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硕士学位论文
甲状腺结节的中医证型与MSCT灌注
成像相关性研究
研究生姓名：
指导教师姓名、职称：
教授
学科、专业名称：
中西医结合临床
研究方向：
中西医结合影像诊断学
培养类型：
学术型
二○一三年三月二十八日
湖北中医药大学学位论文原创性声明
本人声明：
所呈交的学位论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。
除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文不包含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得湖北中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。
对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在论文中作了明确的说明。
本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。
学位论文作者签名：
年月日
关于学位论文使用授权的声明
本人完全了解湖北中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：
学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部份内容，可以采用复印、缩印或其他手段保留学位论文；学校可以根据国家或湖北省有关部门的规定送交学位论文。
同意《中国优秀博硕士论文全文数据库出版章程》的内容。
同意授权中国科学技术信息研究所将本人学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》。
（保密论文在解密后遵守此规定）
论文作者签名：
导师签名：
年月日
目录
中文摘要Ⅰ
AbstractIII
英文缩略词对照表Ⅵ
前言1
正文2
1资料与方法2
1.1病例来源和选择2
1.2诊断标准2
1.3病例入选标准4
1.4病例排除标准4
2研究方法4
2.1影像学检查方法4
2.2图像及数据处理4
3统计分析5
4结果5
4.1患者一般信息5
4.2对甲状腺结节各证型一般情况分析5
4.3甲状腺结节各证型与CT平扫征象相比较5
4.4甲状腺结节各证型与CT灌注参数之间关系的比较7
4.5甲状腺结节中医分型和病理分型的关系比较8
讨论9
1理论研究9
1.1祖国医学对甲状腺结节的认识9
1.2现代医学对甲状腺结节的认识12
1.3CT灌注技术的发展15
1.4螺旋CT对甲状腺结节的诊断价值22
1.5甲状腺结节的中医分型与影像学研究进展25
1.6本课题研究意义26
2结果分析28
2.1甲状腺结节与年龄及性别的关系及意义28
2.2甲状腺结节中医分型与CT平扫影像学特征的分析29
2.3甲状腺结节各证型与CT灌注参数之间关系的比较30
2.4甲状腺结节中医分型和病理分型的关系比较31
结语33
参考文献34
附录39
致谢47
中文摘要
背景与目的：
甲状腺结节是我国常见病、多发病，并且发病率有逐年增高的趋势，是国内外学者研究的热点与焦点，目前国内研究重点是在甲状腺结节的中医分型与理化指标的相关性上，与影像学关系的研究报道较少。
CT做为现代医学常用检查手段，不仅方便、迅速，图像还具有很高的密度分辨力，而且使用造影剂进行增强扫描，不仅提高了病变的发现率，部分病例还能做定性诊断。
运用现代医学CT灌注成像的技术对甲状腺结节各证型之间的差异性进行分析，研究甲状腺结节的CT影像特征和灌注指标与中医分型之间的相关规律，将中医的“证”与影像特征相对应，达到客观化、规范化，为本病辨证论治提供客观依据。
方法：
收集我院2011年6月—2012年12月住院病例和部分门诊病例，临床视诊或触诊发现甲状腺肿物，或通过其他影像学检查发现甲状腺结节者，短期内行手术、病理学检查确诊。
行CT平扫+灌注扫描，详细记录其影像学特征,主要包括病灶的大小、数目、密度、肿瘤钙化情况以及灌注参数（血流量、血容量、表面通透性、平均通过时间），同时由经验丰富中医医师通过望、闻、问、切收集资料对本病例进行辩证分型。
结果：
本课题收集了甲状腺结节患者40例，其中气郁痰阻型14例，肝火旺盛型11例，痰结血瘀型6例，心肝阴虚型9例；甲状腺结节四种分型与CT平扫病灶是否为多发或单发结节之间有统计学意义，与病灶大小无相关性。
气郁痰阻型多为多发结节，而心肝阴虚型多为单发结节。
在CT征象上甲状腺结节四种中医分型与病灶的密度无统计学意义。
病灶中有无钙化与甲状腺结节四种证型有统计学意义，气郁痰阻型病灶中不伴钙化的影像学表现明显高于心肝阴虚型和痰结血瘀型，有统计学意义，心肝阴虚型的结节病灶中有钙化的征象与其它证型之间有统计学意义。
甲状腺结节各证型与BV、PS无统计学意义；肝火旺盛BF值较小，代表单位时间内通过结节的血流量相对较少。
心肝阴虚型MTT数值最大，代表平均通过时间长，气郁痰阻型MTT数值最小，代表平均通过时间短。
甲状腺结节四种证型与病理分型之间有统计学意义，40例患者中以良性结节较多见。
气郁痰阻型、肝火旺盛型和痰结血瘀型以良性结节多见，心肝阴虚以恶性结节多见。
结论：
甲状腺结节的中医证型与CT图像特征及CT灌注参数之间有统计学意义，从而为中医辨证分型提供了客观依据，为本病的辨证论治拓宽了思路，也促进了中西医结合影像学的发展。
关键词甲状腺结节；中医证型；X线计算机；灌注成像
CorrelationbetweenCTperfusionandTcmsyndromeinpatientswiththyroidnodules
Specialty:
CombinationofChinesetraditionalandWesternMedicine
Author:
YuanyuanLiu
Tutor:
ProfessorWenyuanZou
Abstract
Backgroundandobjective:
Thyroidnodulesisacommon,frequently-occurringdisease,andtheincidencehasincreasedyearlyandbecomethehotpotandfocusoftheresearchofscholars.Atpresent,thedomesticstudiesfocusontheTCMtypeandthephysicalandchemicalindicatorsofthyroidnodules,whileimaging–relatedreportsarerare.Asoneofthecommonlyusedinspectiontoolsofmodernmedicine,CTisconvenient,quickly,andtheimagehasaveryhighdensityresolution,meanwhile,theuseofcontrastagentsforenhancedscan,notonlycanimprovethedetectionrateoflesions,andinsomecasescanalsomakequalitativediagnosis.TheapplicationofmodernmedicalCTperfusionimagingtechniquestoanalyzethedifferencesbetweenthevarioussyndromesofthyroidnodules,tostudytherelatedlawbetweenCTimagingcharacteristicsandperfusionindexofthyroidnodulesandtheTCMtypes,soastomatchtheTCM's"evidence"alongwiththeimagefeatures,toachievetheobjective,standardizedpurposeandprovideanobjectivebasisfordiagnosisandtreatmentofthisdisease.
Methods:
InpatientsandpartialoutpatientsfromJune2011-December2012inourhospitalwereselected,andtheyhadclinicalvisualexaminationorpalpationofthyroid,orbyotherimagingmodalitiestofindthyroidnodules,andtheywerediagnosedinshorttermbysurgicalorpathologyexamination.CTscanplusperfusionscanwerecarriedouttodetailedrecordtheimagingfeatures,includinglesionsize,number,density,tumorcalcificationandperfusionparameters（bloodflow,bloodvolume,surfacepermeability,meantransittime）,atthesametimethroughtheexperiencedTCMphysiciansbyfourmethodsofdiagnosistocollectinformationonthecasesandprovideclassificationofsyndromedifferentiation.
Result:
Thestudycollected40casesofpatientswiththyroidnodules,including14casesofdepressionandphlegmobstructiontype,11casesofstrongirascibilitytype,6casesofsputumknotbloodstasistype,9casesofheartandliveryindeficiencytype;fourkindsofthyroidnoduleswithCTscanandwhethertheybelongtomultipleorsinglenodulesweresignificantlycorrelated,butwerenotsignificantwiththesizeofthelesion.Mostly,qidepressionandphlegmobstructiontypeweremultiplenodules,whileheartandliveryindeficiencytypewassinglenodule.AtCTsignsofthyroidnodular,thefourTCMtypingandthedensityofthelesionwerenotstatisticallydifferent.Thecalcificationsituationinthelesionswasstatisticallysignificantcomparedwiththefoursyndrometypesofthyroidnodules,theimagingoflesionswithoutcalcificationinqidepressionandphlegmobstructiontypewereobviouslyhigherthantheheartandliveryindeficiencytypeandthephlegmknotbloodstasistype,andthedifferencewassignificant.Thesignsofcalcificationintheheartandliveryindeficiencytypenoduleswerestatisticallysignificantwithothersyndromes.VarioussyndromesofthyroidnoduleshavenostatisticalsignificancecomparedwithBV,PS;BFvaluewassmallerinstrongirascibilitytype,representinglessbloodflowthroughthenodulesonbehalfofaunittime.MTTvaluewasmaximuminheartandliveryindeficiencytype,showingalongeraveragepassingtime,MTTvaluewasminimuminqidepressionandphlegmobstructiontype,representingtheaveragepassingtimewasshort.ThedifferencebetweenthefourSyndromesandthepathologicaltypesofthyroidnoduleswasstatisticallysignificant,andinthe40patients,benignnodulesweremorecommon.Theqidepressionandphlegmobstructiontype,strongirascibilitytypeandsputumknotbloodstasistypehadmorebenignnodules,whileheartandliveryindeficiencytypewasmorecommoninmalignantnodules.
Conclusion:
TherewasasignificantdifferencebetweentheTCMsyndromeandCTimagefeaturesofthyroidnodulesandCTperfusionparameters,andthusprovideanobjectivebasisfortheTCMsyndrometyping,andalsobroadentheideaofthediagnosisandtreatmentofthedisease,meanwhilepromotethedevelopmentoftheintegrativeimaging.
KeywordsThyroidnodule;TCMsyndrometype;X-raycomputed;
Perfusionimaging
英文缩略词对照表
缩略词
英文全称
中文全称
BV
Bloodvolume
血容量
BF
Bloodflow
血流量
CT
Computedtomography
计算机体层成像
MSCT
MultisliceComputedTomography
多层螺旋CT
MTT
Meantransittime
平均通过时间
MVD
Microvesseldensity
微血管密度
HU
Heinzunit
亨氏单位
PS
Permeabilitysurface
表面通透性
前言
甲状腺结节大致可分为良性结节和甲状腺癌两类。
良性结节包括甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺的增生或瘢痕形成及甲状腺囊性病变和甲状腺腺瘤等。
甲状腺癌大部分为乳头状腺癌，约占75%；其次为滤泡性癌，约占16%；其他包括髓样癌（5%）、未分化癌（3%）及淋巴瘤和转移癌等（约为1%）。
乳头状和滤泡性甲状腺癌恶性程度低，预后良好。
如能早期诊断、治疗方法得当，可获得良好的效果，所以提高甲状腺结节的诊断准确性、预测恶性程度和转归，对此病的后继治疗将有重大意义。
参阅大量中医文献记载看出，中医学中没有甲状腺结节这一病名，但根据其体征、症状及病因，可以归为“瘿病”的范畴。
中医在诊治疾病中,通常采用“辨证论治”，“证”可以理解为机体对病因的整体反应、调控状态，也是疾病在某一个体、某一时期的临床表现，是相对抽象的临床概念，大多数中医对“证”的诊断仅靠“四诊”和理论基础，缺乏客观具体资料，故不可避免的依赖于实践经验的判断，导致不同医生得出不同的诊断结果。
而医学影像学所观察到的各种异常影像特征都具有明确的病理解剖基础，是病理表现的投影。
近年来，CT灌注技术在头颈部肿瘤、肺结节及肝癌等很多疾病中应用较多且趋于成熟。
CT灌注技术不仅清晰显示甲状腺形态学变化而且能反映病变部位血流动力学变化，通过量化肿瘤内部的微循环状态可用来鉴别肿瘤的良恶性、评价疗效、预测恶性程度及转归，是用来检查甲状腺结节性病变并鉴别其良恶性的最常用影像技术之一。
本课题尝试将现代医学的影像特征和指标与中医的宏观整体辨证相结合，这将对甲状腺结节的认识上升至由抽象到具体、宏观到微观。
不但拓宽了中医四诊范围，丰富了辨证内涵，还将提高中医辨证的准确性和针对性，为中医预防及治疗本病提供理论依据及诊疗思路。
正文
1资料与方法
1.1病例来源和选择
选取2011.6—2012.12十堰市人民医院甲乳外科、内分泌科门诊和住院确诊甲状腺结节患者40例，全部病例均已经临床、实验室检查及影像学检查确诊。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准：
本文参照美国甲状腺学会2009版《甲状腺结节分化型甲状腺癌诊疗指南》和中华医学会内分泌病学会2008版《中国甲状腺疾病防治指南-甲状腺结节诊治指南》有关甲状腺结节的诊断标准：
（1）病史和体检：
甲状腺结节的发生与年龄、性别、长期缺碘或长期摄入碘过量、自身免疫、放射接触史以及遗传因素均有关。
其次，仔细正确的检查手法可以初步了解甲状腺结节的性质以及甲状腺结节与周围组织的关系。
（2）甲状腺B超检查：
可显示结节是否为实性、囊性、或者是混合性病变，单侧的实性结节，恶性的可能较高，混合性结节同样也有恶性的可能，而单纯的囊性结节则多见于良性病变。
（3）颈部X线检查：
结节上有细小或沙砾状钙化，可能为乳头状癌的沙砾体。
大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。
在气管中见有浸润或变形，则提示有恶性病变。
（4）甲状腺核素扫描：
根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。
“热结节”是功能性自主甲状腺结节，几乎多为良性。
“冷结节”则有癌的可能，但多个“冷结节”多为良性结节或腺瘤；若结节内有出血或囊性变，也可表现为“冷结节”。
（5）甲状腺功能测定：
功能自主的毒性结节多为甲状腺功能亢进，亚急性甲状腺炎的早期也可是功能亢进，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能可以是正常、亢进或减低。
其余病变引起的甲状腺结节功能大多正常。
（6）甲状腺细针穿刺细胞学检查：
该操作简单、安全，可以从甲状腺结节肿获取细胞或体液，有助于鉴别结节的良恶性及癌的分型。
具备上述
（1）加
（2）（3）（4）中的任一项即可诊断为甲状腺结节。
（5）（6）各项可以辅助诊断结节性质的检查。
1.2.2中医诊断标准：
参考《中医诊断治疗学》以及《中医内科学》（21世纪教材）制定此次研究的中医诊断标准：
1.2.2.1诊断要点：
（1）颈前结喉附近有单个或多个结节；
（2）结节性质为表面光滑，质地柔韧坚实，按之不痛，推之可移，可随吞咽上下移动，或结节坚硬如石,凹凸不平,固定不移,不随吞咽上下运动；
（3）部分病人可伴有性情急躁，胸闷，心悸，多汗，失眠，脉数，月经不调，手舌震颤等症，或有消谷善饥，形体日渐消瘦，神疲乏力，脱发，腹泻等症；
1.2.2.2辩证分型：
（1）气郁痰阻：
颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁串痛，病情常随情志波动，苔薄白，脉弦；
（2）痰结血瘀：
颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩；
（3）肝火旺盛：
颈前喉结两旁结块轻度肿大或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤动，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数；
（4）心肝阴虚：
颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。
1.3病例入选标准
（1）签署知情同意书；
（2）符合上述西医诊断的甲状腺结节患者；
（3）确诊甲状腺结节后并经术后病理证实为结节、腺瘤或癌变；
（4）经过CT平扫和灌注扫描；
（5）中医四诊资料完整,且依据此四诊资料可以作出准确的中医证型诊断。
1.4病例排除标准
（1）只行CT检查而未做病理学确诊者；
（2）转移性甲状腺癌患者；
（3）甲状腺炎、Graves病患者；
（4）妊娠及哺乳期的妇女；
（5）严重的心、肝、肾、肺功能障碍者，或神经系统疾病及其他代谢紊乱型疾病；
（6）血管造影剂禁忌症及过敏者；
（7）中医四诊资料不完整，不能作出准确的证型诊断者。
2研究方法
2.1影像学检查方法（平扫+灌注扫描）
嘱患者平静呼吸，尽量避免吞咽动作，所有病例先行CT平扫，扫描范围自舌骨水平至胸锁关节水平，层厚5mm；CT灌注使用Siemens64排螺旋CT，选择肿块断面最大、实性区域最多层面采用螺旋模式行灌注扫描，5.0mm层厚／层，120kV，60mAs。
然后采用高压注射器注射非离子型对比剂50ml（碘佛醇），追加生理盐水50ml，注射速率6.0ml／S，延迟5s扫描，数据采集40s，产生360幅5.0mm层厚的图像。
2.2图像及数据处理：
（1）将影像学检查图片由两位经验丰富的影像学医师对其进行观察、分析，得出结论主要对病灶的大小、数目、密度、肿瘤内钙化情况等方面进行评价,达成一致意见。
（2）利用SiemensMMWP工作站进行体部肿瘤灌注协议进行计算。
将颈总动脉定为输入动脉，颈内静脉定为输出静脉。
在病变实质区和正常甲状腺的不同位置放置圆形感兴趣区（ROI，面积=8-10mm2），每例至少测3个R0I区，取平均值，尽量避开肿瘤出血、坏死及囊变区，避开组织边缘部位。
由计算机自动生成定量函数图和灌注参数血流量（BF）、血容量（BV）、表面通透性（PS）、平均通过时间（MTT）。
3统计学方法
数据应用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。
以P<0.05为差异有统计学意义。
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