健康保险课件后八章.docx

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健康保险课件后八章

第九章商业健康保险的市场构成

一、商业健康保险市场概述

二、商业健康保险市场的构成要素及组织形式

三、商业健康保险市场的供求

第一节商业健康保险市场概述

一、健康保险市场概述

二、我国健康保险市场现状

一、健康保险市场概述

（一）健康保险市场的含义

1.市场含义

狭义：

市场是商品交换的场所。

强调空间的、地理的含义，指出市场是买卖双方聚集商品并进行交换的地点和场所。

广义：

市场是指产品的现实和潜在购买者。

超出了地理空间的限制，是指一定范围的有能力并愿意购买有关产品的人群。

2.两个市场的共同构成要素

商品、购买力、愿意买卖商品的人

保险市场的公式：

保险市场=人口+投保能力+投保欲望

3.从关注产品到关注市场和客户的需求即企业决策者的思维从关注4P（产品、价格、渠道、促销）转变到关注4C（顾客、成本、方便、沟通）。

4.健康保险市场含义

是指为了满足弥补自身发生疾病或意外时的医疗费用或收入损失的需求而购买或准备购买健康保险产品的消费者群体。

主要包括各类健康保险产品的供求双方，即经营健康保险业务的各类保险机构、消费者，以及相关保险中介组织和健康保险产品。

5.在现代经济系统中，有三类重要的市场对经济运行起着重要的作用，这就是要素市场、产品市场和金融市场。

（二）健康保险市场的分类

1.根据被保险人的特点

⑴个人健康保险市场

优点：

市场容量比较大，范围覆盖广，而且可以开展的业务种类较多

缺点：

市场机会相对分散，需求差异性大，风险因素复杂，销售和核保业务量大

⑵团体健康保险市场

优点：

需求差异性小，风险因素统一，销售和核保业务量小

缺点：

但市场容量较个人市场偏小，而且可以开展的业务种类较少。

2.根据健康保险的保障内容

⑴医疗保险市场

优点：

市场机会大，业务种类多，产品设计比较灵活，而且消费者认知程度较高

缺点：

风险较高而且因素复杂，销售、核保以及给付的业务量大

⑵失能补偿保险市场

优点：

保费收入相对稳定，风险较小

缺点：

消费者的认知程度不高，制约了这部分市场的发展

3.根据保险保险合同的时效长短

⑴短期市场

优点：

风险较小，风险统计和控制相对简单，保单条款的设计时效性强，投保人的保费负担较小

缺点：

难以形成长期稳定的保费收入资金，保单到期后的续保也加大了业务量

⑵长期市场

优点：

保费收入比较稳定

缺点：

风险的控制难度极大，产品种类较少而且销售相对困难等

（三）国外健康保险市场

1、美国的健康保险市场

2、英国的健康保险市场（全民健康保险模式）

二、我国健康保险市场的现状

（一）我国健康保险市场发展情况

1.市场迅速扩大，发展形势良好

（1）我国健康保险市场总体发展迅速

（2）我国健康保险市场的产品创新成就显著

2.暴露的问题

（1）我国健康保险市场发展水平还很低，保险密度小，保险深度低

（2）我国健康保险市场的供给主体专业化水平较低

（3）我国健康保险市场上的风险难以把握，而且产品形式仍然比较单一

（二）我国健康保险市场的发展前景

1.健康保险市场的需求将进一步扩大

2.市场竞争将更加激烈，产品供给也将进一步增加

3.国家对健康保险越来越重视，政策、法律环境也将不断改善

第二节商业健康保险市场的构成要素及组织形式

一、健康保险市场的构成要素

二、健康保险市场的组织形式

一、健康保险市场的构成要素

（一）健康保险市场的主体

健康保险市场的主体包括投保人、保险人和保险中介

（二）健康保险市场的客体

健康保险市场的客体就是健康保险产品，健康保险产品同一切保险商品一样，也是以保险合同的形式存在的。

二、健康保险市场的组织形式

（一）国外健康保险市场的组织形式

1.相互健康保险公司

优点：

经营方式灵活，销售成本低廉，易于控制道德风险等。

缺点：

融资范围窄、效率低、总量小以及市场反映度较差等

2.股份制保险公司

优点：

融资渠道广、效率高、数额大、市场适应能力强等；

缺点：

公司资本市值变动会影响投保人购买意愿，对道德风险和逆选择的控制能力较弱等

股份保险公司和相互保险公司的差异

（1）从企业主体来看

股份保险公司由股东组成，股东不限于投保者，但股东和投保人也可同为一人

相互保险公司由社员所组成，社员必为投保者，社员与投保人同为一人

（2）从企业经营目的来看

股份保险公司追求利润

相互保险公司是为了向保户提供较低保费的保险

（3）从权利机构来看

股份保险公司的权利机构为股东大会，股份保险公司的董事与监事仅限于股东

相互保险公司为社会大会或社员代表大会，理事并不以社员为限

（4）从经营资金来看

股份保险公司的资金来源为股东所缴纳的股本

相互保险公司则为基金，基金的出资人并不限于社员。

（5）从保险费的缴纳来看

股份保险公司大都采用定额保险费制

相互保险公司大都采用不定额保险费制

（6）从所有者与经营者的关系来看

股份保险公司中所有者对经营者的控制程度相对较高。

（7）从对风险的防范来看

在股份保险公司，投保人之间的利害关系较弱，欺诈行为相对来说易于发生

在相互保险公司，投保人之间有较强的利害关系，很大程度上可以避免和防止被保险人的欺诈行为。

相互保险公司的所有者对经营者的控制程度相对较弱。

（8）从公司的业务发展来看

股份保险公司可以通过上市筹资，并且易于进行兼并收购，因此相对来说易于扩大经营规模

相互保险公司，除非它动用盈余和借贷，否则扩大经营规模是比较困难的

3.互助型保险组织

是由保险合作社发展而来的一种企业化的保险市场组织形式

4.个人保险组织

个人保险组织是个人为保险人的组织。

严格意义上讲，个人保险组织不是保险公司，而是一个保险市场，它是由各种会员组成的协会，具体保险业务由协会内承保组合办理

5.民间健康保障社团组织

是具有保险合作社性质的非营利性的慈善性社团组织。

6.行业（团体）自保组织

一些行业或团体不再未其成员向保险公司投保健康保险，而是自己建立健康保险计划，通过在团体内筹集健康报资金来支付所有成员的健康保险赔款。

（二）我国健康保险市场的组织形式

我国健康保险市场的组织形式主要包括国有独资保险公司、股份制保险公司、中外合资保险公司和外资保险公司分公司四种。

1.国有独资保险公司

是指由国家保险监管机关批准设立、经营保险业务的国有独资公司。

特点

（1）国家是国有独资保险公司的唯一股东

（2）国家仅以出资额为限对公司承担有限责任

（3）代表国家出资的机构或部门必须获得国家授权

（4）国有独资保险公司不设股东大会，只设董事会、监事会等

（5）国有独资保险公司设监事会，作为公司的监督机构

（6）国有独资保险公司的章程，由国家授权投资的机构或部门制定，或者由公司董事会拟定，由国家授权投资的机构或部门批准，并报经中国保监会核准后生效。

2.股份制保险公司

是指由国家保险监管机关批准设立、经营保险业务的股份有限公司。

我国保险业的股份公司都是股份有限公司，是我国保险市场的重要组织形式之一。

3.中外合资保险公司

是指中国合营者与外国合营者依照中华人民共和国法律的规定，在中国境内共同投资、经保险监管部门批准设立并共同经营的保险公司。

中外合资保险公司是中国企业法人，其组织形式为有限责任公司。

4.外资保险公司分公司

是指外国保险公司依照我国《保险法》等行政法规的规定，经国家保险监管机关批准，在中国境内设立的从事保险经营活动的分公司。

第三节商业健康保险市场的供求

一、健康保险市场的供给

二、健康保险市场的需求

一、健康保险市场的供给

（一）含义

1.是指经营健康保险的保险机构（在我国是保险公司）在一定时期内愿意并且能能够以一定的价格向市场提供的各类保险产品的数量

2.条件

必须满足两个条件：

一是保险机构的供给愿望

二是保险机构的供给能力

二者缺一不可

（二）影响因素

1.健康保险供给主体的数量和质量

2.健康保险供给者的风险管理水平

3.健康保险产品的价格水平

4.健康保险产品的成本

5.政府政策

除上述影响因素以外，相关金融产品的价格、保险公司对市场的预期和保险公司的资金运营和投资情况等也会影响健康保险市场的供给

（二）我国健康保险市场供给的情况

1.产品结构日趋合理

2.市场供给进一步增加

3.外资对我国健康保险市场的控制能力增强

二、健康保险市场的需求

是指在一定时期内购买者愿意并且有能力购买的健康保险产品的数量

一是购买者的购买意愿

二是购买者的实际购买能力

二者缺一不可

（一）影响健康保险市场需求的因素

1.健康保险市场的风险

2.国家医疗保障体系的实施情况

3.健康保险产品的价格

4.相关金融产品的价格

5.消费者可支配收入水平

6.消费者的保险意识

7.利率变化和通货膨胀

（二）我国健康保险市场需求的特点

1.我国社会医疗保障制度对健康保险市场需求的影响巨大

2.我国医疗服务市场对健康保险市场需求的影响突出

3.我国经济发展的区域化特点对我国健康保险市场需求的影响明显

第十章商业健康保险营销

一、商业健康保险营销概述

二、商业健康保险营销队伍建设

三、商业健康保险营销途径

四、商业健康保险营销策略

第一节商业健康保险营销概述

一、商业健康保险营销的含义

二、商业健康保险营销的特征

三、商业健康保险营销的意义

四、商业健康保险营销的原则

五、商业健康保险营销的构成要素

一、商业健康保险营销的含义

是指保险企业在变化的市场场环境中，以市场需求为中心，以健康保险为产品，通过同他人交换健康保险产品和价值以满足其需求和欲望，同时实现企业目标的一系列活动

二、商业健康保险营销的特征

（一）健康保险产品的服务性

（二）销售人员的专业性

（三）健康保险营销活动的社会性

（四）健康保险营销成本的不确定性

（五）营销的信息不对称性

（六）市场的竞争性

三、商业健康保险营销的意义

（一）加强业务管理，提高商业健康保险业务质量

（二）大力加强销售人员的管理培训，提高业务质量

（三）更好地体现保险公司的服务理念，实现公司与客户利益的双赢效果

四、商业健康保险营销的原则

（一）最大诚信原则

（二）客户至上，优质服务原则

（三）注重培育原则

（四）遵守法规和职业道德原则

五、商业健康保险营销的构成要素

（一）营销主体

（二）营销客体

（三）营销对象

（四）健康保险监管部门

第二节商业健康保险营销队伍建设

一、招聘代理人

二、签约前培训

三、签约

四、签约后培训

五、激励

六、监督与管理

七、业绩评估与控制

健康保险营销队伍建设的主要步骤

招聘代理人→签约前培训→签约→签约后培训→激励→监督与管理→业绩评估与控制

一、招聘代理人

（一）广告招聘

（二）校园招聘

（三）研究会招聘

（四）代理人推荐招聘

二、签约前培训

签约前培训的内容主要集中于基础知识的培训，包括保险理论与实务、基础医学（目前保险培训中尚缺少的重要内容）、保险法、市场营销理论、经济基础等。

三、签约

获取保险代理人资格证以后，代理人就可以与保险公司签订代理合同。

签约过程中应该明确双方的责、权、利，使双方在合作中有法可依。

四、签约后培训

（一）公司的目标、计划和方针

（二）公司程序

（三）专业形象

（四）产品知识

（五）销售技巧

（六）职业道德准则

（七）推销心态

五、激励

（一）目标激励

（二）竞争激励

（三）奖励激励

（四）人情激励

六、监督与管理

代理人监督包括：

晨夕会监督、展业监督、财务监督等

七、业绩评估与控制

1.代理人的销售目标是否完成以及是如何完成的

2.通过销售报告、拜访计划和销售量以及其他定额来掌握和评估每一代理人的缺点

业绩评估机制的内容

1.数量评估，根据指标检测各项业绩情况。

这种检测包括初年或续保保费收入额、佣金总额、总保险金额、销售保单数量、平均保额、有联系或已达成销售的准保户数量、续保率等

2.素质评估，对代理人业绩所做的鉴定。

这些鉴定涉及代理人的工作态度、产品知识、销售与沟通技巧、仪表、客户联络既能、聆听机能、时间支配、个人组织能力以及有关竞争对手的了解

3.业绩评估的标准，包括在评估∕计划周期开始时制定的目标。

这些目标通常根据代理人前一年业绩或类似的销售条件下其他代理人的业绩情况而定

4、评估，将代理人业绩与各项标准进行比较

5、传达评估结果，将评估情况与代理人讨论，并共同制定下一阶段的计划和目标

第三节商业健康保险营销途径

一、代理人销售途径

二、非代理制销售途径

三、直接销售途径

一、代理人销售途径

（一）个人代理人

（二）兼业代理人

（三）专业代理人

二、非代理制销售途径

（一）个人业务总代理销售

（二）经纪人销售

三、直接销售途径

在某种市场或者对于某种特定产品有些保险公司进行直接销售，即不通过保险中介直接对准客户销售。

直接销售的渠道可以包括：

直接邮件、印刷媒体、广播媒体、电话营销、互联网、零售中心等

第四节商业健康保险营销策略

一、健康保险产品策略

二、健康保险定价策略

三、健康保险营销策略

四、健康保险渠道策略

五、健康保险专业化销售

一、健康保险产品策略

（一）健康保险产品的层次与特征

1.健康保险产品的层次

（1）核心产品层次

（2）一般产品层次

（3）期望产品层次

（4）附加产品层次

2.健康保险产品的特征

（1）无形性

（2）易失性

（3）异质性

（二）产品组合策略

1.产品组合

又称产品集合，是指一家健康保险企业所能提供的各类产品的总和

2.产品组合包含的四级概念

第一级：

产品类别

是指一种产品所属的总体类别

第二级：

产品系列

是指属于同一种类的一系列相关产品

第三级：

产品形式

是指一个产品系列上的一种产品类别

第四级：

产品项目

是指对一个产品系列上的特定产品形式的具体表述

（三）健康保险产品品牌策略

1.品牌是利用名称、数字、术语、标志、符号或其组合来标识一家公司的一种或多种产品，以区别于其他竞争产品的

2.品牌的组成部分

（1）品牌标识：

任何可以识别但无法用语言表述的符号、图案、鲜明的色彩、独特的风格或其组合体

（2）品牌名称：

可以用语言表述的字、词或词字组合

3.保险公司的品牌策略

（1）系列品牌是指保险公司所有产品都使用唯一的品牌

（2）个别品牌是指为每一个产品品种用不同品牌

（四）健康保险产品生命周期策略

1.产品生命周期是描述产品从开始进入市场营销直到退出市场营销所经历的时间过程

2.四个阶段

（1）引入期

（2）成长期

（3）成熟期

（4）衰退期

二、健康保险定价策略

（一）影响定价策略的主要因素

1.定价目标

（1）利润导向定价目标

（2）销售导向定价目标

（3）竞争导向定价目标

2.成本

3.需求

4.购买者影响

5.竞争

6.监管要求

（二）定价策略

1.成本驱动定价策略

2.竞争对手驱动策略

3.客户驱动策略

三、健康保险促销策略

（一）促销

是把企业产品或服务的信息向消费者进行宣传和说明，从而让消费者认识、了解、认可并产生购买产品的行动

（二）促销要素

1.人员推销

2.广告

3.促销

4.宣传

四、健康保险渠道策略

（一）分销渠道

是指由完成市场交换而进行一系列营销活动的组织和个人形成的体系

（二）保险公司采用的分销体系

1.个人销售分销体系

（1）是指依靠销售中介来使产品顺利从生产者转向消费者的分销体系

（2）个人销售分销体系分为三个子系统

①代理制分销体系

②非代理制分销体系

③经纪人经销机构分销体系

2.直接分销体系

（1）直接营销是一种营销方法，它利用一个或多个媒体，诱导消费者产生立即反应或适当反应，如咨询或购买，并记录、跟踪及分析这些反应，同时将信息储存在数据库内以备今后检索和试用

（2）直接分销体系分类

①签约邀请体系

②询问邀请体系

3.分销渠道决策

（1）确定分销渠道结构

（2）确定分销层次密度

（3）渠道冲突与合作

五、商业健康保险专业化销售

（一）拜访客户前的准备

1.准客户的标准

2.准客户的开拓

3.拜访前的准备

4.专业化的形象设计

（二）拜访准客户

1.接触准客户

2.产品说明

3.拒绝处理

4.促成保单

5.要求转介绍

第十一章商业健康保险的核保

一、商业健康保险核保概述

二、商业健康保险的核保程序

三、商业健康保险的风险因素评估

四、商业健康保险的核保管理

第一节商业健康保险核保概述

一、健康保险核保的概念

二、核保的意义

三、核保工作的准则

四、个人健康保险核保与团体健康保险核保

五、健康险核保与寿险核保的区别

六、健康保险核保风险衡量的方法

七、健康保险核保的特征

一、健康保险核保的概念

（一）核保

核保是保险人对申请保险保障的准被保险人的风险程度进行选择或评估决定是否承保和确定承保条件的过程。

（二）健康保险核保

健康保险核保是健康保险核保人对投保的保险标的（人的身体或健康）的风险程度进行评估与分类，并作出相应承保决定的过程，即是否承保、如何承保的过程

二、核保的意义

（一）对保险公司而言

可以维持差别费率，实现公平合理的保险经营。

（二）对业务人员而言

1.能满足购买者的基本保障需求

2.所缴的保费在购买者的经济负担范围之内

3.要求支付的保险费在市场具有竞争性

（三）对保户而言

投保人交付保险费，换取了保险公司对风险承担的承诺，而保险公司对于承保的业务必须做风险选择工作，将危险个体予以分类，计算出公平合理的保险费。

而对投保人收取公平合理的保费即为“对保户的公平性”

三、核保工作的准则

（一）最大安全原则

（二）最低成本原则

（三）最佳服务原则

四、个人健康保险核保与团体健康保险核保

（一）个人健康保险核保

是对每个被保险人的风险程度进行评估与分类，并作出相应承保决定的过程

（二）团体健康险核保

是使用一份合同向一个团体的许多成员提供保险。

所以，团体健康保险核保是将团体健康保险中的被保险人作为一个整体，对其风险程度进行评估与分类，并作出相应承保决定的过程

五、健康险核保与寿险核保的区别

（一）保险费厘定依据不同

（二）健康保险的逆选择较寿险多

（三）既往病史的有无尤为重要

（四）健康保险核保难度较寿险核保会更大，手续更复杂

六、健康保险核保风险衡量的方法

目前保险界通行的做法是以健康保险核保的数理查定系统为依据，对承保风险进行衡量并确定承保条件

（一）生命表

又称死亡表，它是以特定人群为研究对象，表明每年死亡、生存状况的统计数字的汇总表，生命表是人身保险业经营的重要基础之一。

（二）死亡率

为量化危险因素，一般采用死亡指数和额外死亡率两个概念进行评估

（1）死亡指数

死亡指数=×100%

通过死亡指数的计算，可以将各种缺陷体的危险程度量化，死亡指数越大，表明该缺陷体预定死亡率越高。

当死亡指数大于100时，即说明该缺陷体群体的死亡率超过精算部门计算的预定死亡率（标准死亡率）

（2）额外死亡率

额外死亡率=（）×100%

额外死亡率代表了所观察个体的额外危险程度，额外危险程度越大，死亡率越高。

目前的保障医学已将各种危险因素量化为不同的额外死亡率，核保人员进行核保时只需查定核保手册，即可确定被保险人的额外死亡率。

核保人员据此来判定对危险个体是否承保及承保的手段

（三）数理查定

在健康保险实务中，将各种缺陷体，即非标准体的死亡指数减去标准死亡指数100，而得到额外死亡指数，并按照具体的风险表如血压、身高、体重、各种疾病等将其转换成点数，记载形成评点手册，以供健康保险核保人员查定。

如果某一因素对死亡风险的影响是有利因素则减点；如果为不利因素则加点。

（四）核保结论

1、可保体。

是指保险公司可以接受的危险体。

（1）标准体。

保险人根据被保险人的有关信息进行风险等级的评估和分类。

标准体的人代表了平均死亡风险，并按标准费率收取保险费

（2）次标准体

次标准体的人一般由于医疗或非医疗原因使他们的死亡风险高于平均值。

保险人需向次标准体的被保险人收取高于标准费率的保险费，变更承保条件、附加除外责任等

2、非保体

指此次投保时，因危险过大或危险程度难以确定而不能被保险公司所接纳的被保险人群体。

包括拒保体和延期投保体。

（1）拒保体

拒保体指被保险人的预期死亡率严重超过了通常可以接受的范围，其危险程度严重超过了可采用附加条件承保的次标准体的危险程度。

由于次标准体的特别附加条件过于严格，投保人无意投保的，也视为拒保体。

在健康方面，较常见的拒保疾病如下：

恶性肿瘤，神经精神疾患，中、重度心脏病，脑血管病，肝硬化，慢性活动性肝炎，各型严重糖尿病，慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症），活动性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核，严重的内分泌疾病，血液病，重度残疾。

此外对于有投保动机不纯、存在明显的选择倾向道德风险的投保者；社会背景复杂与暴力集团有来往者；曾有不良投保记录者如曾被拒保，解除合同等；职业危险过高者如特技演员、化学爆破兵、试飞员等被保险人，通常都是采用拒保的方式。

（2）延期投保体

当被保险人的危险程度不明确或不确定，无法进行准确合理的风险评估时，核保人员常采用暂时不予承保即延期处理的方式。

通常包括以下几种情况。

Ⅰ被保险人的预期死亡率较高，但对其死亡率的确切评定极为困难

Ⅱ因可能获得的被保险人个人资料很少，且需要很多的时间及费用才有可能获得足够的核保资料方能确定者，短期内对其死亡率难予评定

Ⅲ暂时性的疾病，短期内有非常不确定的高死亡率变化者，多采取延期一至三年再进行评估的方法

Ⅳ对近期无法判定其预后归属的病症，通常对于10岁以下的脑瘫患儿均采用延期承保的方式，待10岁后确认智力障碍后再进行投保，而对伴有智力障碍者则应予拒保，对于延期承保的投保申请，可在达延期时限后或资料依据齐备能够供核保人员正确评估被保险人风险时重新投保。

七、健康保险核保的特征

（一）关于核保难度的问题

健康保险核保难度较寿险会更大。

健康保险核保主要考虑的是残疾率、发病率而非死亡率。

（二）关于受益人问题

对寿险保单而言，一般都要规定受益人，保险金通常由受益人领取，而并非是被保险人本人，但健康保险，领取保险金的人为被保险人本人

（三）关于逆选择的问题

健康保险是非死亡型险种，作为给付条件的保险事故的发生对被保险人生命的威胁不如一般寿险高，加之其受益人为被保险人本人，对保险事故责任范围的界定容易存在差异，发生逆选择的机会比寿险大得多

（四）关于核保环节的问题

健康保险核保较寿险有更多的环节。

健康保险有相当一部分客户是以团体形式投保的，因此，团体投保健康保险在保险金额、免赔额、免责期等方面情况会更复杂

（五）关于残疾率问题

在健康保险核保实务中，核保人员主要考虑的是残疾率

第二节商业健康保险的核保程序

一、销售人员的核保

二、体检医师的核保

三、生存调查

四、核保人员的核保

一、销售人员的核保（第一次风险选择）

（一）销售人员核保的作用

1、稳定经营

2、提高效率

3、拓展市场

（二）注意事项

第一次核保一般有以下步骤：

面唔→观察→询问→报告

1.注意避免道德风险，防止逆选择

（1）要亲自会晤被保险人

（2）了解被保险人的健康状况

（3）建议投保金额应与投保人经济能力相适应

（4）如实告知客户情况，有可疑不良因素及时反映给保险公司健康保险核保人员

2.正确指导投保方填写资料

（1）解释保险条款、法律事