3个优势病种的中医诊疗方案.docx

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3个优势病种的中医诊疗方案

附件1

3个优势病种的中医诊疗方案

1、股骨粗隆间骨折中医诊疗方案

2、胫骨平台骨折中医诊疗方案

3、肱骨骨折中医诊疗方案

股骨粗隆间骨折中医诊疗方案

股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平以上部位骨折，是老年人常见的损伤，占全身骨折3.6%，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但若处理不当，易发生髋内翻。

【病因病机】

本病多因老年人骨质疏松，关节不灵活，对外界适应能力差，遭受突然外力，身体失去平衡，患肢因过度外旋、内旋或内翻的传递暴力以及跌倒时大粗隆部直接触地而致骨折。

按损伤机制可分为外旋型、内翻型、内旋型三种类型。

1.外旋型骨折骨折线自小粗隆或其稍上下部位，斜形向外上，可发生向上及外旋移位，但颈干角变化不大，是最多见的稳定性骨折。

2.内翻型骨折骨折发生部位接近股骨颈基底，骨折线为斜形，由内下向外上斜行至大粗隆，内侧骨皮质互相嵌插。

3.内旋型骨折骨折线由小粗隆与股骨颈基底之间开始，由内上斜向外下，成斜形或短螺旋形骨折。

骨折端常外旋外展及髋内翻畸形，是一种不稳定性骨折。

【辩证诊断】

临床症状明显，不能坐立及行走，疼痛不甚严重，但髋关节任何方向活动明显障碍。

下肢短缩内收，外旋畸形，大粗隆上升移位，局部压痛及叩击痛，局部肿胀，有时可触到骨擦感，应与股骨颈骨折相鉴别。

根据外伤史，临床表现，体检及X线检查可确诊。

本病多发生在年老体弱者，因长期卧床，容易发生各种并发症，如肺炎、褥疮、深静脉栓塞、泌感、心衰等。

故临床辩证必须慎重，要注意其全身状况，以防贻误。

【治疗方法】

手法整复

1.不全或嵌插骨折这种骨折不需要手法复位，卧床休息，用丁字鞋及沙袋保持患肢外展30-40°，足部中立位，或予轻重量皮套牵引或骨牵引。

4-5周后，骨折稳定，骨痂生长良好，嘱患者离床，在外展夹板的保护下，持双拐不负重练习行走，待骨折愈合后，再开始患肢负重。

2.完全骨折助手固定骨盆，术者握住患肢，沿纵轴方向拔伸，待骨折部有向下摩擦感，重叠移位矫正后，再按照骨折类型，将患肢置于适当位置上：

外旋骨折外展内旋；内翻骨折将骨折远端向内推，患肢外展内旋；内翻骨折患肢保持中立位。

复查X线片，如复位满意后，将患肢放在牵引架上，行骨牵引，重量约为全身体重1/8-1/7，要防止远端向上移位及髋内翻。

6-8周后，在外展夹板保护下，离床扶双拐不负重不行，8-10周可根据骨折愈合情况，改为单拐负重行走。

二、固定方法固定器材主要有外展夹板，股骨骨折夹板四块。

在骨折复位后将患肢大腿用股骨骨折夹板固定好，然后用外展夹板固定，外展夹板的活动轴正好对准大粗隆部。

固定后，需注意观察，因外展夹板在活动中容易滑脱，致患肢内收，要经常检查调整。

患者多为老年人，常因一时不舒服，将外展夹板自行解除。

因此，除注意观察外，须取得患者合作，才能收效。

根据目前临床实践，用本法治疗后，骨折愈合快，关节活动功能恢复良好，即使有轻度髋内翻，对老年人功能影响不大。

内旋型骨折，不易达到解剖复位，远端易向上重叠移位，患肢仍固定于中立位或轻度外旋位，颈干角在130-140°之间即可。

虽有轻度短缩，对功能不会有太大影响。

内翻型骨折，易发生髋内翻，在手法整复时应注意使骨折面嵌插，并外展患肢，防止髋内翻。

若轻度髋内翻，对功能无明显影响，不需再进行治疗，但对青壮年患者，髋内翻影响工作时，应施行粗隆下外展截骨矫正术。

三、功能锻炼本病的功能锻炼不可忽略，固定期间应注意不盘腿、不侧卧，经常做患肢肌肉运动和全身锻炼，如股四头肌舒缩活动等。

解除牵引后，可扶双拐不负重行走，尤其是不稳定性骨折，通过临床、X线检查证实骨折愈合后。

才可逐步负重。

另外要注意，拔除牵引后3个月内切忌患肢盘腿。

四、药物治疗除按三期辩证施治原则进行治疗外，在初期加双柏膏1号作局部外敷，每日更换一次，中后期用双柏膏2号局部外敷，每日一次，同时注意可能发生并发症予以及时防治。

后期宜着重补益肝肾，强筋壮骨，以促进功能恢复。

胫骨平台骨折中医诊疗方案

胫骨平台骨折较为常见，约占各种骨折的4%，男性患者多于女性患者，好发于青壮年。

多为严重暴力所致。

【病因病机】

胫骨平台骨折常影响关节面，还可合并交叉韧带、侧副韧带、半月板的损伤，因而易造成不良后果——关节疼痛、僵硬、不稳定或畸形。

骨折严重程度不同，临床表现也有所不同，关节多有积血。

局部压痛存在。

更为严重的骨折除肿胀外，可见关节畸形、活动障碍。

注意检查韧带损伤体征，约10%的胫骨平台骨折存在韧带损伤。

【辩证诊断】

临床表现

明显外伤史。

患膝肿痛、畸形、活动障碍，可伴有半月板、交叉韧带、侧副韧带的损伤。

分类：

①、按形状或部位为楔形或劈裂骨折、压缩性骨折、双髁骨折及单髁骨折。

②、按稳定性分：

1）稳定型：

内外翻小于健侧膝5度，内外侧移位小于2厘米；2）不稳定型：

大于以上三个数值的内、外翻、移位、凹陷，“T”或“Y”形双髁骨折。

检查：

X线检查可确定骨折部位和类别。

必要时予CT或MRI检查。

诊断标准根据外伤史、临床表现及X线检查，可确诊。

【治疗方法】

胫骨平台骨折多为关节内骨折，治疗时应力求解剖复位，恢复关节面的完整性，使软组织修复。

整复与固定：

患者平卧在骨科床上，行胫骨下端或跟骨后快速牵引，直至恢复胫骨长度为止，术者运用抱髁挤压手法，两手掌放在胫骨下段或跟骨持续骨牵引，牵引重量4～5公斤。

无移位或轻度移位的劈裂性骨折，或压缩不超过1厘米的压缩骨折，可直接予夹板、石膏或其它支具外固定。

内、外翻型及垂直型骨折，在骨牵引下早期活动，有利关节面重新模造成形。

对移位较大的骨折，亦可在透视下闭合针拨复位。

手术治疗：

对移位过大、压缩塌陷超过1厘米骨折、伴有半月板、交叉韧带、侧副韧带严重损伤以及保守治疗失败者可予手术治疗。

内固定材料有克氏针、螺钉、接骨板等，必要时予植骨，目的是使关节恢复。

多主张坚强及可靠内固定，以便术后尽早活动关节。

药物治疗：

中药治疗。

中药按骨折三期辨证施治。

早期由于关节内积血较严重，故宜投大量活血化被祛瘀药，方如桃红四物汤，加渗湿药，如苡意仁、车前子，亦可合用四妙散。

待肿胀渐消后，再在活血化瘀基础上，治以和营止痛，续肋接骨，如舒筋活络方、和营止痛汤等。

后期予益肾补骨、补益气血，如益肾补骨方。

早期如肿甚，可应用川芎嗪、复方丹参、脉络宁注射液等中药制剂。

手术治疗病例，常规应用广谱抗生素。

功能锻炼

早期功能锻炼对膝关节功能恢复至关重要，可减少关节粘连、僵硬、疼痛及创伤性关节等后遗症发生。

本病早期可进行股四头肌舒缩锻炼；4周后解除外固定（非稳定型骨折可延至6周），积极进行循序渐进功能锻炼，练习膝关节的屈伸活动，配合骨科外洗方煎汤熏洗，中波照射、膝关节功能锻炼仪等辅助治疗。

如单纯行持续骨牵引、没有外固定的病例，1周左右即可行循序渐进的膝关节功能锻炼。

肱骨髁上骨折中医诊疗方案

肱骨髁上骨折在骨损伤中较常见，以学龄儿童万以5～14岁居多，其治疗方法较多，骨折愈合较快，但极易发生肘关节功能障碍及骨折畸形愈合，严重影响患者的学习、生活和工作。

病名定义肱骨髁上骨折指肱骨下端5cm范围内的骨折。

肱骨下端扁而宽，前面有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层极薄的骨片相隔。

肱骨髁上部处于检质骨与密质骨交界处，为应力上的弱点，故易发生骨折。

窝下方内侧为滑车，亦称内髁；外侧为肱骨小头，亦称外髁。

两髁连成一块，并与肱骨上轴形成赂前30°～50°的前倾角。

滑车略低于肱骨小头，所以当肘关节伸址时呈现5°～7°的携带角。

肱骨下端两侧的隆起部为内、外上髁。

内上髁为前臂屈肌总腱的附着处，外上髁为前臂伸肌总腱附着处。

病因肱骨髁上骨折多由间接暴力所致。

分型根据暴力的方向及骨折移位情况可分为两型：

伸直型：

肘关节过度伸直造成的骨折，骨折后骨折近端移向前方而骨折远端移向后方，骨折处向前成角畸形。

由于暴力的方向不同，骨折远端还向尺或桡侧移位，故在伸直型骨折中又分尺侧及桡侧型两类：

尺侧型为骨折远端向后、向尺侧移位或尺侧骨皮嵌插，若复位不当，是发生肘内翻的主要原因；桡侧型相反，骨折无端向桡侧移位或桡侧骨皮质嵌插，一般不会产生肘内翻。

屈曲型：

肘关节在屈曲位，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰使肱骨髁上脆弱部折断，骨折无端向前移位。

伸直型髁上骨折易并发神经、血管损伤。

血管损伤，多为损伤刺激或压迫肱动脉所致。

亦可因血肿及肱二头股市筋膜对张力的限制所致。

若腕部桡动脉搏动减弱或消失，应引起注意。

临床表现为Volkmann缺血性挛缩；其前驱症状为剧痛，桡动脉搏动消失、肿胀、手部皮肤发凉、发白、发绀、麻木，早期被动伸直牵拉手指时，产生剧烈疼痛。

神经损伤，多为挫伤，多见于正中神经，桡神经次之，尺神经最少见。

通常三月内均能自愈。

诊断标准

多见于儿童。

多因手掌着地或肘部着地致伤。

局部肿胀、压痛、畸形和功能障碍，肘后三角关系正常。

必须检查桡动脉搏动和神经功能。

X线摄片确定骨折类型和移位程度。

病史

外伤史，多为传达暴力。

体征

肱骨髁上部位骨折可见局部肿胀、疼痛，肘关节活动受限、局部压痛，及骨擦感。

屈曲型骨折有向后成角畸形。

鉴别诊断

肱骨下1/3骨折：

由于骨折部位不一样，其痛痛的部位、范围则不一致，X线片可区别。

肘关节脱位：

有明显的畸形，有弹性固定肘关节。

拍X线片，可以辨别。

肱骨髁间骨折及肱骨下端骨骺滑脱：

虽在症状和体征上相同，但X线片即可明确诊断。

中医治疗

手法复位，超关节夹板固定：

复位：

对抗牵引纠正重叠畸形，尺偏并内旋者可分别持远、近段，外旋远端，并与近段相对矫正复位。

对前后移位，可在肘后推远端向前，拉近端向后，但勿将远端过度相对矫正复位。

对前后移位，可在肘后推远端向前，拉近端向后，但勿将远端过度前推，以免骨膜剥离太广泛，影响稳定。

对肘内翻畸形，可外展挤压桡侧皮质骨使之复位。

固定：

用小夹板外固定，夹板以杉树皮为材料自制，各板宽度均为患肢周径的1/5，前侧板上达肱骨大结节，下至肘窝下3cm。

后侧板自腋下至鹰嘴下，内侧板自腋下至髁下3cm，外侧板自肩峰下至肱骨外髁下方，内外侧板下端各系一布带。

梯形垫两块，一置于鹰嘴部，推骨折远端向前；一置于外髁部，向外挤压远段。

塔形垫一块，置于外髁上方，向内推挤远端。

方形垫一块，置于肘窝上方压迫近段，防止向前成角。

用布带进行捆扎，肘部布带要松紧适度、防止滑脱移位；腋下布带应略松。

以能摸到桡动脉搏动为度。

固定后要注意手及前臂有无压痛、肿胀，皮肤发凉发僵及麻木，桡动脉搏动强弱等，随肿胀减轻情况，每日调节布带一次，3周解除布带，练习活动。

中药治疗，三期用药，内外兼治

早期活血祛瘀，消肿止痛。

外用紫草油。

内服活血逐瘀汤：

桃仁6克、红花6克、当归10克、川芎12克、赤芍10克、牛膝10克、柴胡10克、枳壳10克、三七5克、丹参12克。

肿胀甚者，加茅根10克、木通10克等利水之类。

中期和营生新，接骨续损。

外用紫草油。

内服续骨活血汤：

当归尾12克、赤芍10克、白芍10克、生地黄15克、红花6克、地鳖虫6克、骨碎补12克、煅自然铜12克、续断12克、乳香6克、没药6克。

后期补气血、养肝肾、壮筋骨。

内服补肾壮筋汤：

熟地12克、当归10克、牛膝10克、山萸10克、云苓12克、川断10克、杜促10克、白芍10克、青皮10克、五加皮12克。

外用伤科外洗粉薰洗。

动静结合：

复位及固定后应即开始练习肩部及手部运动，外固定去除后开始肘关节活动度练习户部及手部运动。

外因定去除后开始肘关节活动度练习及臂和前臂肌力练习。

不可用暴力牵伸关节以免引起骨化性肌炎及其他损伤。

疗效评定标准

优：

肘关节伸屈较健侧减少10°以内，骨折解剖复位或骨折远端向桡侧移位占骨折面1/5以内，断端桡侧嵌插，尺侧分离，肱骨下端前倾角减少在10°以内者。

良：

肘关节伸屈受限11°至20°，携带角减少5°至15°，X线检查骨折断端尺侧略有嵌插，前倾角减少在20°以内者。

尚可：

肘关节伸屈受限21°至30°，携带角减少16°至20°，不需特殊治疗，X线检查骨折断端尺侧嵌插，桡侧分离，前倾角较少在20°以上者。

差：

肘关节伸屈受限在30°以上，携带角减少20°以上，X线检查骨折远端向尺后方移位者。

临床评估

2000-2011年本科收治402例，采用中医方法治疗，疗效满意，现报告如下。

1一般资料男252例，女150例；年龄1.5-6岁85例，7-14岁252例，15-45岁52例，45岁以上15例，左侧253例，右侧149例；玩耍时平地滑倒致伤285例，车祸致伤100例，高处坠落伤17例；伤后一周内来院就诊治疗320例，伤后3周内来院治疗55例，伤后3周以后来院治疗17例；闭合性骨折355例，开放性骨折47例；无移位型50例，屈曲尺偏型骨折225例，伸直型骨折115例，骨折合并肘关节脱位12例

2治疗方法手法复位，夹板固定，三期用药，内外兼治，动静结合。

3疗效观察本组病例临床愈合时间最短21天，最长66天，平均38天。

随访病例398例。

随访时间最短的4个月，最长7年，平均3年零1个月。

功能恢复标准参照《外科学》骨折临床愈合标准。

其结果显示：

无移位型直接用功能位小夹板外固定组优42例，良8例，优良率达100%；移位型手法复位小夹板外固定，优198例，良88例，差62例，优良率82%。

4讨论通过临床疗效观察，我们认为对新鲜闭合性肱骨髁上骨折可采用手法复位功能位小夹板外固定，其方法简单，病人所需支付的治疗费低，应作为首选疗法。

而对手法复位失败者，以及开放性骨折，合并血管、神经损伤，则采用切开复位交叉克氏针内固定，功能位石膏外固定，4至6周拆除内、外固定，在拆除内外固定后应积极指导患者加强适当自主功能练习。

临床推广与提高

从临床已评估病例我们已得出，肱骨髁上骨折早期行手法复位小夹板外固定术，疗效确切满意，住院时间缩短，甚至可在门诊观察治疗，大大减少病人的家庭的经济负担及心理负担，经过本院骨伤科门诊长期的观察及实践，因其方法简单，疗效确切，病人所需费用低，故应作为临床首选疗法予以推广，但部分移位型骨折在复位后仍存在畸形愈合及功能障碍机率，尤以肘内翻机率最高，故在临床实践中，除操作轻柔、减少创伤、复位准确外，更应在预防肘内翻畸形中引起足够的重视。

实验研究证实骨折远端的内倾是引起肘内翻畸形的最重要原因。

肱骨远端呈双柱体，前方有冠状窝，后方有鹰嘴窝，因此内外柱仅有一层极薄的骨质相连。

如果远端对近端内旋，失去双柱支持，则近端仅以外柱支持。

失去内柱支持将导致远端倾斜，从而引起肘内翻畸形。

尺偏型骨折肘内翻发生率高达60%，可见确实与远端内倾有关。

解剖复位后也可内翻，这是因为在骨折同时尺侧骨皮质受到挤压而塌陷，虽从骨折面来看呈现解剖复位，但因塌陷而发生的尺侧倾斜并未能得到纠正。

骨折复位后早期识别内翻的发生，对预防肘内翻畸形有着重要意义。

通常由于受屈肘位置固定的影响，不能准确测量提携角，但正位X线片可显示肱骨下端，因此Baumann角的测量不受屈肘位的影响。

Baumann提出了肱骨干长轴与通过肱骨小头骺板的轴线的夹角，即Baumann角的概念，正常接近75°。

Baumann角增加，提携角减少。

Baumann较正常侧增加10°以上提示内倾应重新复位。

可见Baumann角能较准确反映肱骨远端的内倾，为肘内翻的早期诊断提供依据。

在标准的侧位X线片上，鱼尾征和月食征与旋转内倾有关。

肘内翻与整复时骨折远端断侧的尺倾偏斜有明显关系，整复固定时不妨矫枉过正。

前臂的位置对肘内翻有十分重要的影响，前臂旋前时肱桡伸肌群及外侧的后侧韧带结构紧张，使远端和近端紧密接触，不发生向内成角。

因此术后将前臂固定于旋前位，可预防肘内翻畸形发生。

另外，肢体的重力对肘内翻也有影响。

当上肢外展前屈时肱骨外髁位于内髁上方。

即上肢与身体垂线的夹角越大，越易导致肘内翻。

由此可见，传统的胸前悬吊位易使骨折端产生内倾剪力，应予改变。

主张卧位时应保持前臂与水平线垂直，坐立位时应维持前臂于矢状轴位。

对预防肘内翻畸形减少致畸率均有良好的效果。