慢性鼻窦炎鼻息肉疾病查房.docx

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慢性鼻窦炎鼻息肉疾病查房

业务查房

查房主题：

慢性鼻窦炎日期：

2015-8-25

查房形式：

床边座谈主查人：

潘巧平

参加人员：

一般情况：

患者姓名：

曹海兵床号：

11床位，性别：

男，年龄：

47岁，住院号：

466946

简要病史（汇报者：

潘巧平）

患者，曹海兵，男，47岁，因“右鼻塞伴头痛2周”于8-15以：

“1右侧蝶窦囊肿，2.双侧慢性鼻窦炎伴息肉，3.鼻中隔偏曲”入院，入院时神志清，精神可，T36.9，P81次/分，R20次/分，BP129/95mmhg,自诉右侧鼻塞，伴少量流涕，时清时黄，无臭味，偶有鼻痒及打喷嚏，平均2-3个/次，同时伴有右侧鼻面部胀痛，晨起轻，午后重，评分2分，查鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，、糜烂、新生物，鼻中隔右偏，双侧下鼻甲肥大，双侧鼻腔粘膜慢性充血，右侧中鼻道粘膜稍水肿，少许粘性分泌物附着，鼻腔通气可，鼻窦区无压痛。

辅助检查：

2015-8-9鼻窦CT：

双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦慢性炎，鼻中隔偏右。

2015-8-8鼻窦MRI：

右侧右侧蝶窦囊肿可能，待排粘液囊肿。

8-17尿常规：

尿葡萄糖4+，生化示：

葡萄糖6.32mmol/l，心电图，胸片正常，2015-8-17患者在全麻下鼻内镜下行双侧鼻息肉切除+鼻窦开放+双下甲成形术+鼻中隔粘膜下矫正术，术后特级护理

4小时后改一护，半流，吸氧，心电监护4小时，生命体征平稳，抗炎，止血，护胃，营养等对症治疗，双鼻腔填塞固定无渗血，眶周无肿胀，眼球活动好，视物清晰，8-18术后第一天患者精神稍软，双鼻腔填塞固定无渗血，自诉有流泪现象，医嘱改二护，8-20术后第三天，患者精神可，流泪现象好转，鼻内镜术后处理一次，双鼻腔通气稍欠佳，无活动性出血，医嘱给予鼻腔冲洗BID，8-22患者精神可，无明显鼻塞流涕，双鼻腔尚通畅，无活动性出血，予出院。

鼻息肉为鼻部常见病，好发于成年人，多见于上颌窦、筛窦、中鼻道、中鼻甲等处。

讨论问题：

1．慢性鼻窦炎伴息肉的概述

2．慢性鼻窦炎的临床表现

3．慢性鼻窦炎的检查

4．慢性鼻窦炎的治疗

5．该患者存的在护理问题及措施

6．术前术后健康指导，术后并发症的观察及护理

7．出院指导

8．新进展：

鼻腔冲洗

概述（占珠玛）

鼻窦炎、鼻息肉是鼻科临床中的多发病，由于生态环境破坏，空气污染严重，近来此种疾病发病率呈明显上升的趋势。

此疾病治疗比较困难其主要特点在于病变常常复发，不易彻底治愈。

其中有许多原因，例如急性期没有得到及时正确的治疗，或者一般的常规方法无力控制病变，致使病变迁延存在并反复发作。

对于慢性鼻窦炎来说，治疗就更加困难，粘膜肥厚，变性，息肉增生，纤维化或纤维束性变以及因此造成的通气和引流障碍，往往不是药物能够治疗的，这时候就要借助手术方法。

慢性鼻窦炎的临床表现：

（谢静洁）

（1）局部症状  ①脓涕：

鼻涕多为脓性或黏脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，可倒流向咽部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。

②鼻塞：

轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。

③嗅觉障碍：

鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。

④头痛：

慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。

如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。

前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。

患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。

⑤其他：

由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。

若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。

（2）其他症状  眼部有压迫感，亦可引起视力障碍，但少见。

头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。

（3）全身症状症状  较轻缓或不明显，一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。

极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。

检查：

（张梦如）

1.鼻腔检查

病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大，甚至息肉样变。

有的可见多发性息肉。

前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有黏脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有黏脓液，严重者鼻咽部可见脓性分泌物。

2.辅助检查

（1）鼻内镜检查  即前、后鼻孔镜检查，用麻黄素收缩鼻黏膜，然后仔细检查鼻腔各部，可见水肿、脓涕或息肉。

（2）体位引流  疑有慢性鼻窦炎而中鼻道或嗅裂无脓液存留时，可行体位引流检查。

（3）上颌窦穿刺冲洗术  上颌窦穿刺冲洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法，也是一种治疗措施。

冲出液宜作需氧细菌培养和药敏。

（4）X线鼻窦摄片  对诊断不明确或怀疑有其他病变者，可协助诊断。

（5）牙的检查  在可疑牙源性上颌窦炎时，应进行有关牙的专科检查。

（6）鼻窦CT诊断  鼻窦CT有助于明确病变范围，有助于明确局部骨质变化情况，有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。

CT由于其较高的分辨率，观察病变较为细致和全面，是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。

（7）鼻窦MRI  MRI对鼻窦内软组织和液体有较好的区分度，对术前制定完备的手术方案有益。

治疗：

（汤郑楠）

1.抗生素

大环内酯类抗生素虽然不可以清除细菌，但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。

在激素治疗失败的病例中，选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。

具体起效机制不是很明确，但可能同局部宿主免疫反应的下调以及繁殖细菌的毒性较弱有关

2.血管收缩剂

能收缩鼻腔肿胀的黏膜，以利鼻窦引流。

但血管收缩剂不宜长期使用，会有引起继发药物性鼻炎。

3.黏液促排剂

在标准的治疗方法上加入黏液促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。

4.抗组胺药

尽管在慢性鼻－鼻窦炎的治疗中并没有建议使用抗组胺药，但在美国，一项研究显示在慢性鼻－鼻窦炎的治疗中，抗组胺药还是经常被使用，可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状，但对鼻息肉的大小无明显影响。

5.高渗盐水

高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率，有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏综合征各个评价指标中均有明显效果。

6.理疗

一般用超短波透热疗法，以辅助治疗。

7.鼻窦置换法

鼻窦置换法。

适用于多个鼻窦发炎及儿童。

8.手术治疗

（1）鼻内镜下鼻窦手术  为目前首选方法。

在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。

（2）其他手术  上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术等。

对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，推荐的治疗程序应该是：

首先进行药物治疗（包括局部和全身应用），在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描，如果有影像学改变及手术指征，再行鼻内镜手术。

护理诊断（丁逸）

P1焦虑

P2感知改变

P3睡眠形态紊乱

P4疼痛

P5感染的危险

护理措施（张海燕）

焦虑——与鼻出血有关

1热情接待和安慰病人及家属，告诉其紧张恐惧会加重出血，嘱其尽量放松心情，安心接受治疗，遵医嘱予镇静剂。

2在实施治疗措施前，应向病人交代注意事项、目的、意义，以缓解其紧张焦虑心理。

感知改变:

嗅觉减退---与鼻腔填塞有关

1双鼻腔填塞者应加强口腔护理。

2口唇涂石蜡油或敷以湿纱布，多饮水，鼻腔填塞物，一般在24-48小时分次出，碘仿纱条可适当延长留置时间。

睡眠形态紊乱——与术后伤口疼痛有关

疼痛——于术后伤口充血、肿胀及鼻腔填塞有关

1心理护理

2避免部肿胀明显、疼痛严重者24小时予鼻部、前额冷敷

2遵医嘱予药物止痛

有感染的危险

1予营养易消化饮食，增强机体抵抗力，密切观察体温变化

2予抗生素药物应用，预防感染的发生

3保持室内适宜的温湿度，定时通风，更换室内空气

4及时更换潮湿的衣物及污染的床单元

术前健康指导：

（张梦如）

1不吃刺激性、辛辣食物，以减少对鼻粘膜的刺激

2严重鼻塞时取半卧位，可减轻鼻腔、鼻窦粘膜充血。

水肿，有利于鼻腔分泌物的引流

3严重鼻塞影响鼻腔通气功能时，可张口呼吸，睡眠时，在嘴唇上盖一湿纱布，湿化吸入的空气，以减轻口腔粘膜干燥引起的不适

4每次进食后用清水漱口，以清除口腔内食物残渣及致病微生物，预防口腔感染

5手术前2周开始戒烟，避免受凉：

预防感冒，防止烟雾及致病微生物对鼻腔、鼻窦粘膜的刺激，加重局部的炎症反应

6滴鼻药时，头部充分后仰或将头部悬于床沿，先滴血管收缩剂，使鼻腔粘膜血管收缩，待充血、水肿减轻后，再滴鼻药，有利于抗生素药物能充分地进入鼻窦，发挥治疗作用

7术前检查血、尿常规，出、凝血时间，肝肾功能，心电图，胸透。

鼻窦CT

8术前一日剪双侧鼻毛，清洁鼻腔，排除分泌物。

术前一日及术前当日生理盐水冲洗鼻腔。

术后健康教育护理（谢静洁）

1饮食：

术后当天进流质饮食，病情无特殊，术后第2天开始进清淡、易消化软食，不吃有骨头、要咀嚼的硬性食物及辛辣刺激性食物，避免牵拉、刺激伤口，引起疼痛、出血

2体位：

全麻术后去枕平卧6小时后取半卧位，取半坐卧位1～3天，减轻伤口周围组织的充血、水肿，有利于伤口分泌物的引流。

3术后伤口渗血流入口腔后，要轻轻吐出，勿咽下，以免引起胃部不适，且便于观察伤口出血情况。

4术后2～3天，可能出现颌面部肿胀，多因术中刺激伤口周围的组织，引起局部充血、水肿所致，不需特殊处理，可逐渐自行减轻、消退

5胀明显时，也可以在术后24小时内，给予冷敷或冰敷面颊部，使局部血管收缩，减轻其充血、水肿

6手术后7～10天，不擤鼻涕，避免引起伤口出血

7鼻腔内填塞的纱条48小时后由医护人员逐渐取出，要注意：

不要随意拔除，以免引起伤口出血

8鼻腔填塞物如自行脱出，应告诉医护人员剪除，不要自行塞入，以免引起伤口感染

9鼻腔填塞影响鼻腔通气时，可采取张口呼吸。

嘴唇外可盖一湿润的纱布，湿化吸入的空气，以减轻口腔粘膜干燥。

术后并发症的观察及护理：

（汤郑楠）

1出血的观察护理：

慢性鼻窦炎术后用膨胀海绵或油纱条填塞止血。

因此要严密观察鼻腔及口腔内有无血性分泌物流出,有无频繁的吞咽动作,如患者自诉有液体自咽部流下,嘱一定要吐出观察,如是血液不要咽下,以免引起胃部并发症,影响对出血量的分析、估计,造成严重失血。

因血性分泌物常使患者精神紧张、害怕而致恐惧、加重出血，故要及时安慰患者,做好患者的心理疏导工作。

给予鼻额部持续冷敷,减少血性分泌物生成。

指导用舌尖顶上腭等动作以克制咳嗽、打喷嚏,以防止填塞物脱出引起大出血。

嘱患者不要自行拉扯、松动鼻腔的填塞物。

鼻后有血性分泌物时,指导患者尽量轻轻吐出,用清洁纸巾盛取,观察分泌物的颜色、量;若出血量多时,要及时通知医生做进一步的处理。

2术后疼痛的护理：

术后疼痛主要是鼻腔填塞引起的头部、鼻部持续性胀痛、钝痛,疼痛的程度与填塞物质及其松紧密切相关,其中以凡士林纱条填塞者较严重,医用吸血海绵者较轻。

术后48h内减轻疼痛的护理对策,是鼻额部持续冰敷,可有效地减轻疼痛;鼻前庭轻松地塞一棉球,减少冷空气的流量减轻冷刺激,也可减轻头痛。

24～48?

h拔除堵塞物后头痛、鼻痛明显减轻

3视神经损伤的观察护理：

严密观察患者有无复视、视力障碍或眼球突出、眶周有无淤血、肿胀、结膜有无充血，注意检测视力。

可给予血管扩张剂、地塞米松、能量合剂等以利视力恢复。

同时将观察情况准确地记录在护理病历中。

4脑脊液鼻漏的观察护理：

严密观察患者有无水样分泌物自鼻腔内流出，一经发现及时送检。

嘱患者勿用力擤鼻及剧烈咳嗽，防止便秘。

对老年高血压患者除积极治疗原发病外，给予精神安慰，保持镇静；对儿童采用听音乐、讲故事等分散注意力的方法，防止哭闹及剧烈躁动。

5呼吸道并发症的观察护理：

术后纱条填塞鼻腔，可引起肺气体交换减少，故对老年或虚弱患者及时监测血气分析，防止高碳酸血症或低氧血症。

观察敷料填塞情况，防止患者因打喷嚏、咳嗽等使敷料脱出阻塞或误入呼吸道。

出院指导：

（张海燕）

1．不吃辛