主排水渠.docx
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主排水渠
灌溉与排水工程分部工程质量评定申请表
编号:
03-01-01
工程名称
陕西省延安市富县茶坊镇古衣川土地整治项目（4标段）
致：
陕西永明项目管理有限公司富县监理部（监理单位）
我方已根据承包合同的有关规定完成了灌溉与排水古衣川土地整治项目（4标段）分部工程质量评定的编制，请予以审查。
附：
灌溉与排水工程分部工程质量评定表
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签字）
日期：
年月日
审查意见：
监理工程师：
（签字）
日期：
年月日
审批结论：
项目监理机构：
（盖章）
总监理工程师：
（签字）
日期：
年月日
注：
本注：
本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
分部工程质量评定表
工程名称
陕西省延安市富县茶坊镇古衣川土地整治项目（4标段）
分部工程
排水渠
施工单位
延安宇达建筑工程有限公司
施工日期
自年月日
至年月日
分部工程数量
评定日期
年月日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
2
主渠排水渠
8
8
1.单元工程合计8个，全部合格；其中优良率％，主要分部工程优良率％
2.施工质量控制及检验资料是否齐全：
齐全
3.质量事故及质量缺陷处理情况：
无
专业质检员
李萍
监理工程师
分部工程质量评定
施工单位
自检结果
单元工程评定全部合格，优良率达到
％，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
（签字）
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
年月日
自评意见：
主控项目全部合格，一般项目符设计要求
分部工程质量等级：
合格
监理单位
复核意见
符合结果与自评结果□相符/□不相符；□同意/□不同意验收。
监理工程师：
（签字）
总监:
（签字盖公章）
日期：
年月日
复核意见：
分部工程质量等级：
承担单位
认定意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符；□同意/□不同意验收。
现场代表：
（签字）
技术负责人:
（签字盖公章）
日期：
年月日
认定意见：
分部工程质量等级：
排水渠单元工程质量评定申请表
编号:
03-01-02-002
工程名称
陕西省延安市富县茶坊镇古衣川土地整治项目（4标段）
致：
陕西永明项目管理有限公司富县监理部（监理单位）
我方已根据承包合同的有关规定完成了排水渠古衣川土地整治项目（4标段）单元工程质量评定的编制，请予以审查。
附：
排水渠整单元工程质量评定表
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签字）
日期：
年月日
审查意见：
监理工程师：
（签字）
日期：
年月日
审批结论：
项目监理机构：
（盖章）
总监理工程师：
（签字）
日期：
年月日
注：
本注：
本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
单元工程质量检验评定表
工程名称
陕西省延安市富县茶坊镇古衣川土地整治项目（4标段）
单元工程
主沟排水渠
施工单位
延安宇达建筑工程有限公司
施工日期
自年月日
至年月日
工序工程数量
8
评定日期
年月日
序
号
工序质量项目
检测数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
土方开挖
8
8
2
3
4
5
6
7
8
9
合计
其中隐蔽工程、关键部位
1.工序质量项目8个，全部合格；其中优良工程个，优良率%。
2.施工质量控制及检验资料是否齐全：
齐全
3.质量事故及质量缺陷处理情况：
无质量事故
专业质检员
李萍
监理工程师
单元
工程
质量
评定
施工单位
自检结果
工序质量项目评定全部合格，优良率达到100%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求
技术负责人：
（签字盖公章）
日期：
自评意见：
工序质量项目全部合格，控制资料齐全，无质量事故发生
单元工程质量等级：
合格
监理单位
抽检意见
抽检结果与自检结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
（签字盖公章）
日期：
复核意见：
单元工程质量等级：
土方开挖工序质量检验评定表
编号：
01
单项工程名称
灌溉与排水工程
单位工程名称
排水工程
分部工程名称
土渠工程
单元工程名称
支2新修段4渠道
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主
控
项
目
基面清理
满足承载力要求，无松土、石块，软弱基处理后达要到承载力要求。
符合设计要求
土方开挖
满足设计要求，沟槽预留5-30cm保护层，人工清理至设计高程。
满足设计要求
允许
偏差
项目
轴线
位置
偏移
±5cm
0、2、4、3、-5、4、3、2、-1、0、5、-2、4、5、
一
般
项
目
堆料
开挖作业面2m以外，不得超过生产安全规定
符合设计要求
开挖坡度
不陡与设计要求
符合质量标准
纵坡
满足设计要求
满足设计要求
允许偏差项目
开挖高程
±5cm
5、4、6、2、1、0
开挖长宽
±20cm
20、12、22、4、6
底部平整度
±3cm
3、2、1、-2、-2、0、2、4、-1、2
专业质检员
李萍
专业监理员
工序
工
程
质
量
评
定
施工单位自检结果
主控项目评定指标全部合格，允许偏差项目合格率达到%；符合设计及质量验收评定标准的要求。
技术负责人：
日期：
自评意见：
主控检查项目全部合格，检查项目的合格率为85.7%
质量等级：
合格
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符;
□同意/不同意验收。
监理工程师：
日期：
抽检意见：
质量等级;
注:
某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
土方开挖工序质量检验评定表
编号：
02
单项工程名称
灌溉与排水工程
单位工程名称
排水工程
分部工程名称
土渠工程
单元工程名称
支2新修段5渠道
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主
控
项
目
基面清理
满足承载力要求，无松土、石块，软弱基处理后达要到承载力要求。
符合设计要求
土方开挖
满足设计要求，沟槽预留5-30cm保护层，人工清理至设计高程。
满足设计要求
允许
偏差
项目
轴线
位置
偏移
±5cm
1、2、1、2、-5、4、3、2、-1、0、5、-2、4、5、
一
般
项
目
堆料
开挖作业面2m以外，不得超过生产安全规定
符合设计要求
开挖坡度
不陡与设计要求
符合质量标准
纵坡
满足设计要求
满足设计要求
允许偏差项目
开挖高程
±5cm
2、4、5、2、1、0
开挖长宽
±20cm
2、12、22、4、6
底部平整度
±3cm
1、2、1、-2、-2、0、2、4、-1、2
专业质检员
李萍
专业监理员
工序
工
程
质
量
评
定
施工单位自检结果
主控项目评定指标全部合格，允许偏差项目合格率达到%；符合设计及质量验收评定标准的要求。
技术负责人：
日期：
自评意见：
主控检查项目全部合格，检查项目的合格率为85.7%
质量等级：
合格
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符;
□同意/不同意验收。
监理工程师：
日期：
抽检意见：
质量等级;
注:
某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
土方开挖工序质量检验评定表
编号：
03
单项工程名称
灌溉与排水工程
单位工程名称
排水工程
分部工程名称
土渠工程
单元工程名称
支2新修段6渠道
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主
控
项
目
基面清理
满足承载力要求，无松土、石块，软弱基处理后达要到承载力要求。
符合设计要求
土方开挖
满足设计要求，沟槽预留5-30cm保护层，人工清理至设计高程。
满足设计要求
允许
偏差
项目
轴线
位置
偏移
±5cm
0、2、4、2、-5、4、3、2、-1、0、5、-2、4、5、
一
般
项
目
堆料
开挖作业面2m以外，不得超过生产安全规定
符合设计要求
开挖坡度
不陡与设计要求
符合质量标准
纵坡
满足设计要求
满足设计要求
允许偏差项目
开挖高程
±5cm
5、4、5、2、1、0
开挖长宽
±20cm
20、12、22、4、6
底部平整度
±3cm
3、2、1、-2、-2、0、2、4、-1、2
专业质检员
李萍
专业监理员
工序
工
程
质
量
评
定
施工单位自检结果
主控项目评定指标全部合格，允许偏差项目合格率达到%；符合设计及质量验收评定标准的要求。
技术负责人：
日期：
自评意见：
主控检查项目全部合格，检查项目的合格率为85.7%
质量等级：
合格
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符;
□同意/不同意验收。
监理工程师：
日期：
抽检意见：
质量等级;
注:
某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
土方开挖工序质量检验评定表
编号：
04
单项工程名称
灌溉与排水工程
单位工程名称
排水工程
分部工程名称
土渠工程
单元工程名称
支1新修段8渠道
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主
控
项
目
基面清理
满足承载力要求，无松土、石块，软弱基处理后达要到承载力要求。
符合设计要求
土方开挖
满足设计要求，沟槽预留5-30cm保护层，人工清理至设计高程。
满足设计要求
允许
偏差
项目
轴线
位置
偏移
±5cm
2、2、4、2、-5、4、3、1、-1、0、5、-2、4、5、
一
般
项
目
堆料
开挖作业面2m以外，不得超过生产安全规定
符合设计要求
开挖坡度
不陡与设计要求
符合质量标准
纵坡
满足设计要求
满足设计要求
允许偏差项目
开挖高程
±5cm
2、4、5、2、1、0
开挖长宽
±20cm
20、12、22、4、6
底部平整度
±3cm
3、2、1、-2、-2、0、2、4、-1、2
专业质检员
李萍
专业监理员
工序
工
程
质
量
评
定
施工单位自检结果
主控项目评定指标全部合格，允许偏差项目合格率达到%；符合设计及质量验收评定标准的要求。
技术负责人：
日期：
自评意见：
主控检查项目全部合格，检查项目的合格率为85.7%
质量等级：
合格
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符;
□同意/不同意验收。
监理工程师：
日期：
抽检意见：
质量等级;
注:
某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
土方开挖工序质量检验评定表
编号：
05
单项工程名称
灌溉与排水工程
单位工程名称
排水工程
分部工程名称
土渠工程
单元工程名称
支1新修段8渠道
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主
控
项
目
基面清理
满足承载力要求，无松土、石块，软弱基处理后达要到承载力要求。
符合设计要求
土方开挖
满足设计要求，沟槽预留5-30cm保护层，人工清理至设计高程。
满足设计要求
允许
偏差
项目
轴线
位置
偏移
±5cm
0、2、5、2、-5、4、3、2、-3、0、5、-2、4、5、
一
般
项
目
堆料
开挖作业面2m以外，不得超过生产安全规定
符合设计要求
开挖坡度
不陡与设计要求
符合质量标准
纵坡
满足设计要求
满足设计要求
允许偏差项目
开挖高程
±5cm
5、4、5、2、1、0
开挖长宽
±20cm
20、12、22、4、6
底部平整度
±3cm
3、2、1、-2、-2、0、2、4、-1、2
专业质检员
李萍
专业监理员
工序
工
程
质
量
评
定
施工单位自检结果
主控项目评定指标全部合格，允许偏差项目合格率达到%；符合设计及质量验收评定标准的要求。
技术负责人：
日期：
自评意见：
主控检查项目全部合格，检查项目的合格率为85.7%
质量等级：
合格
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符;
□同意/不同意验收。
监理工程师：
日期：
抽检意见：
质量等级;
注:
某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
土方开挖工序质量检验评定表
编号：
06
单项工程名称
灌溉与排水工程
单位工程名称
排水工程
分部工程名称
土渠工程
单元工程名称
支1新修段9渠道
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主
控
项
目
基面清理
满足承载力要求，无松土、石块，软弱基处理后达要到承载力要求。
符合设计要求
土方开挖
满足设计要求，沟槽预留5-30cm保护层，人工清理至设计高程。
满足设计要求
允许
偏差
项目
轴线
位置
偏移
±5cm
3、2、4、2、-5、4、3、2、-1、2、5、-2、4、5、
一
般
项
目
堆料
开挖作业面2m以外，不得超过生产安全规定
符合设计要求
开挖坡度
不陡与设计要求
符合质量标准
纵坡
满足设计要求
满足设计要求
允许偏差项目
开挖高程
±5cm
1、4、5、2、1、0
开挖长宽
±20cm
20、12、22、4、6
底部平整度
±3cm
3、2、1、-2、-2、0、2、4、-1、3
专业质检员
李萍
专业监理员
工序
工
程
质
量
评
定
施工单位自检结果
主控项目评定指标全部合格，允许偏差项目合格率达到%；符合设计及质量验收评定标准的要求。
技术负责人：
日期：
自评意见：
主控检查项目全部合格，检查项目的合格率为85.7%
质量等级：
合格
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符;
□同意/不同意验收。
监理工程师：
日期：
抽检意见：
质量等级;
注:
某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
土方开挖工序质量检验评定表
编号：
07
单项工程名称
灌溉与排水工程
单位工程名称
排水工程
分部工程名称
土渠工程
单元工程名称
支1新修段10渠道
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主
控
项
目
基面清理
满足承载力要求，无松土、石块，软弱基处理后达要到承载力要求。
符合设计要求
土方开挖
满足设计要求，沟槽预留5-30cm保护层，人工清理至设计高程。
满足设计要求
允许
偏差
项目
轴线
位置
偏移
±5cm
0、2、4、2、-5、4、3、2、-1、0、5、-2、4、5、
一
般
项
目
堆料
开挖作业面2m以外，不得超过生产安全规定
符合设计要求
开挖坡度
不陡与设计要求
符合质量标准
纵坡
满足设计要求
满足设计要求
允许偏差项目
开挖高程
±5cm
5、4、5、2、1、0
开挖长宽
±20cm
20、12、22、4、6
底部平整度
±3cm
3、2、1、-2、-2、0、2、4、-1、2
专业质检员
李萍
专业监理员
工序
工
程
质
量
评
定
施工单位自检结果
主控项目评定指标全部合格，允许偏差项目合格率达到%；符合设计及质量验收评定标准的要求。
技术负责人：
日期：
自评意见：
主控检查项目全部合格，检查项目的合格率为85.7%
质量等级：
合格
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符;
□同意/不同意验收。
监理工程师：
日期：
抽检意见：
质量等级;
注:
某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
土方开挖工序质量检验评定表
编号：
08
单项工程名称
灌溉与排水工程
单位工程名称
排水工程
分部工程名称
土渠工程
单元工程名称
支1新修段11渠道
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主
控
项
目
基面清理
满足承载力要求，无松土、石块，软弱基处理后达要到承载力要求。
符合设计要求
土方开挖
满足设计要求，沟槽预留5-30cm保护层，人工清理至设计高程。
满足设计要求
允许
偏差
项目
轴线
位置
偏移
±5cm
3、2、4、2、-5、4、3、1、-1、0、5、-2、4、5、
一
般
项
目
堆料
开挖作业面2m以外，不得超过生产安全规定
符合设计要求
开挖坡度
不陡与设计要求
符合质量标准
纵坡
满足设计要求
满足设计要求
允许偏差项目
开挖高程
±5cm
1、4、5、2、1、0
开挖长宽
±20cm
15、12、22、4、6
底部平整度
±3cm
3、2、1、-2、-2、0、2、4、-1、2
专业质检员
李萍
专业监理员
工序
工
程
质
量
评
定
施工单位自检结果
主控项目评定指标全部合格，允许偏差项目合格率达到%；符合设计及质量验收评定标准的要求。
技术负责人：
日期：
自评意见：
主控检查项目全部合格，检查项目的合格率为85.7%
质量等级：
合格
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符;
□同意/不同意验收。
监理工程师：
日期：
抽检意见：
质量等级;
注:
某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
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