痔疮临床治疗指引长庚医院.docx

痔疮临床治疗指引长庚医院.docx

《痔疮临床治疗指引长庚医院.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《痔疮临床治疗指引长庚医院.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

痔疮临床治疗指引长庚医院

痔瘡臨床治療指引

葉重宏靳志堅王正儀黃文詩

嘉義長庚醫院大腸直腸外科

~大綱~

（一）痔瘡的定義

（2）痔瘡的發生率

（3）致病機轉

（4）罹病及相關因素

（5）痔瘡的分類及分級

（6）痔瘡的診斷及鑑別診斷

（7）痔瘡的治療

（1）痔瘡的定義：

何謂痔瘡：

所謂的痔瘡乃是指肛門內齒狀線內外，黏膜下及皮下之血管叢，而此血管叢乃是包括了動脈、靜脈以及其交通枝，它是肛門管的一組“襯墊”。

除了血管組織外，痔瘡組織事實上還包含了少量平滑肌及一些彈性結締組織，這些組織乃是所有人具有的。

而在臨床上所指的“痔瘡”，乃是專指當這些痔瘡組織出現異常變化而導致一些症狀發生時的情況。

1.1痔瘡的分類

痔瘡可分為內痔與外痔

1.1.1內痔

內痔乃是指位於齒狀線之上的黏膜下血管叢，其血液的回流乃是經由上直腸靜脈回流至下腸繫膜靜脈而至肝門靜脈系統。

1.1.2外痔

外痔乃是指位於齒狀線之下的皮下血管叢，其血液的回流乃是經由中及下直腸靜脈分別回流至內腸靜脈及會陰靜脈。

（2）痔瘡的發生率

在台灣並沒有針對痔瘡這項疾病發生率的統計，而根據西方國家的統計，大約有４～５％的人口受到痔瘡這項問題的困擾，而其中約三分之一的患者會尋求治療，而接受痔瘡切除手術治療的人數則每年每十萬人口約有40至100人。

痔瘡好發年齡則在45至65歲之間。

（3）致病機轉

痔瘡發生的機轉的研究在經過幾個世紀的努力後，仍未有一明確的答案，過去的一些理論，包括靜脈曲張理論或是血管過度增生理論皆被發現其與臨床上的觀察不符。

現今被廣泛接受的一些理論則是：

由於長時間或是頻繁的用力排便，導致痔瘡組織中所含的平滑肌纖維以及結締組織纖的崩解，而這些纖維的崩解將導致這些肛門“襯墊”的滑出，同時也將使當中的血管組織充血膨脹，而將再使得這些襯墊在排便時更加滑出，經由反覆的牽扯，將使更多的纖維斷裂而最終導致痔瘡脫出。

（4）罹病及相關因素

4.1長期便秘

4.2腹瀉

4.3遺傳因素

4.4長期站立

4.5腹壓增高

4.6懷孕

4.7發炎性大腸疾病

（5）痔瘡的分類及分級

一般臨床上痔瘡的分類可分為：

1.內痔

2.外痔

3.混合痔（內痔＋外痔）

而其中內痔依其症狀嚴重程度共分四級：

第一度：

內痔組織在肛管內鼓脹但未滑出至肛門外，常以無痛性出血來表現。

第二度：

內痔組織於排便時會突出肛門外，且於排便後自動回復原來位置。

第三度：

內痔組織會自發性或於排便時突出至肛門外，而突出的內痔組織需以外

力方能將它回復至原位。

第四度：

內痔組織持續突出於肛門外，即使以外力亦無法將其回復至肛管內。

（6）痔瘡的診斷及鑑別診斷

6.1臨床症狀

6.1.1外痔的臨床症狀：

外痔充血腫脹會引起肛門口的不適，而急性血栓則會造成強烈的疼痛，外痔很少以肛門出血來表現。

6.1.2內痔的臨床症狀：

肛門出血，其他徵包括鮮紅色出血，不伴隨肛門痛。

6.1.2.1出現在排便終了時，會滴下或甚至噴灑至馬桶內。

6.1.2.2痔瘡脫垂則常發生在排便後，而長期的脫垂會引起腸黏液滲出或大便滲漏，進一步導致肛門搔癢及周圍皮膚脫皮。

6.1.2.3疼痛：

伴隨內痔的疼痛通常是其他因素所引起的，例如肛裂，肛門膿瘍等，若痔瘡血栓發生亦會造成強烈的疼痛。

6.1.2.4痔瘡嵌頓（strangulatedhemorrhoid）會造成疼痛、分泌物增加、水腫、壓痛，若不有處理則會造成組織壞死及感染。

6.2診斷的原則包括以下幾項

6.2.1一般身體評估；尤其需了解病患是否有出血性疾病及肝臟疾病而導致門脈高壓。

6.2.2視診：

評估肛門及肛門周圍的皮膚是否異常？

以及是否有內痣突出？

6.2.3肛門指診：

評估病患是否有低為直腸或肛門的腫瘤，並評估病患的肛門擴約肌壓力。

6.2.4肛門鏡：

是確定診斷痔瘡的診斷工具，並評估痔瘡的嚴重程度。

同時檢查病患是否有肛裂等問題。

6.2.5乙狀結腸鏡或直腸鏡：

所有的病患皆應該街受二者之中之一項檢查，以了解在直腸及遠端大腸中是否有除了痔瘡以外，同時存在其他的病灶。

6.2.6大腸鏡或大腸鋇劑攝影：

當病患有不尋常的症狀出現，或是其症狀的發以痔瘡診斷不足以充分解釋時，皆應進行其中一項檢查。

而且，該檢查應在病患的年齡處於大腸直腸癌的高風險年齡期（50歲以上）或是有家族病史時，也應先接受大腸鏡或大腸攝影的檢查。

6.3鑑別診斷

6.3.1直腸脫垂：

乃是指直腸黏膜脫垂至齒狀線之下。

6.3.2肛門括約肌功能失常：

包括原發性及外傷性所造成的功能失常，通常會造成直腸黏膜脫垂。

6.3.3增生性肛門乳突：

大部分病患並不會出現症狀，但若乳徒增大時，則會突出齒狀線之外。

6.3.4直腸息肉

6.3.5黑色素瘤

6.3.6惡性腫瘤

6.3.7肛裂

6.3.8肛門黏膜下或擴約肌下膿瘍

6.3.9肛門周圍之子宮內膜異位：

其症狀發生會與月經周期成正相關

（7）痔瘡的治療

7.1飲食治療（非手術性治療）

均衡且高纖飲食或膨脹性軟便藥及充足攝取水分，可使排便軟而順暢，避免過度用力。

對於第一度痔瘡及第二度痔瘡患者相當有效。

通常同時會給予局部痔瘡藥膏的塗抹治療。

7.2門診治療

7.2.1痔瘡結紮治療

對於第一度及第二度痔瘡患者較適合。

而少部分第三度及第四度痔瘡患者亦可嘗試。

其結紮處須在內痔叢的上端直腸黏膜處。

而外痔則’’不可’’結紮。

結紮以一次結紮一處為原則，二次結紮間隔需4–6週以上。

結紮後疼痛可用溫水做愈而改善且可給予止痛藥及軟便劑。

結紮治療曾出現罕見嚴重的併發症–肛門敗血症，其主要症狀包括遲發性肛門疼痛，發燒及尿液滯留。

因此針對免疫功能不全的病人，不應採取此種治療。

7.2.2紅外線燒灼治療

紅外線可導致組織蛋白凝固及蒸發細胞中的水分。

同樣的，其治療位置應在內痔叢的近端。

適用於第一度痔瘡。

對於第二度及第三度痔瘡並不適用。

7.2.3電燒治療：

治療位置亦在內痔叢頂端。

由於安全性考量，近年的電燒治療以雙級電燒治療為主。

一般適用於第一度及第二度痔瘡。

7.2.4硬化治療：

其方式乃是將特定化學藥劑，例如phenolinoil注射於痔瘡組織內。

如此將導致組織纖維化，而使痔瘡組織固定於肛管內不致脫出。

而注射位置必須在內痔上方的直腸黏膜下，絕對不可注射在血管中。

一般亦是適用於第一度及第二度痔瘡。

7.2.5肛門擴張法

治療原理乃是推論肛門壓力太大造成不正常用力，而導致痔瘡組織充血。

因此希望利用擴張括約肌而降低肛門壓力。

但其僅能提供短期的效果而有造成肛門失禁及直腸脫垂等後遺症，因此現今已很少被使用。

7.2.6冷凍治療

使用低溫氮氧化合物或液態氮來使得痔瘡組織被破壞。

治療後病患會有多量且有味道的分泌物以及刺激感，而且需相當長的時間傷口方能癒合。

若冷凍探針位置不正確將會傷害括約肌而造成肛門狹窄或是失禁。

因此此方法已被揚棄而少用。

7.3手術治療

7.3.1痔瘡手術的適應症

（1）致出嚴重脫出需外力方能復位時

（2）經多次或多種非手術治療，症狀無法改善時

（3）合併其他肛門疾患時：

例如合併潰瘍、肛裂、廔管、增生性乳突或是嚴重性的肛門贅生皮摺時

7.3.2麻醉方式

（1）局部麻醉

（2）區域麻醉

（3）全身麻醉

7.3.3內外痔切除手術（ModifiedFergusonHemorrhoidectomy）

a.手術前準備

術前1–2小時給予病患Fleetenema術前進時8小時

b.手術準備姿勢

1.Sim’sposition

2.Pronejackknifeposition

3.Lithotomyposition

c.手術切除部位：

依嚴重程度可分二至四個手術傷口

d.術後傷口處理

1.Closehemorrhoidectomy：

傷口完全縫合

2.Semi-closehemorrhoidectomy：

傷口由內縫合至齒狀線

3.Openhemorrhoidectomy：

傷口僅縫合頂端直腸黏膜端

7.3.4其它內外痔切除手術-II

7.3.4.1WhiteheadHemorrhoidectomy

痔瘡手術之一種。

手術者沿著齒狀線做一環狀切開手術，清除傷口內外的痔瘡組織及切除部份多餘的直腸黏膜之後進行環狀合。

手術後併發症包括：

肛門狹窄、感覺不良、以及黏膜外翻等問題。

7.3.4.2PPH---ProcedureforProlapseHemorrhoids

乃是一種新的形式的痔瘡環型切除手術，是改良了嘗到端對端自動吻合器（EEA）而來進行痔瘡環型切除病吻合手術，通常病患採lithotomy姿勢，而手術者在肛門齒狀線之上3至4公分處做一錢袋式縫合（purse-stringsuture）以確保能切除大部分內痔組織並使傷口吻合線在術後，位於齒狀線近端。

優點：

減低病患術後疼痛，恢復正常日常活動時間縮短。

7.3.4.3雷射痔瘡手術

乃是使用Nd：

YAG雷射或是CO2雷射來替代傳統的手術刀進行痔瘡環切除手術。

雖然一般認為以雷射痔瘡切除手術，術後較不會疼痛，住院時間較短，傷口癒合較快….等好處。

然而根據嚴格的統計比較之後，並沒有任何研究可以支持這項說法。

7.3.5術後早期的問題

痔瘡手術後早期出現的問題包括嚴重疼痛、尿液滯留、出血及大

便填塞。

疼痛是接受痔瘡手術患者最畏懼的問題，但是經由適當的處置及止痛藥物來減輕疼痛，大部分的患者可以在術後幾個小時內出院。

尿液滯留通常是短暫性的，約有五分之一的病人會遭遇到，其導因包括腰椎麻醉、直腸疼痛及痙攣、高位結紮、輸液過多、緊厚的紗布填塞、麻醉藥物等，有時需導尿數次。

術後立即性的出血（24-48小時內）常是技術上的缺失，通常不易自行止血，而需要再次手術止血。

術後大便填塞是可以預防的，經由輕瀉劑的使用，促進患者排便。

7.3.6手術後的併發症

-感染

-肛門贅皮

-直腸黏膜脫垂、外翻

-直腸狹窄

-肛裂

-假性息肉

-肛門廔管

-上皮性囊腫

-肛門搔癢

-大便失禁

-痔瘡復發