年护理质控标准上交质控部版DOC.docx
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年护理质控标准上交质控部版DOC
护理质量控制考核标准（26分）
第一部分护理管理质量考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
人力管理
1.严格执行护理人员准入制度，依法执业，持证上岗。
严格执业范围，不具备护士资质人员不得从事护理技术操作。
2.实行资格、技术能力准入及授权管理：
（1）NICU中80%的护士具有专科培训经历；2008年后上岗的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证≥70%；对护士进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后方可上岗；对高风险技术操作实行授权，定期评估和再授权管理；
（2）新生儿病房实施责任制护理，由新生儿专业护理人员担任，工作2年以上人员占50%以上；工勤人员经过相关知识培训考核后方可上岗；
（3）急诊监护室由专职护理人员负责，单独排班、值班；急诊病房由专职护理人员，单独排班、值班；急诊监护室固定护理人员均经ICU专业培训；急诊科无毕业三年以下的护理人员独立执业；
（4）手术室护士须经过相关专业培训，考核合格后方能独立上岗；手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%；
（5）分娩室、血液净化室、消毒供应室中心、高压氧等须经过相关专业培训，合格后并取得相关证书后方可上岗；深静脉置管须经过专门培训，考核合格后方可从事相应操作。
3人员排班合理，满足工作需要。
节假日必须设带班组长。
护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。
病区落实岗位责任制护理。
每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则，能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
4.科室有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
对储备人员有培训、考核。
资源调配演练，持续改进相关证明。
5.科室有护理人员分级管理档案，护理工作规范并有执行，护士长每月自查、分析、持续改进有效。
1.查看科室护理人员相应资质及排班。
2.查看科室护理人员相应资格、技术能力准入资质及授权管理的资料；对护理人员资质审核管理中存在的的问题与缺陷，有跟踪和综合评价，持续改进有成效。
3.查看护理人员排班表，护理人员分管患者护理级别、危重程度符合护理人员能级水平。
查看患者，了解护理人员配备的合理性和所分管患者的护理质量，患者家属满意。
4.现场查看资料；提问护士长。
5.现场查看资料；现场考核不同层次护士。
不同能级护理人员分管相应能够依据护理人员
护理人力资源配置与调整的
依据、原则、程序、薪酬与绩效考核等），以及特殊情
况下合理调配护理人力资源
10
1.护士一人次无执业证书上岗扣3分，发现一人次超职业范围工作扣3分。
2.特殊岗位护士无相应资格证书上岗扣3分，发现一人次超职业范围工作扣3分。
有护理员、保洁员的相关知识培训资料；
3.排班不合理扣1分；节假日无带班组长扣1分；查看患者，了解护理人员配备不合理扣1分，所分管患者的护理质量不达标，患者家属不满意扣1分。
4.无紧急状态人力资源调配执行方案扣1分；护士长不知晓主要内容与流程扣1
分。
5.资料不健全扣1分，护士对护理工作规范执行不到位扣1分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
制度建设
1.实施护理目标管理责任制、岗位职责明确。
护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
2.掌握并执行护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、临床护理服务规范、护理技术操作规程等、护理核心制度和岗位职责有培训及考核。
科室护士长对护理核心制度、护理常规、操作规程等落实情况有自查、分析、反馈及整改并有记录，持续改进有成效。
3.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。
专科护理落实好。
对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规及时补充和完善。
4.定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
有护理管理制度培训计划并落实并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
护理人员掌握相关护理管理制度。
5、对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
6、护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的落实情况进行追踪、评价和持续改进的案例／资料。
高风险科室为必检理。
1．门（急）诊和病区的至少5个护理
以
1.提问科护士长及病区护士长不同层级护士对岗位职责和管理目标及护理标准/护理质量评价标准的知晓情况，查看护士长每月护理管理目标的完成进度及每日质量检查记录，对存在问题有追踪、评价、分析、反馈和改进措施。
2.查看并考核护士对核心制度、岗位职责、护理常规和技术操作规程的知晓情况。
临床科室每月对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况，有培训记录，考核、评价、分析、反馈及改进措施；护士长有落实制度的督导、考核、评价等相关记录。
持续改进有效。
3.查看并考核护理人员对科室的专科疾病护理常规知晓情况。
查看适时补充、修订本专科疾病护理常规的内容。
询问患者，专科护理常规落实有效。
查看新项目、新技术的专科护理常规。
4.查培训计划和落实情况。
提问护理人员对制度的掌握情况。
5、询问护士是否了解绩效考核方案和结果的途径。
查看绩效考核的结果与评优、晋升、薪酬挂钩资料。
询问护理人员对绩效考核是否满意。
6.现场查看护理人员相应岗位职业防护制度落实情况。
10
1.护士长及病区护士长对岗位职责和管理目标及护理标准/护理质量评价标准不熟悉一项不合格扣1分；护理管理目标进度未完成，对存在问题无评价、分析、反馈和改进措施扣2分。
对存在问题未做追踪、评价，改进措施无效果扣2分。
2.一人次对核心制度或职责、常规等不熟悉扣2分；一人次制度、规范、操作规程落实不到位扣2分；护士长无督导、考核记录扣2分，持续改进无效扣1分。
3.护理人员对专科护理常规一人次不熟悉扣2分。
询问患者，专科护理常规落实无效扣1分。
未及时补充完善新项目、新技术的专科护理常规扣1分。
4.科室无护理管理制度的培训计划扣2分，无落实扣2分。
护理人员掌握相关护理管理制度不熟悉扣2分。
5、护理人员不了解绩效考核方案扣0.5分。
6.护士对本岗位职业防护制度落实不到位扣1分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
业务管理
1.护理工作有目标、有年计划；季安排、月重点、按时完成。
有总结和实施记录，目标达标率≥90%。
有与护理部和科室专业发展同步的护理工作五年规划。
2.科室业务学习至少2次/月，有计划，有记录，护士有笔记（内容要点）、参加人数大于1/2，按要求参加院内业务学习，科室有记录。
3.定期进行护理查房、护理病例讨论。
护理业务查房至少2次/月，可以有1次与教学查房合并；记录完善；参加人数大于1/2，护士熟知内容；对典型、疑难、危重、死亡病历开展护理病例讨论至少每月一次，并记录；对疑难或需跨专业解决的护理问题组织护理会诊，做好相应记录。
明确科室护理会诊人员的资质符合要求。
落实有成效，解决患者实际问题，促进护理工作持续改进。
4.有护理人员“三基”培训方案、落实措施及考核记录。
5.科室有继续教育培训计划，实施记录；（重点专科要有专科培训计划，并有实施记录）；护理人员继续教育学分达到要求。
6.掌握危重病人急救技术（徒手心肺复苏、吸痰、简易呼吸器、气管插管使用等），熟悉突发公共事件应急知识、传染病防治知识。
7.科室有专人负责教学工作，相关资料齐全；带教老师应符合带教资格；实习护士不得单独进行操作。
1.查阅护士长手册内容记录；查阅科室护理工作计划、安排及实施情况，有对计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
2.查阅学习记录和内容。
3.查看科室针对患者实际问题组织的护理查房、病例讨论记录。
查看护理会诊人员名单和资质。
查看护理查房、会诊和病例讨论制度的执行情况和效果。
4.查阅资料记录，实地考核。
5.查阅继续教育培训计划、实施记录、考核及评价记录，查阅专科护士培训制度及相关资料；随机抽查2名护士对继续教育状况的评价，查看护理人员学分记录。
6.实地查看、现场考核。
7.查阅相关资料；科室实习进修教学计划、《科室带教老师登记表》、《科室护理工作教学评价记录》、《带教老师对实习生评价表》、《实习生入科登记表》、《实习生出科小结》。
听取学生对带教情况的反映；查看带教老师名单，提问2名带教老师有关专业理论、业务知识。
30
1.无科室护理工作年计划扣1分；无月工作安排扣1分；科室护理工作计划与护理部不同步扣1分；计划、安排、落实不到位扣1分。
2.无业务学习计划、记录不完善各扣1分。
3.未组织实施查房扣5分；护士1人不知晓查房内容扣2分；目的不明确、记录内容不完善扣1分；记录不真实扣5分；参加人数小于1/2扣1分；患者实际问题未得到解决扣1分。
护理会诊人员不符合资质扣1分。
护理查房、会诊和病例讨论制度的落实效果不明显扣1分。
4.相关资料缺一项扣2分；抽考一人次不合格扣1分。
5.相关资料缺一项扣2分；培训计划未实施扣2分；一次未参加医院组织的护理相关培训扣1分，护理人员一人次学分不达标扣1分。
6.抽考一人次不合格扣2分。
7.无专人分管扣2分，无教学计划扣2分；教学记录（入科登记、出科考评、考试试卷、教案讲稿）不全扣1分，带教老师资质不符合要求，发现1人扣1分，实习生单独操作发现一人次扣5分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
质量管理
1.科室有健全的质量管理组织体系，有科室质量目标、护理质量考核标准、质控计划及持续改进实施方案。
2.质控成员分工明确、定期活动（每周至少1次），记录真实。
3.护士长全面掌握科室病人情况（包括重点病人、重点环节情况），了解危重或一级护理及特殊病人“八知道”；危重、疑难病人救治指导及时到位；护士长做到每日四查房；对护理质量、核心制度落实情况进行督查，有记录。
4.各项指令性任务按时完成（包括护理部要求上报的各种资料）。
1.查阅相关资料。
2.查看QC小组组织、职责、分工及活动记录。
3.随机提问护士长1-2名危、重、一级护理或特殊病人的“八知道”，实地查看危、重、疑难病人救治到位情况。
查阅相关记录。
4.查相关资料，日常考核。
15
1.无质量管理体系或不健全扣2分;无质控标准、计划或持续改进方案，缺一项扣1分。
2.职责、分工一项不合格扣1分；质控检查内容不全面或记录不真实扣1分。
3.不了解危、重病人情况一人次扣2分，任一危重患者护理救治不到位扣2分；护士长少巡视病房一次扣1分；护理质量评价不到位一次扣1分；实地考核中改进效果不明显，存在的质量问题反复出现或发生率无明显下降扣5分。
4.未按时完成指令性任务扣1分。
安全管理
1.有健全的护理安全管理制度，并有专人负责护理安全管理，定期进行护理安全检查。
2.有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及处理流程（停电、停水、停气、火灾等），有培训与演练；有护理风险防范路径及护理不良事件应急处理路径，有重点护理环节和重点部位的管理措施。
对重点环节：
包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
相关岗位护理人员均知晓。
护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
3.主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息，认真填写护理不良事件报告和安全隐患查堵登记表，如有重大质量安全事件应及时上报护理部，并组织召开质量分析会议。
护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。
4.有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。
应护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。
修订后的工作制度或流程执行情况有督查。
对科室落实有成效。
1.查看专人管理的相关记录。
2.查看重点环节应急管理制度和应急预案及处理流程。
考核护理人员对制度和预案及处理流程知晓情况。
查护理人员防护措施、防护用具使用及落实情况。
查看重点环节应急管理措施落实情况，持续改进有效。
3.科室至少有3种途径报告护理安全（不良）事件。
查看相关记录。
提问护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率。
4.查看科室护理安全不良事件分析和讨论记录。
有成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程或流程执行情况的督查记录；持续改进有效，同类不良事件发生率下降或杜绝。
10
1.无健全制度扣2分，无专人管理扣1分；相关记录不完善扣2分。
2.应急预案、处理流程不完善扣2分；一人次对制度、预案及处理流程不熟悉扣2分；一人次使用及落实不到位扣1分；重点环节应急管理措施落实情况，持续改进效果不明显扣1分。
3.未按规定上报扣2分；隐瞒不报扣5分；填写不规范扣1分；一人次对护理安全（不良）事件报告制度不知晓扣1分。
4.科室护理安全不良事件分析和讨论缺一次记录扣2分。
无护理安全（不良）事件的成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程的培训无记录或流程执行情况的督查无记录扣一分；查看科室对修订后的工作制度持续改进效果不明显，同类不良事件发生率未下降或未杜绝扣1分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一般管理
1.护士仪表行为符合规范；工作时间不会私客、护理站无扎堆聊天；工作人员做到“四轻”。
2.病区药品专人负责，规范管理；标识清晰，无药品过期。
3.仪器设备专人管理，处于备用状态；有随机操作流程。
一般护理用品账物相符，无丢失。
4.病区环境保持整洁，加强陪侍人管理。
5.每月至少召开一次公休座谈会，征求患者意见和建议，并做好记录。
对患者提出的意见和建议及时处理、反馈、及时处理患者投诉。
6.满意度达标（≥90%）。
1.现场查看；检查在岗护士2名是否做到“四轻”，询问患者，了解病人反映。
2.现场查看。
3.现场查看设备运行情况和相关记录，查看损坏仪器有无标识，是否及时报修，查看护士长台账是否帐物相符。
4.现场查看病区环境；现场了解陪侍人情况。
5.询问患者、查阅资料。
6.现场检查。
20
1.护士一人次任一项达不到要求扣1分，2人以上累加扣2分。
2.无专人管理扣5分；药品管理一处不合格扣1分；有过期药品扣4分。
3.无专人管理扣3分，相关记录不完善、仪器不清洁一处扣1分；仪器损坏未及时报修，一件扣1分；仪器未定期保养、未处于完好备用状态，一件扣2分。
4.病区环境一处不合格扣1分；陪侍人管理不到位扣1分。
5.未召开公休会或无征求意见本扣2分；对投诉处理不及时，发现一次扣2分，发生有过错投诉，一次扣5分。
6.满意度每降低1%，扣1分，＜85%扣3分。
科研论文
1.每年参加护理论文交流≥2篇，省级以上刊物发表论文≥1篇。
2.积极开展护理科研、护理新技术、新业务。
3.重点学科在本专业核心期刊发表专业学术论文，每年一篇。
重点学科有科研立项。
查阅论文发表资料。
5
一年未发表论文扣2分、篇目不够扣2分。
第二部分消毒、隔离质量考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
制度职责
1.科室对护士进行消毒隔离制度及质控标准培训记录。
2.科室QC小组能进行检查、监督并有记录。
1.考核2名护理人员对职责、制度相关知识的掌握情况。
2.查看培训、考核及监督，有记录。
4
1.一人不知晓扣1分。
2.无培训、考核及监督记录扣3分。
环境管理
1.治疗室、处置室布局合理，分区明确，标识清楚。
2.病室保持洁净、空气新鲜，每日通风1-2次，每次不
少于30min，特殊情况进行空气消毒。
3.治疗室、处置室每日清洁，地面湿式清扫；操作前治
疗台面、治疗车、治疗盘等用500mg/L含氯消毒剂擦拭。
4.治疗室、处置室每日紫外线照射消毒一次，每次30min。
5.治疗室、处置室、病房、走廊、办公区及厕所分别设
置专用拖布，按标准分类使用、标识明确、分开清洗、用
毕消毒、悬挂晾干。
6.撤换下的被服必须放在污物车内，不得在病区走廊内
清点。
1.现场查看治疗室，处置室布
局及标识。
2.现场查看治疗室、处置室物
体表面及地面；查看治疗台面、治疗车、治疗盘清洁无污渍。
3.查看紫外线登记本。
4.现场查看。
5.查看病房空气新鲜无异味。
6.查看拖布是否清洁、消毒、
悬挂及拖布的标识。
6
一项不合格扣1分。
无菌技术
1.严格执行治疗室、处置室工作制度。
2.抽出的药液、配置好的静脉输入用无菌液体须注明时
间，超过2h后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h
不得使用；雾化用液体不得超过24h；皮试液做到现用现
配。
3.抽吸在注射器内的药液应放在无菌盘内，标识清楚，
不超过2h，无菌盘铺盘时间不得超过4h。
4.开启的无菌敷料包标明时间，超过24h不得使用；无
菌持物钳、干罐标明启用时间，超过4h不得使用。
5.一次性无菌物品一人一用，不得重复使用。
6.治疗车区域划分规范、物品排放有序，上层为清洁区，
下层为污染区；车上均应配备速干手消毒剂。
7.原包装消毒液打开后须标明开启时间，密闭保存，使
用时间不超过一周。
8.无菌柜每日用消毒液擦拭，各种无菌物品去掉外包装
后放入无菌柜中，包装完整无破损。
9.无菌物品和非无菌物品分别放置，无菌物品按无菌级别摆放（上层为高压灭菌物品，下层为一次性使用无菌物品）；无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，无菌柜内无过期物品。
10.执行治疗时，需使用治疗车或治疗盘。
1.现场查看护士仪表及操作。
2.现场查看液体使用。
3.现场查看无菌盘使用。
4.查看无菌物品的使用。
5.现场查看。
6.查看治疗车。
7.现场查看。
8.现场查看。
9.现场查看无菌柜。
10.现场查看。
30
一项不合格扣3分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
消毒技术
1.体温计用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min，再
用清水冲洗后干燥保存（消毒液保持有效浓度，每日监测及时更换）。
2.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1—2次，注明更换
日期，有明显分泌物污染时及时更换，用毕供应室统一处置；螺纹管冷凝水应及时倾倒，避免使冷凝水流向患者气道。
3.连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水，用毕供应室
统一处置；一次性吸氧装置一人一用，开启后标明时间，使用不超过72h。
4.止血带、治疗巾一人一用一消毒，用后供应室统一处
置。
5.暖箱每日清洁，水箱每日更换无菌水，每周或用毕对
暖箱进行终末消毒。
6.血压计袖带保持清洁，每周清洗一次，如有血液、体
液污染及时清洗，并用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。
7.婴儿奶嘴一用一清洗一消毒，奶瓶一人一用一消毒或
一次性使用。
8.长期留置导尿管患者，无感染更换频率可为导尿管2
周一次，普通集尿袋2次/周，抗返流尿袋1次/周，注明更换日期及时间。
9.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一巾，用后
消毒。
10.病人出院、转科后，床单元进行终末处理，死亡或传
染病人、特殊感染病要进行终末消毒。
1.现场查看消毒液的浓度及体
温计是否干燥保存。
2.现场查看呼吸机管道消毒更
换情况。
3.现场查氧气湿化瓶及一次性
吸氧装置的使用情况。
4.现场查看。
5.检查暖箱。
6.检查使用和保存中的血压计
袖带是否清洁。
7.现场查看奶瓶、奶嘴使用情
况。
8.现场查看尿管及尿袋标识，
按要求更换。
9.查看病区晨晚间护理情况。
10.查看使用中的床单元及登
记本。
30
一项做不到扣3分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
隔离技术
1.对细菌性痢疾、霍乱等肠道感染，梅毒、淋病等皮肤感染，多重耐药菌感染的患者，在标准预防的基础上采取接触传播的隔离与预防，悬挂接触隔离标识。
2.对水痘、肺结核患者，在标准预防的基础上采取空气传播的隔离与预防，悬挂空气隔离标识。
3.对百日咳、白喉、手足口病、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等患者，在标准预防的基础上采取飞沫传播的隔离与预防，悬挂飞沫隔离标识。
1.现场查看；询问护士相关知识。
2.现场查看，询问护士相关知识。
3.现场查看，询问护士相关知识。
3
一项不合格扣1分。
手部卫生
1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备
和设施，为执行手卫生提供必要的保障与有效的监管措施。
2.有手卫生相关要求（手清洗、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.洗手方法规范，遵守“六步洗手法”，正确率达95%。
4.皂盒、水龙头及洗手池保持清洁、无污垢，每日用清洁剂清洗，遇污染时消毒。
5.医务人员工作期间不应戴假指甲、戒指等，保持指甲周围组织的清洁。
6.护理人员手卫生依从性≥95%。
1.现场查看手卫生设施符合要求，包括配备流动水、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等。
2.现场查看，科室手卫生的宣教、图示。
3.现场考核2护士洗手正确性。
4.现场查看手卫生设施。
5.现场查看2名护士的手。
6.现场考核2名护士手卫生依从性。
10
1.不达标扣1分。
2.做不到扣1分。
3.一人不合格扣2分。
4.不达标扣1分。
5.一人不合格扣1分。
6.不达标扣2分。
监测记录
1.有紫外线消毒登记，内容包括灯管使用时间，累计应
用时间（不超过1000h）和使用人签名。
2.使用中的紫外线灯每半年进行一次照射强度监测，并有记录。
3.灯管保持清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。
4.定时进行微生物监测，有记录。
5.及时打印微生物监测报告，监测结果异常有跟踪。
1.检查紫外线登记本。
2.检查紫外线登记本。
3.现场查看。
4.现场查看微生物登记。
5.微生物监测本有报告、结果异常有跟踪记录。
5
一项做不到扣1分。
废物管理
1.医疗废弃物和生活垃圾分类收集，标识清楚，医疗废
弃物收集有登记并签名。
2.医疗废弃物盛装至3/4时应扎紧口，封口要紧实严密，并贴标签。
3.医疗废弃物包装袋不能用于医疗废物以外的任何物品包装。
4.利器盒盖严使用，每两天更换一次。
5.输血后按规定将血袋放入黄色医疗垃圾袋中，24小时内送回血库。
6.朊病毒毒气性坏疽和实发不明原因传染病患者医疗废弃物和生活垃圾全部收集在双层黄色医疗垃圾袋中。
现场查看。
12
一项做不到扣2分。
第三部分护理安全管理质量考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
制度执行
1.护士掌握“护理核心制度”（交接班制度、患者识别确认制度、护理查对制度、执行医嘱制度、转院转科患者交接制度、危重患者抢救制度等）。
2.严格执行查对制度（医嘱查对制度；服药、注射、输
液查对制度；输血查对制度；操作查对制度；新生儿查对
制度、手术室查
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