之间有明显差异（P<001。

而在泌尿道感染部位中,女性患者明显高于男性患者,男女比例为122。

24医院感染与住院时间的关系住院时间越长,感染机会越多,感染率与住院时间成正比,81例医院感染者中,住院时间50d以上的患者,感染率最高,为4543%。

住院时间长是医院感染另一重要因素,可能与脑出血病本身及封闭式空调均有一定关系。

25医院感染与侵袭性操作的关系统计发现,各种侵入性治疗可以增加医院感染率。

感染者中各类侵入性插管人数45人、共78例次。

直接因侵入性插管发生感染31例次,占医院感染的3483%。

26医院感染与卧床的关系部分患者由于疾病与生理功能退化或瘫痪致卧床而生活不能自理。

卧床者其生理调节机能及免疫功能下降,卧床时间超过2周者,其感染的发生率明显增加。

卧床者感染率为2871%,明显高于非卧床者（1135%,P<001。

27医院感染与季节分布脑血管病医院感染有一定流行的季节,以春季的3月和秋季的10月发生率较高,见表2。

表2医院感染季节分布

季节人数感染人数感染率（%春150221467

夏155171097

秋159271698

冬1321511363讨论

近年来,随着医疗技术的发展,脑血管病患者的病死率有所下降,但医院感染率仍居高不下[3~5],而影响脑血管病患者发生医院感染的因素目前尚不十分明确,本研究通过对在本院住院治疗的部分脑血管病患者进行医院感染回顾性分析,希望能从中找出脑血管疾病患者并发医院感染的危险因素,为今后针对有关因素积极采取有效的预防措施,减少医院感染的发生率,提高生存质量,具有一定的指导作用。

脑血管病患者由于意识水平的下降,可出现呼吸、吞咽及排泄等功能的障碍,都可能是诱发医院感染的直接因素。

从脑血管病患者医院感染部位分布情况看,脑血管病患者的感染部位主要以下呼吸道,其次为泌尿道、上呼吸道及胃肠道,分析患者年龄、性别与感染部位分布的关系,发现上下呼吸道及胃肠道感染的构成比,男性患者分别是女性患者的43、39及46倍,泌尿道感染构成比女性为男性的22倍,且年龄在50岁以上患者医院感染构成比逐渐增加。

说明各部位感染均有其不同的特点。

脑血管病患者医院感染与季节的关系,国内外文献报道均少见。

本研究发现,脑血管病感染以春季的3月和秋季的10月发生率较高,说明脑血管病医院感染有一定流行的季节,其原因可能是由于春秋季节气温变化大,空气中粉尘微粒多、尘埃的含菌量高,加上脑血管病患者本身抵抗力低下,免疫力进一步下降,更容易造成感染。

从调查结果可知,引起医院感染的主要因素除年龄、性别、季节因素外,还与住院时间长短、长期卧床及侵袭性操作有密切的关系,住院时间长、卧床时间超过2周及接受侵袭性治疗均是增加医院感染率的重要因素。

根据本组脑血管病患者感染的调查分析结果,试提出以下防治医院感染的建议。

（1缩短住院时间,是减少脑血管病患者医院感染的重要环节。

医院是各种病原微生物的流行场所,长期住院易受到交叉感染。

脑血管病患者在病情稳定后,应尽早出院继续治疗,定期门诊随访。

（2危重脑血管病患者的危险期及住院时间超过50d的患者,病情重、病程长、机体及意识均受到较大损伤,机体抵抗力较差,所以对这些患者要限制探视,杜绝外源性感染。

（3保持空气流通,中央空调的使用,固然改善了住院条件,却也增加了交叉感染的机会。

在空调使用季节每天清晨仍需定时开窗、流通空气。

重症病房及呼吸监护室,应具备空气层流或净化装置。

（4加强对卧床患者的护理,增加床上四肢活动、定时翻身、拍背、鼓励患者咳嗽、在病情允许的情况下,鼓励患者进行床上早期康复训练,尽量减少卧床时间。

（5严格操作程序的消毒及隔离制度,尽量使用一次性氧气湿化瓶、一次性尿垫,减少侵袭操作,对必需的侵入性治疗须严格消毒措施,严格留置时间。

留置导尿时,时间应尽量缩短,采取封闭或一次性引流袋,并保持导尿系统通畅。

（6对患者及陪护者要加强卫生宣教,平时养成良好的卫生习惯,勿使粪便中的细菌污染尿道。

要注意饮食卫生,给予易消化食物,不可过饱或打乱饮食规律,防治腹泻的发生。

参考文献:

[1]王新德.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29:

379.

[.].

584重庆医学2003年5月第32卷第5期

社,1998.48.

[3]杨维,李成林,张乃崇,等.1863例神经外科住院患者回顾性分析[J].中华医院感染学杂志,1997,7（2:

91.[4]GiamarellouH.Nosocomialpneumonia,pathogenesis,current

therapyandprophylacticapproach[J].InJAntimicroAGent,1993,3（1:

687.

[5]高志明,方玲,李迪英,等.15808例住院病例医院感染分析[J].中华医院感染学杂志,1997,7（2:

93.

经验交流

21例胰腺损伤的诊断与处理

黄文,赵瑜

（重庆医科大学附属第一医院普外科400016

摘要:

目的探讨胰腺损伤诊断及治疗。

方法回顾性分析本院1982~2002年收治的21例胰腺损伤的临床资料。

结果19例治愈,死亡2例,死亡率9.5%。

并发胰瘘4例,创伤胰腺炎2例,胰腺假性囊肿1例,胰腺周围脓肿4例。

结论胰腺解剖位置深在,其损伤的症状体征隐匿,对胰腺损伤的缺乏特异性的诊断手段,故需对受伤性质、部位、症状体征及各种实验室检查结果进行综合分析判断,减少误诊发生。

根据胰腺损伤情况,选择适当术式,以降低并发症和死亡的发生率。

关键词:

胰腺损伤;诊断;手术方式

中图分类号:

R6575文献标识码:

B文章编号:

16718348（200305058502

胰腺损伤是严重的腹部损伤,因其解剖位置深在,临床表现隐匿,往往合并其他脏器损伤,这些脏器损伤的症状和体征常掩盖胰腺损伤的严重性,由于伤情重,进展快,往往限制了过多检查,常致对胰腺损伤的延误诊断,现对本院1982~2002年收治21例胰腺损伤病例进行分析,讨论其诊断及处理。

1临床资料

11一般资料本组21例,男19例,女2例,年龄14~78岁,平均29.5岁。

受伤方式:

刀刺伤5例,车祸伤7例,钝器击伤6例,高处坠落伤3例。

本组单纯胰腺损伤4例,多脏器伤17例,其中合并十二指肠损伤3例,脾脏损伤4例,肾挫伤、胃穿孔、肝脏损伤各3例,腹膜后血肿1例。

临床症状:

所有病例均有不同程度的腹痛,以中上腹及腰背部疼痛为主,2例出现黄疸,14例出现体温升高。

实验室检查:

对16例闭合伤病人均行腹穿,8例病人的腹腔穿刺液作淀粉酶检查,6例淀粉酶增高。

9例作血淀粉酶测定,4例增高。

12例作B超检查,6例提示胰腺周围混合性占位,怀疑血肿。

4例CT扫描提示胰腺周围占位,血肿可能,见表1。

表1各项实验室检查阳性率比较

检查项目检查例数阳性例数阳性率（%血淀粉酶9444

腹穿淀粉酶8675

B超12650

CT5480

1.2诊断及处理在21例胰腺损伤病例中,术前检查提示9例有胰腺损伤可能。

4例单纯胰腺损伤中3例误诊,最后确诊时间51~320h（平均126h。

在17例胰腺合并多脏器伤中有8例误诊,最后确诊时间3~72h（平均56h。

单纯胰腺损伤较胰腺损伤合并多脏器伤的最后确诊时间明显延长,多脏器伤中有3例为外院剖腹探查漏诊,本院再次手术确诊。

胰腺损伤程度按1990年美国创伤外科协会提出的分级标准,级9例,级6例,级3例,级3例。

外科处理:

胰腺清创引流术15例,2例,胰远侧断端胰空肠RouxenY吻合2例。

2结果

19例治愈,死亡2例,死亡率9.5%。

发生胰瘘4例,创伤性胰腺炎2例,胰腺假性囊肿1例,腹腔感染4例。

3讨论

3.1胰腺损伤延误诊断原因胰腺损伤的发病率低,仅占腹部损伤的1%~6%[1];同时胰腺为腹膜后位器官,横跨第1、2腰椎,前方覆盖胃体,位置较深,单纯胰腺损伤因其病变局限于后腹膜,症状与体征均不明显,在伤后较长时间无剧烈腹痛及腹膜刺激征,故易被误诊。

本组4例单纯胰腺损伤有3例误诊,最后确诊时间长。

血清淀粉酶测定是怀疑胰腺损伤常用的一项检查,血清淀粉酶升高虽有助于诊断,但无正相关关系,Bach等发现胰腺完全断裂的病人其淀粉酶仍可正常[2],而腹腔穿刺液中淀粉酶升高有肯定的诊断意义,但在病变早期,病灶渗液局限于后腹膜或小网膜囊内,腹穿仍可能是阴性。

本组16例闭合伤均作腹穿,但作腹穿液淀粉酶检查仅8例,其中有6例腹穿液淀粉酶增高,阳性率75%,说明腹穿液淀粉酶阳性率较高,但多发伤患者,尤其是肝脾破裂患者,其腹穿液为不凝血时,医生往往未考虑到胰腺损伤可能而未进一步作腹穿液淀粉酶检查。

B超对胰腺损伤有一定价值,但由于肠道的积气,B超漏诊率可达25%[3],本组作B超的病例中,仅50%病例术前提示胰腺损伤。

CT扫描对各类胰腺损伤的诊断准确率可达70%~90%,但多为间接征象,对确诊胰腺损伤及判断损伤程度的并不可靠[5],且常因医生未考虑到胰腺损伤未作CT。

本组仅5例作CT检查,均只提示胰腺前方占位,血肿可能,术中探查发现3例为胰腺挫伤,2例为胰腺断裂。

目前的检查手段对胰腺损伤均不具特异性,不能单凭仪器及实验室检查否定胰腺损伤。

而且病人往往病情重、变化快,来不及作更多实验室检查;因而询问病史、了解受伤方式及部位对诊断仍十分有益。

如果多发伤患者有左上腹部有钝击伤史,进行性腹胀、腰背部疼痛、腹部平片报告肠胀气则提示可能有胰腺损伤。

术前及术中保持对胰腺损伤的警惕则更重要,当高度怀疑胰腺损伤,而又无直接证据时,应剖腹探查。

585

重庆医学2003年5月第32卷第5期