妇科和泌尿科手术麻醉.docx

妇科和泌尿科手术麻醉.docx

《妇科和泌尿科手术麻醉.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇科和泌尿科手术麻醉.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

妇科和泌尿科手术麻醉

第52章腹部、妇科和泌尿科手术麻醉

第1节腹部外科麻醉

一、特点和要求

（一）腹部外科主要为腹腔内脏器质性疾病的手术，腹腔内脏器官的主要生理功能是消化、吸收、代谢；清除有毒物质和致病微生物；参与机体免疫功能；分泌多种激素调节消化系统和全身生理机能。

因此，消化器官疾病必然导致相应的生理功能紊乱及全身营养状态恶化。

为保证手术麻醉的安全性，减少术后并发症，麻醉前应根据病人病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身状况，提高对手术和麻醉的耐受性。

（二）胃肠道每日分泌大量含有相当数量电解质的消化液，一旦发生肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；或因呕吐、腹泻等，必然导致大量体液丢失，细胞内、外液的水和电解质锐减，酸碱平衡紊乱及肾功能损害。

纠正上述紊乱是消化道手术麻醉前准备的重要内容之一。

（三）消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张，可继发大出血。

除表现呕血、便血外，胃肠道可贮留大量血液，失血量难以估计。

麻醉前应根据血红蛋白，血细胞比积、尿量，尿比重，血压，脉率，脉压，中心静脉压等指标补充血容量和细胞外液量，并作好大量输血的准备。

（四）胆道疾病多伴有感染，阻塞性黄疽和肝损害。

麻醉时应注意肝肾功能的维护，出凝血异常及植物神经功能紊乱的防治。

（五）腹部外科以急腹症为多见，如胃肠道穿孔，腹膜炎，急性胆囊炎，化脓性阻塞性肝胆管炎，胆汁性腹膜炎及肝、脾、肠破裂等，病情危重，需急诊手术。

麻醉前往往无充裕时间进行综合性治疗。

急腹症手术麻醉的危险性、意外以及并发症的发生率，均比择期手术为高。

因此，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面估计和准备，选择适合于病人的麻醉方法和麻醉前用药，以保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症麻醉的关键所在。

（六）肥胖，严重腹胀，大量腹水，巨大腹内肿瘤病人，当术中排出大量腹水，搬动和摘除巨大肿瘤时，腹内压容易骤然下降而发生血流动力学及呼吸的明显变化。

因此，麻醉医师应依据病情做好防治，并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。

（七）腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌抽动，不仅影响手术操作，且易导致血流动力学剧变和病人痛苦。

因此，良好的肌肉松弛是腹部手术麻醉不可忽视的问题。

（八）呕吐误吸或返流误吸是腹部手术麻醉常见的死亡原因。

胃液、血液、胆汁、肠内容物都有被误吸的可能。

一旦发生，可导致急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎或肺不张等严重后果，麻醉时应采取有效的预防措施。

（九）腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与此类神经有密切关系。

1．交感神经的低级中枢位于脊髓颈8~腰3节段的灰质侧角，节前神经纤维起自侧角细胞。

其周围部份包括椎旁节、椎前节及由神经节发出的分支和神经丛。

交感神经干位于脊椎两侧，由神经节和节间支相互连接组成。

交感神经节总数为22~25个。

神经节内为多极细胞，节后纤维起自该细胞。

2．内脏大神经起自脊髓胸4~10节段，终止于腹腔动脉根部的腹腔节，有一小部分纤维终止于主动脉肾节和肾上腺髓质。

内脏小神经起自脊髓胸l0~12节段，有节前纤维穿过膈角终止于主动脉肾节。

内脏最小神经起自胸12节段，与交感神经干一并进入腹腔，终止于主动脉肾节。

由腹腔神经节，主动脉肾节等发出的节后纤维分布至肝、胆、胰、脾、肾等实质器官和结肠左曲以上的肠管。

腰交感干由4~5对腰节组成，左右交感干之间以横的交通支相连。

节上的分支有腰内脏神经，起自腰段侧角的节前纤维，穿过腰节后终止于腹主动脉丛及肠系膜丛等处，其节后纤维分布于结肠左曲以下的肠管和盆腔脏器，部分纤维随血管分布至下肢。

盆腔神经丛来自骶2~3骶节和尾节所发出的节后纤维。

3．副交感神经的低级中枢位于脑干的副交感神经核及骶部2~4节段灰质副交感核。

节前纤维起自延髓迷走神经背核和骶部副交感神经核。

迷走神经后干的腹腔支参与肝丛、胃丛、脾丛、胰丛、肾丛及肠系膜上下丛的组成，各丛分别沿同名血管分支达相应脏器。

结肠左曲以下肠管和盆腔脏器受骶2~4副交感节前纤维分支组成的直肠丛、膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛等支配。

4．重要腹腔内脏的神经支配详见表52-1。

在结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏神经交感神经支时，阻滞平面应达胸4~腰l，但迷走神经支不可能被阻滞。

而结肠左曲以下肠管和盆腔脏器的手术，阻滞平面达胸8~骶4时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。

为消除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，可辅用内脏神经局麻药封闭或应用镇痛镇静药。

表52-1重要腹腔内脏的神经支配

器官神经沿内脏神经的传入径路　　节前纤维

胃、小肠、结肠左曲以上交感　腹腔丛→内脏大、小神经→胸6～胸6～腰1，脊髓侧角

　腰1,脊髓后角

副交感迷走神经→延髓束核　迷走神经背核

降结肠、直肠交感　腰内脏神经和交感干骶部分支，　　　　胸12～腰3脊髓侧角

　　到达腰1～2脊髓后角

副交感　肠系膜下丛，盆丛→盆内脏神经　　　　骶2～4副交感核

→骶2～4脊髓后角

肝、胆、胰　　　　　　　　交感　　　　腹腔丛→内脏大小神经→胸４～１0脊髓侧角

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　胸４～１0脊髓后角

副交感迷走神经→延髓束核　迷走神经背核

二、腹部手术常用的麻醉方法

腹部手术病人具有年龄范围广，病情轻重不一及并存疾病不同等特点，故对麻醉方法与麻醉药物的选择，需根据病人全身状况，重要脏器损害程度，手术部位和时间长短，麻醉设备条件以及麻醉医师技术的熟练程度作综合考虑。

（一）局部麻醉

适用于短小手术及严重休克病人。

可用的局麻方法有局部浸润麻醉，区域阻滞麻醉和肋间神经阻滞麻醉。

腹腔内手术中还应常规施行肠系膜根部和腹腔神经丛封闭。

本法安全，对机体生理影响小，但阻滞不易完善，肌松不满意，术野显露差，故使用上有局限性。

（二）脊麻

适用于下腹部及肛门会阴部手术。

脊麻后尿潴留发生率较高，且禁忌证较多，故基本已被硬膜外阻滞所取代。

（三）连续硬膜外阻滞

为腹部手术常用的麻醉方法之一。

该法痛觉阻滞完善；腹肌松弛满意；对呼吸、循环、肝、肾功能影响小；因交感神经被部分阻滞，肠管收缩，手术野显露较好；麻醉作用不受手术时间限制，并可用于术后止痛，故是较理想的麻醉方法，但内脏牵拉反应较重，为其不足。

（四）全身麻醉

随着麻醉设备条件的改善，全身麻醉在腹部手术的选用日益增加，特别是某些上腹部手术，如全胃切除，腹腔镜手术，右半肝切除术，胸腹联合切口手术以及休克病人手术．均适于选用全身麻醉。

由于病人情况不同，重要器官损害程度及代偿能力的差异，麻醉药物选择与组合应因人而异。

目前常用方法有：

静吸复合全麻；神经安定镇痛复合麻醉；硬膜外阻滞与全麻复合麻醉等。

麻醉诱导方式需根据病人有无饱胃及气管插管难易程度而定。

急症饱胃者（如进食，上消化道出血，肠梗阻等），为防止胃内容误吸，可选用清醒表麻插管。

有肝损害者或三个月内曾用过氟烷麻醉者，应禁用氟烷。

胆道疾患术前慎用吗啡类镇痛药。

三、常见腹部手术的麻醉

（一）胃肠道手术的麻醉

1．麻醉前准备

（1）胃肠道疾病，特别是恶性肿瘤病人，术前多有营养不良、贫血、低蛋白血症、浮肿、电解质异常和肾功能损害。

麻醉前应尽力予以调整，以提高病人对手术、麻醉的耐受性，减少术后并发症。

（2）消化道溃疡和肿瘤出血病人多并存贫血，如为择期手术，血红蛋白应纠正到100g/L以上，血浆总蛋白到60g/L以上，必要时应予小量多次输血或补充白蛋白。

（3）消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症，上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒；下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等。

长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中应适当补充钙和镁。

（4）为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗阻的病人术前应常规洗胃；胃肠道手术宜常规行胃肠减压。

（5）醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。

对饱胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射。

2．麻醉处理

（1）胃十二指肠手术：

硬膜外阻滞可经胸8~9或胸9~10间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面以胸4~腰l为宜。

为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量给予氟芬或杜氟合剂，或哌替啶及东莨菪碱。

上腹部手术的阻滞平面不宜超过胸3，否则胸式呼吸被抑制，膈肌代偿性活动增强，可影响手术操作。

此时，如再使用较大量镇痛镇静药，可显著影响呼吸功能而发生缺氧和二氧化碳蓄积，甚至发生意外。

因此，麻醉中除应严格控制阻滞平面外，应加强呼吸监测和管理。

腹部手术选用全麻时，宜选择麻醉诱导快，肌松良好，清醒快的麻醉药物。

肌松药的选择及用药时间应合理掌握，需保证进腹探查．深部操作，冲洗腹腔及缝合腹膜时有足够的肌肉松弛，注意药物间的相互协同作用，加强呼吸、循环、尿量、体液等变化和维护水、电解质，酸碱平衡的管理。

（2）结肠手术：

右半结肠切除术选用连续硬膜外阻滞时，可选胸11~12间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面控制在胸6~腰2。

左半结肠切除术可选胸12~腰1间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面需达胸6~骶4。

进腹探查前宜先给予适量辅助药，以控制内脏牵拉反应。

选择全麻使用肌松药时，应注意与链霉素、新霉素、卡那霉素或多粘菌素等的协同不良反应（如呼吸延迟恢复）。

结肠手术前常需多次清洁洗肠，故应注意血容量和血钾的变化。

严重低钾血症可导致心律失常，术前数小时应复查血钾，麻醉中需有心电图监测。

（3）直肠癌根治术的麻醉：

手术需取截石位．经腹会阴联合切口，选用连续硬膜外阻滞时宜用双管法。

一点取胸12~腰1间隙穿刺，向头置管；另一点经腰3~4间隙穿刺，向尾置管。

先经低位管给药以阻滞骶神经，再经高位管给药，使阻滞平面达胸6~骶4，麻醉中适量应用辅助药即可满足手术要求。

麻醉中应注意体位改变对呼吸、循环的影响，游离乙状结肠时多需采用头低位，以利于显露盆腔，此时应注意呼吸通气情况，并常规面罩吸氧。

术中出血可能较多，要随时计算出血量，并给予及时补偿。

3．麻醉后注意事项

（1）腹部手术结束，需待病人各项生命体征稳定后方可送回术后恢复室或病房；麻醉医师须亲自检查呼吸、血压、脉搏、四肢末梢温度颜色及苏醒程度，向主管手术医师和值班护士交待清楚后．方可离开病人。

（2）病人尚未完全清醒或循环、呼吸功能尚未稳定时，应加强对呼吸、血压、中心静脉压、脉搏、尿量、体温、意识、皮肤颜色温度等监测，并给予相应处理。

术后应常规给予氧治疗，以预防术后低氧血症。

（3）麻醉手术后应立即进行血常规、血细胞比积、电解质、血气分析等检查，并依检查结果给予相应处理。

（4）持续静脉补液，手术当天的输液量（包括术中量），成人为3500~4000m1，如术中有额外出血和体液丢失，应依出量予以补充调整。

热量供应于成人大手术后为209.2kJ/kg·d（50kcal／kg·d）；小手术后为167.4kJ/kg·d（40kcal／kg·d）。

术前营养差的病人,术后应给予肠道外高营养治疗。

（5）术后可能发生出血、呕吐、呃逆、尿潴留和肺部并发症，须予以重视和防治。

（二）胆囊、胆道疾病手术的麻醉

1．麻醉前准备

（1）重点应检查心、肺、肝、肾功能。

对并存疾病特别是高血压病、冠心病、肺部感染、肝功能损害、糖尿病等应给予全面的内科治疗。

（2）胆囊、胆道疾病多伴有感染；胆道梗阻多有阻塞性黄疸及肝功能损害，麻醉前都要给予消炎、利胆和保肝治疗。

阻塞性黄疸可导致胆盐、胆固醇代谢异常，维生素K吸收障碍，致使维生素K参与合成的凝血因子减少，发生出凝血异常，凝血酶原时间延长。

麻醉前应给维生素K治疗，使凝血酶原时间恢复正常。

（3）血清胆红素升高者，在腹部外科多为阻塞性黄疸，术前应加强保肝治疗，术中术后应加强肝肾功能维护，预防肝肾综合征的发生。

（4）阻塞性黄疸的病人，植物神经功能失调，表现为迷走神经张力增高，心动过缓。

麻醉手术时更易发生心律失常和低血压，麻醉前应常规给予阿托品。

（5）胆囊、胆道疾病病人常有水、电解质，酸碱平衡紊乱，营养不良，贫血，低蛋白血症等继发性病理生理改变，麻醉前均应作全面纠正。

2．麻醉选择及处理胆囊、胆道手术，可选择全身麻醉、硬膜外阻滞或全麻加硬膜外阻滞下进行。

硬膜外阻滞可经胸8~9或胸9~10间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面控制在胸4~12。

胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，可发生胆-心反射和迷走-迷走反射。

病人不仅出现牵拉痛，而且可引起反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，血压下降。

应采取预防措施，如局部神经封闭，应用哌替啶及阿托品或氟芬合剂等。

吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛，而促使胆道内压上升达2.94kPa（300mmH2O）或更高，持续15~30分钟，且不能被阿托品解除，故麻醉前应禁用。

阿托品可使胆囊、胆总管括约肌松弛，麻醉前可使用。

胆道手术可促使纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解而发生异常出血。

术中应观察出凝血变化，遇有异常渗血，应及时检查纤维蛋白原、血小板，并给予抗纤溶药物或纤维蛋白原处理。

阻塞性黄疸常伴肝损害，应禁用对肝肾有损害的药物，如氟烷、甲氧氟烷、大剂量吗啡等。

恩氟烷、异氟烷、七氟烷或脱氟烷亦有一过性肝损害的报道。

麻醉手术中因凝血因子合成障碍，毛细血管脆性增加，也促使术中渗血增多。

但经部分临床观察，不同麻醉方法对肝功能正常组与异常组的凝血因子，未见有异常变化。

胆道外科病人，病情与体质差异极大，肥胖体型者逐年增多，麻醉选择与处理的难度也各异。

3．麻醉后注意事项

（1）术后应密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重，持续鼻管吸氧，直至病情稳定。

按时检查血红蛋白，血细胞比积及电解质，动脉血气分析，根据检查结果给予调整治疗。

（2）术后继续保肝、保肾治疗，预防肝肾综合征。

（3）对老年人、肥胖病人及并存气管、肺部疾病者，应防治肺部并发症。

（4）胆总管引流的病人，应计算每日胆汁引流量，注意水、电解质补充及酸碱平衡。

（5）危重病人和感染中毒性休克未脱离危险期者，麻醉后应送术后恢复室或ICU进行严密监护治疗，直至脱离危险期。

（三）脾脏手术的麻醉

1.麻醉前准备

（1）脾脏是人体血液储存和调节器官，有清除和调节血细胞，及产生自身免疫抗体的功能。

原发性或继发性脾功能亢进需行手术者，多有脾肿大，红细胞、白细胞、血小板减少和骨髓造血细胞增生。

麻醉医师应在麻醉前全面了解病史及各种检查结果，估计可能出现的问题，做好相应准备。

（2）严重贫血，尤其是溶血性贫血者，应输新鲜血。

有肝损害、低蛋白血症者，应给予保肝及多种氨基酸治疗。

有血小板减少、出凝血时间及凝血酶原时间延长者，应小量多次输新鲜血或浓缩血小板，并辅以维生素K治疗。

待贫血基本纠正、肝功能改善、出血时间及凝血酶原时间恢复正常后再行手术。

（3）原发性脾功能亢进者除有严重出血倾向外，大都已长期服用肾上腺皮质激素和ACTH。

麻醉前除应继续服用外，尚需检查肾上腺皮质功能代偿情况。

（4）有粒细胞缺乏症者常有反复感染史，术前应积极防治。

（5）外伤性脾破裂除应积极治疗出血性休克外，应注意有无肋骨骨折、胸部挫伤、左肾破裂及颅脑损伤等并存损伤，以防因漏诊而发生意外。

2．麻醉选择与处理

（1）无明显出血倾向及出凝血时间、凝血酶原时间已恢复正常者，可选用连续硬膜外阻滞。

麻醉操作应轻柔，避免硬膜外间隙出血。

凡有明显出血者，应弃用硬膜外阻滞。

选择全麻时需根据有无肝损害而定，可用静脉复合或吸入麻醉。

气管插管操作要轻巧，防止因咽喉及气管粘膜损伤而导致血肿或出血。

（2）麻醉手术处理的难度主要取决于脾周围粘连的严重程度。

游离脾脏、搬脾、结扎脾蒂等操作，手术刺激较大，有发生意外大出血的可能，麻醉医师应提前防治内脏牵拉反应并做好大量输血准备。

巨大脾脏内储血较多，有时可达全身血容量的20％，故麻醉中禁忌脾内注射肾上腺素，以免发生回心血量骤增而导致心力衰竭危险。

（3）麻醉处理中要密切注意出血、渗血情况，维持有效循环血量。

渗血较多时，应依情使用止血药和成分输血。

（4）麻醉前曾服用激素的病人，围术期应继续给予维持量，以防肾上腺皮质功能急性代偿不全。

3．麻醉后注意事项

（1）麻醉后当天应严密监测血压、脉搏、呼吸和血红蛋白、血细胞比积的变化，严防内出血和大量渗血，注意观察膈下引流管出血量、继续补充血容量。

（2）加强抗感染治疗。

已服用激素者，应继续给维持量。

（四）门脉高压症手术的麻醉

1．门脉高压症主要病理生理特点：

门静脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静脉系统。

当门静脉的压力因各种病因而高于2.45kPa（25cmH20）时，可表现一系列临床症状，统称门脉高压症。

其主要病理生理改变为：

①肝硬变及肝损害；②高动力型血流动力学改变：

容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血氧分压差降低，肺内动静脉短路和门、肺静脉间分流；③出凝血机能改变：

有出血倾向和凝血障碍。

原因为纤维蛋白原缺乏、血小板减少、凝血酶原时间延长、第v因子缺乏、血浆纤溶蛋白活性增强。

④低蛋白血症：

腹水，电解质紊乱，钠和水潴留，低钾血症；⑤脾功能亢进；⑥氮质血症，少尿，稀释性低钠，代谢性酸中毒和肝肾综合征。

2．手术适应证的选择：

门脉高压症手术麻醉的适应证，主要取决于肝损害程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血或出血倾向。

为做好手术前准备和估计，降低死亡率，可将门脉高压症的肝功能情况归纳为三级，见表52-2。

Ⅲ级肝功能者不适于手术麻醉，应力求纠正到Ⅰ或Ⅱ级。

Ⅰ、Ⅱ级术后死亡率约为5％，Ⅲ级者死亡率甚高。

表52-2门脉高压症肝功能分级

肝功能分级

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级

胆红素（μmol/L）*<20.520.5～34.2>34.2

血清白蛋白（g/L）≥3526～34≤25

凝血酶原时间（min）1～34～6>6

转氨酶<100100～200>200

金氏法（u）

赖氏法（u）<4040～80>80

腹水（—）少量，易控制大量，不易控制

肝性脑病（—）（—）（+）

*μmol÷17.1=mg/dl

高桥成辅指出，门脉高压症麻醉危险性增加的界限为：

黄疸指数大于40u；血清胆红素大于20.5μmol／L；血浆总蛋白量小于50g/L；白蛋白小于25g/L；A／G小于0.8；GPT、GOT大于100u；溴磺酞钠（BSP）潴留试验大于15％；吲哚氰绿（ICG）消失率小于0.08。

为探讨肝细胞功能的储备能力，糖耐量曲线试验有一定价值，90~120分钟值如高于60分钟值者，提示肝细胞储备力明显低下，麻醉手术死亡率极高。

近年来多以综合性检查结果来判断门脉高压症的预后，详见表52-3。

这种分类为麻醉临床提供科学依据。

表52-3门脉高压症的预后判断分类

预后分类

ⅠⅡⅢⅣ

有效肝血流量（ml/min）>600600~400400~300<300

肝内短路率（%）<1530~4030~40>40

肝静脉血氨法（μg/dl）<6565~8080~100>100

BSP潴留率（%）<1010~3030~35>35

ICG消失率>0.010.1~0.080.08~0.04<0.04

术后生存率（%）91.579.45114.3

3．麻醉前准备：

门脉高压症多有程度不同的肝损害。

肝脏为三大代谢和多种药物代谢、解毒的器官，麻醉前应重点针对其主要病理生理改变，做好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备。

（1）增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白分解代谢：

给高糖、高热量、适量蛋白质及低脂肪饮食，总热量应为125.5~146.4kJ-（30~35kcal/kg）。

必要时可静脉滴注葡萄糖胰岛素溶液。

对无肝性脑病者可静脉滴注相当于0.18g蛋白／kg·d的合成氨基酸。

脂肪应限量在50g／d以内。

为改善肝细胞功能，还需用多种维生素，如每日复合维生素B，6~12片口服或4mg肌肉注射；维生素B650~100-mg；维生素B1250~100ug；维生素C3g静脉滴入。

（2）有出血倾向者可给予维生素K等止血药，以纠正出凝血时间和凝血酶原时间。

如系肝细胞合成第v因子功能低下所致，麻醉前应输新鲜血或血浆。

（3）腹水直接反映肝损害的严重程度，大量腹水还直接影响呼吸、循环和肾功能，应在纠正低蛋白血症的基础上，采用利尿、补钾措施，并限制入水量。

有大量腹水的病人，麻醉前应多次小量放出腹水，并输用新鲜血或血浆，但禁忌一次大量放腹水，以防发生休克及低盐综合征或肝昏迷。

（4）凡伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱者，麻醉前应逐步纠正

4.麻醉选择与处理：

肝脏是多种麻醉药代谢的主要场所，而多数麻醉药都可使肝血流量减少。

麻醉选择与处理的主要原则是选用其最小有效剂量．使血压维持在l0.7kPa（80mmHg）以上,否则肝脏将丧失自动调节能力，并可加重肝细胞损害。

（1）麻醉前用药：

大量应用阿托品或东莨菪碱可使肝血流量减少，—般剂量时则无影响。

镇静镇痛药均在肝内代谢，门脉高压症时分解代谢延迟，可导致药效增强、作用时间延长，故应减量或避用。

（2）麻醉药：

氧化亚氮在无缺氧的情况下，对肝脏无直接影响。

氟烷使肝血流量下降约30％，部分病人术后可有GPT与BSP一过性升高，因此原有肝损害或疑有肝炎者宜禁用。

恩氟烷是否存在肝损害，尚未定论，但用药后一周内GPT可上升至l00u以上，故最好避用。

异氟烷、七氟烷在体内降解少，对肝功能影响轻微，可考虑选用。

肝损害时血浆蛋白量减少，应用巴比妥类药时，因分解代谢减缓，使血内游离成分增加，药效增强，但睡眠量巴比妥类对肝脏尚无影响。

氟哌利多，芬太尼虽在肝内代谢，但麻醉常用量尚不致发生肝损害，可用于门脉高压症手术的麻醉，但对严重肝损害者应酌情减量。

氯胺酮、咪哒唑仑、哌替啶则均可选用。

（3）肝硬化病人的胆碱酯酶活性减弱，使用琥珀胆碱时，其作用可增强，易发生呼吸延迟恢复；应用本可松时可无影响。

正常人筒箭毒碱可经肾和胆汁排泄，门脉高压症病人经胆汁排出减少，故禁忌大量使用箭毒类药。

（4）酯类局麻药由血浆胆碱酯酶分解，酰胺类局麻药都在肝内代谢。

由于血浆内胆碱酯酶均来自肝脏，肝硬化病人应用局麻药可因其分解延缓，易于蓄积，故禁忌大量使用。

综合上述特点，门脉高压症分流手术的麻醉可选用下列方法之一：

①硬膜外阻滞辅以氟芬合剂；②氟芬合剂、氧化亚氮、氧、肌松药复合麻醉；③氯胺酮、咪哒唑仑、氧化亚氮、氧、肌松药复合麻醉；④异氟烷、芬太尼、氧化亚氮、氧、肌松药复合麻醉。

（5）麻醉处理要点：

①维持有效循环血量：

通过EKG、血压、脉搏、SpO2、中心静脉压、尿量等监测，维持出入量平衡，避免血容量不足或过多，预防低血压和右心功能不全，维护肾功能。

输液时不可大量使用乳酸钠林格氏液或生理盐水，否则钠负荷增加可导致间质性肺水肿；伴肾功能损害者尤需避免。

此外，麻醉中可通过血气分析和电解质检查，及时纠正水、电解质和酸碱失衡；如有可能，宜测定血浆及尿渗透浓度，有指导价值。

②保持血浆蛋白量：

低蛋白血症病人麻醉时应将白蛋白提高到25g/L以上，不足时应补充白蛋白，以维持血浆胶体渗透压和预防间质水肿。

③维护血液氧输送能力：

须保持血容量、每搏量、血细胞比积、血红蛋白及氧离解曲线的正常。

心功能正常者，为保持有效循环血量，宜使血细胞比积保持在30％左右，以降低血液粘滞度，保证最佳组织灌流。

为确保氧的输送能力，对贫血者可输浓缩红细胞。

④补充凝血因子：

麻醉前有出血倾向者，应输用新鲜血或血小板。

缺乏由维生素K