母婴保健技术服务人员考核审批表.doc
《母婴保健技术服务人员考核审批表.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《母婴保健技术服务人员考核审批表.doc(4页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健
技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号:
注:
此表后附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件,加盖单位公章。
《母婴保健技术考核合格证书》申请表
姓名
性别
出生年月
技术职称
任职时间
执业医师证书编号
执业类别及范围
工作单位
从业岗位
考核合格情况
母婴保健技术考核项目
科室意见:
负责人(签名):
年月日
单位意见:
负责人(签名)盖章
年月日
县卫计委审签意见:
负责人(签名)盖章
年月日
注:
各级医疗卫生机构签具意见时应说明母婴保健专项技术临床技能、是否发生技术及责任事故等情况。
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
年龄
照
片
工作单位
学历
毕业医
学院校
所学
专业
技术专科
技术
职称
考核项目
专业技术
培训经历
专业技术
工作简历
单位意见
单位盖章
负责人签字:
年月日
考核意见
负责人签字:
年月日
审核部门
意见
负责人签字:
单位盖章
年月日年月日
分管领导
意见
签字:
年月日
卫生计生行政部门考核审批意见
负责人签字:
单位盖章
年月日年月日
注:
附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件
填表说明:
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写;
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况;
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历;
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章;
(5)“考核意见”由考核人员签署意见;“审核部门意见”由审查考核机构负责人签署意见并加盖单位公章;分管领导意见由局分管领导签署意见、签名。
(6)“县级卫生计生行政部门考核审批意见”由县卫计委签署意见,并加盖公章。