消化系统PBL教学资料.docx

消化系统PBL教学资料.docx

《消化系统PBL教学资料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化系统PBL教学资料.docx（27页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

消化系统PBL教学资料

消化系统PBL

吸烟的对消化道的不良影响：

吸烟可引起胃酸分泌增加，一般比不吸烟者增加91.5%，并能抑制胰腺分泌碳酸氢钠，致使十二指肠酸负荷增加，诱发溃疡。

医学|教育|网搜集整理烟草中烟碱可使幽门括约肌张力降低，使胆汁易于返流，从而削弱胃、十二指肠粘膜的防御因子，促使慢性炎症及溃疡发生，并使原有溃疡延迟愈合。

此外，吸烟可降低食管下括约肌的张力，易造成返流性食管炎。

胃食管反流病有哪些症状呢?

病人会觉得反酸、烧心、胸痛、打嗝、食物反流，咽痛、咽堵、咳嗽等症状。

如果食道粘膜受到损伤，造成溃疡或出血后，会引起狭窄，导致吞咽困难。

　　胃内容物长期刺激食道粘膜，引起炎症长期存在。

使粘膜增生，尤其是不典型性增生。

就会导致肿瘤的出现。

如：

食道下端腺癌、贲门癌。

我国的贲门癌的发病率较高，认为与胃食管反流病的长期存在有关。

　　胃食管反流病和反流性食管炎在宏观上是一个概念。

但是程度上不一样。

胃食管反流是一种现象，导致反酸、烧心等症状，但对粘膜没有损伤。

这就是症状性反流。

有些人不仅有症状，还有粘膜的损伤，这就叫返流性食管炎。

无论是症状，还是返流性食管炎。

都称为食管反流病。

　　胃食管返流可能由胃部病变引起。

比如：

食道下端的括约肌功能障碍、胃排空速度减慢、食管本身的蠕动功能下降、不能迅速清除反流物、胃的一部分突入胸腔形成裂孔疝、天然的抗反流屏障遭受破坏等。

均易发生胃食管返流。

　　有的病人十二指肠内的东西可以返流到胃，在从胃内反流到食道。

这样的病人就会表现为既反酸，又返碱。

会有口干、口苦、恶心、呕吐酸、苦水。

胃食管返流与饮食有关。

油腻、高脂肪、高蛋白和粗纤维等不好消化的食物摄入过多是引发返流的一个重要诱因。

吃油腻和难以消化的食物，尤其是长期吃这种食品，发生胃食管返流的可能比较大。

除了油腻食物之外，甜食也容易让人返酸、烧心，所以要尽量避免吃的过量。

酒精可直接或间接影响全身各器官，可以说全身没有任何器官和系统可以免于酒精的损害。

胃肠道是酒精吸收的场所，首当其冲受其影响。

酒精对胃粘膜直接的刺激作用，可造成粘膜炎性反应，严重时造成大出血；长期刺激造成慢性胃炎，导致维生素等物质的吸收障碍而发生神经炎；酒精还会抑制肠道肌肉的收缩作用,使肌肉丧失收缩能力，使酒精在胃内停留时间延长，增加酒精对胃的刺激，引起打嗝、食欲不振、腹泻或便秘、恶心和呕吐等症状。

如果小肠中的酒精刺激蔓延到胰脏，则会引起胰腺肿大、发炎，并使胰腺内的郎格罕氏岛的腺体受损，从而影响胰岛素的产生，导致糖尿病。

　　酒精对消化系统的损伤

　　对消化系统影响最严重的是肝脏。

生活中，最多见的是饮酒引起的三种肝病，即急性脂肪肝、酒精中毒性肝炎、肝硬化。

在西方国家20～25％肝硬化是酒精一起的，而在某些热带发展中国家，则达到80％，成为这些国家死亡的首位原因，因此肝硬化常用作人群酒问题严重程度的指标。

从某些国家的治疗来看，25～64岁男性中，肝硬化是5种主要死因之一。

据文献报告嗜酒者中脂肪肝的发生率高达57.5％，其中25％发生纤维化。

如果每日饮酒80～160克纯酒精，酒精性肝硬化的危险增加5倍，若超过160克纯酒精，则肝硬化的危险性增加25倍。

　　酒精对心血管系统的损伤

　　酒精对心血管系统的作用是一个非常有趣的事情。

中小剂量饮酒可以减少冠心病的发生率，但重度饮酒影响机体代谢，使血管壁发生改变，出现脂肪和钙盐沉积，使血管失去弹性，管腔变狭窄，结果血流缓慢而困难，影响组织器官的营养，加速动脉粥样硬化和高血压，由此可能诱发心肌梗死和脑出血，还可能引起酒精性心肌病。

　　酒精对神经系统的损伤

　　神经系统的病理改变是酒中毒最严重表现。

长期酒精摄入造成的营养代谢障碍，以及酒精和其代谢产物对神经系统的直接毒性作用，对酗酒者造成一系列的中枢神经损伤、神经心理障碍及精神症状。

酒精能明显影响精神运动和认知功能，影响饮酒者对情绪的控制，因而常导致暴力、自伤、自杀等。

长期饮酒可使记忆下降、智力减退和人格改变。

依赖形成后，可出现戒断症状、酒精性幻觉、妄想症、酒精性振颤谵妄等。

酒精中毒患者脑皮质萎缩、第三脑室扩大。

也有人发现白质、脑干和小脑萎缩，而且这种萎缩是不能恢复的。

由于营养吸收代谢障碍，饮酒还对外周神经系统产生明显损害，产生感觉减退、异常或丧失，肌肉无力或萎缩，共济失调，步态不稳，视力精确性下降等。

　　酒精也会影响生育

　　酒对生育有显著影响，据苏联对饮酒母亲生产的调查表明，早产34.5％，妊娠毒血症26％，死产25.5％，婴儿窒息12.5％，难产10.5％，婴儿畸形3％。

据研究，摄入中等剂量的酒2小时，即可在精子和卵子中测出。

因此母亲在受孕期间酗酒对胚胎的危害可能最高，酒也是造成儿童精神发育迟滞的重要原因。

腹部九分法通常是指用2条水平线和2条垂直线将腹部划分为九个区。

中文名腹部九分法右上腹部肝右叶、胆囊、结肠肝曲等右侧腹部升结肠、空肠、右肾上腹部胃、肝左叶、十二指等

上水平线为两侧肋骨最低点连线，下水平线为两侧髂前上棘的连线，由此将腹部分为上腹部、中腹部、下腹部。

2条垂直线为髂前上棘与腹中线垂直连线中点的垂直线。

这样腹部九区包括：

上腹部的腹上区、左右季肋区，中腹部的脐区、左右腰区，下腹部的腹下区、左右髂区。

1.右上腹部（右季肋部）：

肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上

腺。

2.右侧腹部（右腰部）：

升结肠、空肠、右肾。

3.右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。

4.上腹部：

胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。

5.中腹部：

十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃及横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。

6.下腹部（耻骨上部）：

回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。

7.左上腹部（左季肋部）：

脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。

8.左侧腹部（左腰部）：

降结肠、空肠、回肠、左肾。

9.左下腹部（左髂部）：

乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、男性左精索。

（一）腹腔脏器的病变按发病率的高低排列如下：

　　1.炎症急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。

　　2.穿孔胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。

　　3.阻塞和扭转肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等。

　　4.破裂异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等。

　　5.血管病变肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾梗塞、肾梗塞等。

　　6.其他肠痉挛、急性胃扩张、经前紧紧症等。

（二）腹外脏器与全身性疾病较常见的有：

　　1.胸部疾病

　　急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹等。

　　2.变态反应性疾病腹型紫癜症、腹型风湿热等。

　　3.中毒及代谢性疾病铅中毒、血紫质病等。

　　4.神经精神系统疾病腹型癫痫、神经官能症等。

2.临床表现

（1）腹痛本身的特点：

腹痛的部位常提示病变的所在，是鉴别诊断的重要因素。

不过许多内脏性疼痛常定位含糊。

所以压痛的部位要较病人主觉疼痛的部位更为重要。

疼痛的放射部位时诊断亦有一定的提示作用，如胆道疾病常有右侧肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。

肾绞痛则多向会阴部放射等。

　　腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。

一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多胶剧烈，而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。

不过疼痛的感觉因人而异，特别在老人，有时感觉迟钝，如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛。

疼痛的性质大致与程度有关，剧烈的痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛，而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。

胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述为钻顶样痛，则较有特征。

腹痛节律对诊断的提示作用较强，实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。

而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。

（2）伴随的症状：

腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要。

伴发热的提示为炎症性病变。

伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎。

伴黄疸的提示胆道疾病。

伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成。

伴血尿的可能是输尿管结石。

伴腹胀的可能为肠梗阻，伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。

而如上腹痛伴发热、咳嗽等则需考虑有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊乱、血压下降的则心肌梗塞亦需考虑等等。

　　（3）体压：

腹部的体征是检查的重点。

首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。

全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。

检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。

肌紧张往往提示为炎症，而反跳痛则表示病变（通常是炎症――包括化学性炎症）涉及腹膜。

不定期需注意检查有无腹块，如触及有压痛和边界模糊的腹块，多提示为炎症。

无明显压痛，边界亦较清晰的肿块，提示有肿瘤的可能性。

肿瘤性的肿块质地皆较硬。

肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作腹块扪及。

　　在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。

听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失则提示肠麻痹。

下腹部和盆腔的病变，常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔炎。

直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。

　　由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛，故心和肺的检查必不可少。

体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况，当然不可不查。

腹股沟部位是疝好发之所，检查中不可忽略。

锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病，体检时应加重视。

鉴别诊断编辑

1、急性胃肠炎：

腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧。

常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。

体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。

结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。

　　2、胃、十二指肠溃疡：

好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性陷痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点。

体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。

频繁发作时可伴粪便怨血试验阳性。

胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。

　　若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈板样强直，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。

腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。

　　3、急性阑尾炎：

大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。

亦有少数患者起病时即感右下腹痛。

中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。

可伴发热与恶性。

检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征。

结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。

若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。

若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。

　　4、胆囊炎、胆结石：

此病好发于中老年妇女。

慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。

急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。

患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。

胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。

亦常伴恶性。

体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是囊炎的特征。

若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。

急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。

超声检查与X线检查可以确诊。

　　5、急性胰腺炎：

多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及