普外科知识点.doc

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肠道准备

传统观念认为，富含细菌的大肠内容物的污染是大肠癌术后感染的重要原因，而合理良好的肠道准备对术后感染有决定性预防作用⑴。

强调术中结肠内空虚、清洁、塌陷、无菌为其理想状态，且在肠道准备过程中不应影响机体的内稳态，不增加肿瘤转移的机会。

为此，很多外科学家设计了不同的清洁肠道的方法，在诸多方法使用的过程中，不同的作者报道了不同的结果和并发症，产生了许多不同的认识，作者现就国内文献报道并结合本人体会综述如下。

1、肠道内容物的清洁

肠道准备可分为清除肠道内含有细菌的食物残渣和肠道内抗生素的使用两个方面。

有研究表明单纯使用抗生素而不清洁大肠内食物残渣，对结肠内细菌数量影响甚微⑵。

因此机械性清除肠内容物显得十分重要。

资料来源:

医学教育网

1.1逆行肠道清洁法，亦称传统肠道准备法

具体方法为：

术前3-5天进半流食，2-3天进流食，术前三天开始进缓泻剂，如50%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml等，每晚洗肠一次，术前晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样⑶。

这种方法使用的历史较长，效果确切，曾被大多数外科医生所接受，且目前在基层医院使用依然十分广泛。

但这种方法由于如下缺点使人们对其合理性产生了怀疑：

（1）长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水，电解质失衡和营养不良，使病人体质消耗，降低了病人对手术的耐受力。

我科即有两例病人，因反复灌肠造成脱水状态被迫延期手术。

（2）存在肠道梗阻的病人尽管反复灌肠其梗阻近端也难达到理想程度。

（3）由于高压逆流灌肠，反复刺激肿瘤增加其转移机会⑷。

（4）逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向近口端，随着肠内容物的下排，肿瘤细胞可种植于已存在或吻合口的创面而增加局部复发的可能性⑸⑹。

基于上述原因，传统的逆行肠道准备法使用日趋减少，有逐渐被顺行法取代的趋势。

1.2顺行肠道清洁法

1.2.1口服甘露醇法

甘露醇系肠道不吸收的渗透性泄剂，其原理主要是由于其高渗特性抑制了肠道分泌的大量水分的再吸收，使其容量骤增，肠腔扩张刺激肠蠕动增快而加速排空。

我院目前使用的方法为：

术前两天开始进流食，番泄叶10克代茶饮。

或蓖麻油30ml口服，术前一天上午10时给予20%甘露醇250ml+10%葡萄糖500ml+0.2%甲硝唑250ml于一小时内服完，并适当增加饮水量，约在下午4时停止腹泻，适当补液维持内稳态，术中观察大多数效果满意。

由于该法简便易行、无痛苦，且甘露醇味甘，病人易于接受，因此使用日趋广泛。

但同时也暴露出如下一些问题：

（1）对于肿瘤较大环形肿块突入肠腔者，特别是左半结肠肿瘤者，可因服用甘露醇后肠内液量剧增而导致完全性肠梗阻⑺。

作者曾遇一例多发性家族性结肠系肉病癌变患者，因服用甘露醇后致完全性大肠梗阻被迫急诊手术。

（2）肠道准备效果不佳，如完全无效或术中因甘露醇大量产气致肠胀气影响手术操作。

（3）使用甘露醇后肠腔内产生大量大肠杆菌有增加感染之虞⑻。

（4）甘露醇可使肠道内产生大量沼气，术中使用电刀可引起爆炸⑼。

因此在使用甘露醇时应注意以下几点：

（1）观察排出大便应为清水样，其效果方为理想。

（2）有肠道不全梗阻者避免使用该法。

（3）腹腔操作不应使用电刀、电凝。

（4）酌情使用肠动力药，如：

西沙比利10mg术前下午口服，可加速肠排空，这样在一定程度上可避免上述不足。

1.2.2全肠道灌洗法

生理学研究发现，胃肠内灌注液体量超过一定流速时可使肠内容物排空加速，而不是肠腔扩张增加容积承受负荷量⑽。

在此理论指导下，Hewitt于1973年在Lecent上撰文介绍了全胃肠道灌洗清洁肠道的方法⑾。

由于最初使用平衡电解质溶液，其内容大量吸收可导致负荷超载，故八十年代后期改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液，避免了上述并发症的发生。

具体方法为：

术前不必限制饮食，手术前一日下午开始灌洗，灌洗前禁食数小时，先肌注灭滴灵20mg和安定20mg，然后插入胃管，病人坐于带便桶的靠椅上，灌洗液加温至37°C左右，然后以50-70ml/分钟的速度经胃管注入，每小时3000-4000ml，灌洗半小时后病人开始排便，90分钟后可排出不含粪渣的清亮液体，继续灌注一小时，总量达6000-12000ml。

经此法行肠道准备的病人，术中可见肠道空虚、清洁，但因其存在水钠储留的副作用，故有心肾疾病者应慎用。

另外机械性肠梗阻者亦不可选用该法。

1.2.3术中肠道灌洗法

部分直肠癌患者因肠梗阻或肠穿孔为其首发症状，医者没有足够的时间行清洁肠道的系统准备，而被迫急诊剖腹探查。

以往处理该类病人往往先行梗阻近端造瘘，待病情稳定后经系统肠道准备二次手术切除肿瘤，同时恢复肠道的连续性。

然而在短期内经两次手术打击，部分晚期肿瘤病人不能耐受而增加了手术死亡率，或二次手术腹内粘连增加了手术难度，同时肿瘤继续增长有使其切除率降低之虞，故这种方法的使用在逐渐减少。

近年来，由于外科基础理论研究的不断深入和高效抗生素的广泛使用，术中清洁肠道，一期切除肿瘤并恢复肠道连续性的方法得以广泛使用和不断推广。

其具体方法为：

先游离肿瘤和结肠，在肿瘤远端切断结肠，向近端置入螺纹管并连接到一个大塑料袋上，然后经回肠末端或阑尾残端插入F14Foley尿管，使气囊充气后顺肠蠕动方向罐注37°C林格氏液，当塑料袋中排出为无色液体时停止灌注，最后注入的1000ml液体中可加入1克卡那霉素或庆大霉素16万单位，同时由肛门插入导管清洗梗阻远端，此后，可按常规行包括肿瘤的肠切除吻合术⑿⒀⒁。

近年我们使用该法十余例效果满意，未出现任何并发症。

但如果患者病情危重或营养状况极差亦可考虑一期切除肿瘤近端结肠造瘘，待病情稳定或营养状态改善后再次手术恢复肠道连续性，以策安全。

2、关于清洁肠道新观念的探讨

2.1由于目前肠道准备方法存在诸多难以完全克服的缺点，且在近年急诊一期手术处理左半结肠梗阻经验的启示下，部分有经验的外科医师，对肠道清洁的方法和必要性提出了质疑。

国内斯诚等报道了应用不产食物残渣的能全素口服与其他方法作了比较⒂，认为此法不但可达到良好的肠道清洁效果，同时可维持水电平衡和改善营养状态，而且适于存在不全肠梗阻的患者，该组病例未见任何并发症。

但因其病例数较少，尚需大样本、多项目观察以求得更确切的证据。

2.22000年在沈阳举行的第十届全国中医药肛肠学术会上张作兴报道了876例不做肠道准备而行大肠手术的效果，观察各项指标未见任何由此引起的并发症⒃。

我科曾在直肠癌麦氏手术前使用不清洁肠道，只进三天流食的肠道准备法8例，术中发现肠内只有少量半成形便，只要术中注意保护措施，不会因此导致腹腔感染。

相反，洗肠或口服甘露醇后的部分患者肠腔残存液态内容，反不及该法容易保证不污染腹腔及切口。

但该法要求术中不能在无准备情况下切开肠管，故要求术者具有相当丰富的手术经验。

因此推广使用在一定程度上受到限制。

3、肠道抗生素的使用

成人粪便中含有大量细菌，种类达百余种。

它不仅存在于粪便中，而且大量粘附在肠粘膜表面，故单纯清洁肠道内容物并不能将肠内残存细菌数降至足以避免感染的程度。

肠内使用抗生素因此成为必然。

传统肠道准备方法需口服抗生素3-5天，且主张联合应用肠道可吸收与不可吸收的两类抗生素，效果较好。

然而，有人认为连续术日口服抗生素不但达不到最佳效果，且易引起肠道真菌过渡繁殖而增加并发症⒄。

我们知道，无论周围血液中有多高浓度的抗生素，都不能完全杀灭肠道内细菌，而肠道准备的目的在于减少肠内细菌数，防止可能发生污染后引起的感染。

可吸收抗生素的吸收多在上消化道，到达大量细菌存在的大肠时已经很低而达不到预期的效果。

由此可见，联合使用抗生素的效果优于单纯使用不吸收抗生素，其原因只是作为全身使用的一部分。

现代抗生素预防感染的原则强调，术前两小时静脉注射，保证手术时切口渗出的血液和组织液中有较高的浓度，才能达到最佳效果⒅。

因此黎沾良教授提出只在术前一日口服抗生素2-4次即可⒆。

我们认为：

在临床上清洁肠道的抗生素使用应遵循如下原则：

短时、广谱、高效、低毒、肠道不吸收，术前两小时静推一剂。

此法我们使用近百例，效果较为满意。

我们医院目前的方法

（1）术前进流质饮食

（2）术前3天口服肠道内抗生素红霉素、甲硝唑，口服番泻叶。

（3）术前1天口服硫酸镁，并输液补足液体。

（4）如硫酸镁效果差，再加术前晚、晨清洁灌肠

感觉肠道准备的还行，未出现意外情况。

请各位网友发表一下自己医院的肠道准备方法

妇科手术前为什么要清洁灌肠

妇科手术前一般采用清洁灌肠，目的是：

（1）手术前保持肠道空虚，以防麻醉时引起呕吐。

（2）避免肠管膨胀，影响肠管暴露而误伤肠管。

（3）保持胃肠空虚状态，减少手术后胃肠胀气，有利胃肠功能的恢复，防止肠粘连。

（4）有些妇科癌症和肿瘤，如卵巢恶性癌症和肿瘤，易侵犯肠管，做手术时有可能切除部分肠道，故清洁灌肠也为肠道手术做准备。

（5）避免膨胀的肠管挤压手术部位，减少术后疼痛和出血。

操作名称：

灌肠术-清洁灌肠

用品及准备同大量不保留灌肠。

灌肠液：

0.1%肥皂水500ml、生理盐水5-10L、液温38-41℃。

方法及内容

1、方法与大量不保留灌肠同。

2、先用0.1%肥皂水500ml灌入，刺激肠蠕动，将溶液排出后再用等渗盐水灌洗，反复多次，直至排出粪渣的清洁液为止。

注意事项

1、对老年、体弱患者灌肠时，应密切观察病情，并给予协助。

灌肠压力要低。

2、每次大量清洁灌肠时，注意观察和记录灌入量与排出量应基本相符，防止水中毒。

3、清洁灌肠患者宜取右侧卧位，便于灌肠液到达结肠深部。

每次灌入后嘱患者尽量保留片刻，以达软化粪便冲洗肠道的作用。

大量不保留灌肠

【用品】

治疗盘：

灌肠筒、橡胶管、玻璃接管、肛管、止血钳、液状石蜡、弯盘、手纸、水温计、橡皮布和治疗巾。

灌肠液：

常用生理盐水、0．1％-o．2％肥皂水，成人液量每次用500—lO00ml，小儿每次00-500ml，液体温度39-41℃，降温用28—32℃，中暑用4℃等渗盐水。

另备便盆、围屏、输液架。

【方法】

1．按医嘱准备灌肠液，调节水温。

将用物备妥后携至床旁，向患者作解释，取得合作，并嘱排尿。

大病房应以围屏遮蔽患者。

2．协助患者左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部，将橡皮布及治疗巾垫于臀下。

如肛门括约肌失去控制能力者，可取仰卧位，臀下置放便盆。

3．润滑肛管前端，放出少量液体以驱出管内气体，并以腕部试温是否适当，随即夹闭肛管。

4．操作者左手分开患者两臀，露出肛门，嘱患者张口呼吸，右手将肛管轻轻旋转插入肛门约7—10cm。

如插入时有抵抗感，可将肛管稍退出，再行前进。

插妥后一手固定肛管，另一手抬高灌肠筒或将筒挂于输液架上，液面距床缘40-60cm，松开止血钳，使液体徐徐灌入肠内。

5．观察筒内液体灌入情况，如灌入受阻，可稍摇动肛管，同时检查有无粪块堵塞。

如患者感觉腹胀或有便意时，应将灌肠筒适当放低并嘱张口深呼吸，以减轻腹压。

6．液体将流完时，夹紧橡胶管，用手纸裹住肛管轻轻拔出放入弯盘中，让患者平卧，嘱保留5-lomin后排便。

不能下床者应给予便盆、手纸。

7．便毕，取走便盆，整理床铺，开窗通风，帮助患者洗手。

观察大便情况，必要时留取标本送验。

记录结果于当天体温单的大便栏内。

8．洗净灌肠用物，并消毒备用。

【注意点】

1．插肛管时动作要轻柔，对有肛门疾病患者更应小心，以免造成损伤。

2．对某些颅脑疾病.心脏病患者及老年人、小儿、妊娠初期、末期的孕妇，灌肠时应慎重，压力要低，速度要慢，并注意病情变化，以免发生意外。

3．肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，伤寒患者灌肠液面不得高于肛门30cm，液量不得超过500ml，并选用等渗盐水。

急腹症，消化道出血患者不宜灌肠。

小量不保留灌肠

【用品】

治疗盘：

同大量不保留灌肠，免去港肠筒，另加漏斗或50ml注射器。

灌肠液：

按医嘱配制，常用有“1、2、3”灌肠液（50％硫酸镁30m1、甘油60m1