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监理表格11

工程开工/复工报审表

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼工程编号：

KG-01

致厦门长实工程监理有限公司医高专项目监理部：

我方承担的医高专B标段实验楼工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：

1、开工报告；

2、证明文件；

承包单位（章）项目经理日期2006、3、

监理工程师签收时间

承包单位（章）项目经理签发日期

监理工程师签收日期

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

厦门市建设监理委员会监制

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：

编号：

致:

我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：

施工组织设计（方案）

承包单位（章）项目经理日期

监理工程师签收日期

审查意见：

专业监理工程师

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

厦门市建设监理委员会监制

分包单位资格报审表

工程名称：

编号：

致：

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：

1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

铝合金窗

300m2

63000元

2.5%

合计

承包单位（章）项目经理签发日期

监理工程师签收日期

审查意见：

专业监理工程师

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

厦门市建设监理委员会监制

工程施工进度计划（调整计划）报审表

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼工程编号：

YGZ-06

致：

厦门长实工程监理工程有限公司（医高专项目监理部）:

现报上B标段实验楼1#、2#楼工程的2006年4月16日～5月15日月施工进度计划季（月/周）施工进度计划，请予审查和批准。

附：

2006年4月16日～5月15日（B标段实验楼1#、2#楼）工程施工进度（调整）计划

项目经理签发日期2006、4、15

监理工程师签收日期

审查意见：

审查结论：

□同意□修改后再报（见附件）□不同意

专业监理工程师日期

审定意见：

审定结论：

□同意□修改后再批□不同意

总监理工程师日期

抄报：

本表由施工单位填写一式三份，审核建设、监理、施工单位各留一份

厦门市建设监理委员会监制

工程施工进度计划（调整计划）报审表

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼工程编号：

YGZ-07

致：

厦门长实工程监理工程有限公司（医高专项目监理部）:

现报上B标段实验楼1#、2#楼工程的2006年5月16日～6月15日月施工进度计划季（月/周）施工进度计划，请予审查和批准。

附：

2006年5月16日～6月15日（B标段实验楼1#、2#楼）工程施工进度（调整）计划

项目经理签发日期2006、5、15

监理工程师签收日期

审查意见：

审查结论：

□同意□修改后再报（见附件）□不同意

专业监理工程师日期

审定意见：

审定结论：

□同意□修改后再批□不同意

总监理工程师日期

抄报：

本表由施工单位填写一式三份，审核建设、监理、施工单位各留一份

厦门市建设监理委员会监制

工程施工进度计划（调整计划）报审表

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼工程编号：

YGZ-08

致：

厦门长实工程监理工程有限公司（医高专项目监理部）:

现报上B标段实验楼2#楼工程的2006年3月10日～9月22日总施工进度计划季（月/周）施工进度计划，请予审查和批准。

附：

2006年3月10日～9月22日（B标段实验楼2#楼）工程施工进度（调整）计划

项目经理签发日期2006、5、29

监理工程师签收日期

审查意见：

审查结论：

□同意□修改后再报（见附件）□不同意

专业监理工程师日期

审定意见：

审定结论：

□同意□修改后再批□不同意

总监理工程师日期

抄报：

本表由施工单位填写一式三份，审核建设、监理、施工单位各留一份

厦门市建设监理委员会监制

成品、半成品供应单位资质报审单

工程名称：

编号：

致：

根据本工程要求，经我方审查

单位可提供产品。

请予认可、以予委托。

附件：

营业执照复印件、企业资质证书、有关许可证。

项目经理签发日期

监理工程师签收日期

产品名称

单位

数量

供货时间

审查意见：

监理工程师日期

审核意见：

总监理工程师日期

抄报：

本表由施工单位填写一式三份，建设、监理、施工单位各留一份。

厦门市建设监理委员会监制

监理通知回复单

工程名称：

编号：

致：

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位（章）项目经理签发日期

监理工程师签收日期

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

厦门市建设监理委员会监制

工程报验单

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼工程（1#楼）编号：

JCH-01

致：

厦门长实工程监理有限公司医高专项目监理部

本工程的1#楼独立基础砼工程，经施工自检评定验收合格，请于2006年4月1日时分现场核查验收，我方提供所需工程验收资料。

□设计图纸资料。

□施工技术复核交底记录签证。

□施工测量记录复核签证。

□材料、成品、半成品质保书、检验报告、进场验收确认使用部位记录签证。

□施工自检评定验收资料。

□下一道工序施工的技术方案、人力材料、机具设备、必具条件的准备资料。

附表：

1、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表I（01060301）；

2、混凝土施工工程检验批质量验收记录表Ⅱ（01060301）；

专职质检员：

签发时间：

2006、3、31

监理工程师：

签收时间：

审查、验收意见：

□所报分部、分项工程经查验符合要求。

□所报工程不符合要求、应重新报验。

专业监理工程师：

时间：

附件：

1、各分部、分项的工程验收，应由质检员提前24时（特殊情况不得少于12小时）签发本通知单，报送专业监理工程师。

2、地基与基础工程、主体结构中间验收应由质检员提前二天签发本通知单，报送监理工程师。

3、所报工程检验不符合要求，监理工程师签发监理通知单（B1）。

4、本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

厦门市建设监理委员会监制

建筑材料报审表

工程名称：

编号：

致：

监理工程师

下列材料经自检，符合技术规范及设计要求，报请验证并准于进场使用：

附件：

1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告

项目经理日期

材料名称

材料来源、产地

用途

材料规格

本批材料数量

施

工

单

位

的

试

验

试样来源

取样地点、日期

试验日期

试验结果

监理工程师意见

（附审查报告）

□同意

□不同意

□同意

□不同意

□同意

□不同意

监理工程师日期

本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

厦门市建设监理委员会监制

施工设备选型报审表

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼工程编号：

SG--001

致：

厦门长实工程监理有限公司

根据编号为建施—03设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。

塔式起重机QTZ63（附安装质量检验报告、特种设备制造可明细表、特种设备制造许可证、产品合格证）

项目经理日期2006、5、1

设备名称

塔式起重机

型号

QTZ63

规格

功率

34.8KW

容量

5000kg

技术参数

生厂厂家

山东大汉建筑机械有限公司

出厂日期

2006、4、16

监理工程师审核意见：

监理工程师日期

总监理工程师审核意见：

总监理工程师日期

本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

厦门市建设监理委员会监制

A10

工程延期报审表

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼工程编号：

001

致厦门长实工程监理有限公司：

根据施工合同第13.1条第款的规定，由于受今年“珍珠“台风，不可抗力原因，我方申请工程延期2天。

请予以批准。

附件：

1、工程延期的依据及计算

2、证明材料

承包单位（章）项目经理签发日期2006、5、28

监理工程师签收日期

根据施工合同条款第条的规定，我方对你方提出的工程延期申请表（第号）关于延长工期日历天的要求，经过审核评估：

□暂时/最终同意工期延长日历天。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构总监理工程师日期

厦门市建设监理委员会监制

A11

工程款支付报审表

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼工程编号：

GCK--01

致：

厦门长实工程监理有限公司（医高专项目监理部）：

我方已完成了施工合同签定、低价风险保函、履约保函、预付款保函工作，按施工合同约定，建设单位应在2006年月日前支付该工程预付/进度款共（大写）贰佰壹拾壹万零参佰壹拾捌元（小写：

211.318万元），请予以审核。

附件：

1、施工合同签定复印件；

2、低价风险保函复印件；

3、履约保函复印件；

4、预付款保函复印件；

承包单位（章）项目经理签发日期

监理工程师签收日期

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款报审表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：

），请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

附件：

1、项目监理机构审核记录

项目监理机构总监理工程师日期

建设单位审定意见：

建设单位（项目）负责人日期

厦门市建设监理委员会监制

A11

工程款支付报审表

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼工程编号：

GCK--02

致：

厦门长实工程监理有限公司（医高专项目监理部）：

我方已完成了B标段实验楼1#C区砖胎模完成、2#楼孔桩浇桩芯砼（18根）工作，按施工合同约定，建设单位应在2006年4月25日前支付该工程预付/进度款共（大写）贰佰叁拾玖万陆仟捌佰元整（小写：

239.68万元），请予以审核。

附件：

2006年3月3日～2006年4月15日工程量清单报价表；

承包单位（章）项目经理签发日期2006、4、15

监理工程师签收日期

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款报审表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：

），请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

附件：

1、项目监理机构审核记录

项目监理机构总监理工程师日期

建设单位审定意见：

建设单位（项目）负责人日期

厦门市建设监理委员会监制

A11

工程款支付报审表

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼工程编号：

致：

厦门长实工程监理有限公司（医高专项目监理部）：

我方已完成了工作，按施工合同约定，建设单位应在2006年月日前支付该工程预付/进度款共（大写）（小写：

万元），请予以审核。

附件：

承包单位（章）项目经理签发日期2006、

监理工程师签收日期

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款报审表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：

），请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

附件：

1、项目监理机构审核记录

项目监理机构总监理工程师日期

建设单位审定意见：

建设单位（项目）负责人日期

厦门市建设监理委员会监制

A12

工程变更费用报审表

工程名称：

编号：

变更项目

根据本工程批准的“工程变更单”（编号号），现提该工程费用申请，请予审批。

附件：

1、变更工程量计算

2、变更依据

承包单位（章）项目经理签发日期

监理工程师接收日期

审查意见：

专业监理工程师日期

审核意见：

总监理工程师日期

审定意见：

建设单位（项目）负责人日期

厦门市建设监理委员会监制

A13

费用索赔报审表

工程名称：

编号：

致：

根据施工合同第条第款的规定，由于的原因，我方要求索赔的金额（大写），请予审查批准。

附件：

1、索赔的详细理由。

2、索赔金额的计算。

3、证明材料。

承包单位（章）项目经理签发日期

监理工程师签收日期

致：

（施工单位）

根据施工合同第条第款的规定，你方提出的费用索赔申请表（第号）索赔金额（大写），经我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写）。

同意/不同意索赔的理由。

附件：

1、索赔金额的计算。

专业监理工程师总监理工程师日期

建设单位审定意见：

建设单位（项目）负责人日期

厦门市建设监理委员会监制

A14

混凝土浇捣令

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼1#楼编号：

JDL-01

计划浇筑部位

B标段1#楼独立基础

砼设计强度等级

C15

计划浇筑数量

135M3

拟期坍落度次数

5次

砼试块组数

4组

计划浇捣时间

2006、3、31

搅拌方式

商品砼

以下内容是否已通过验收或落实（分管人员签字）

土建工程

序号

项目

自检核查情况及检查人员签字

核查人员签字

安装工程

序

号

项目

自检核查情况及

检查人员签字

钢筋工程

无

水管预埋、预留

无

模板工程

合格

暖通预埋、预留

无

预理、预留

无

电管预埋、预留

无

养护措施

浇水养护

原材料数量

有到位

防护措施

有防护措施

原材料质量

合格

浇筑机具准备

浇筑机具准备齐全

运输保障

有保障

浇筑方案或交底

有技术交底

设备保障

有保障

护筋、护模人员

其他

避雷

砼配合比报告编号

第WT20061108

施工单位值班人员：

施工单位技术负责人

专业监理工程师核查意见

土建监理：

安装监理：

其他：

总监理工程师核查意见：

总监理工程师（签字）：

日期：

厦门市建设监理委员会监制

A15

拆模报审表

工程名称：

编号：

致：

本工程的（部位）于年月日浇捣的砼，已按要求进行养护，且砼的强度已满足施工规范/设计指定拆模时应达到的强度要求，我方拟在年月日拆除该部位模板，请予于核实。

承包单位（章）项目经理签发日期

监理工程师签收日期

监理核查意见：

专业监理工程师日期

厦门市建设监理委员会监制

A15

拆模报审表

工程名称：

厦门医学高等专科学校B标段实验楼1#楼工程编号：

MB-03

致厦门长实工程监理有限公司：

本工程的A、E、F区二层梁板（4.0M）（部位）于2006年5月6日浇捣的砼，已按要求进行养护，且砼的强度已满足施工规范/设计指定拆模时应达到的强度要求，我方拟在2006年月日拆除该部位模板，请予于核实。

承包单位（章）项目经理签发日期2006、

监理工程师签收日期

监理核查意见：

专业监理工程师日期

厦门市建设监理委员会监制

A16

工程竣工报验单

工程名称：

编号：

致：

我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

1、竣工报告

2、全部竣工资料：

根据“GB50319-2000”监理规范70页5.7.1第1款要求进行。

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

经初步验收，该工程

□符合/□不符合我国或地方现行法律、法规要求；

□符合/□不符合我国现行工程建设标准；

□符合/□不符合设计文件要求；

□符合/□不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构

总监理工程师

日期

厦门市建设监理委员会监制

监理通知单

工程名称：

编号：

致：

故要求对该工程□拆除□更换□检测

□修补□返工□请设计签认

□并于年月日前，将整改情况逐条回复。

监理单位专业监理工程师日期

整改单位签收意见：

承包单位

项目经理签收日期

本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。

厦门市建设监理委员会监制

工程暂停令

工程名称：

编号：

致:

由于

原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

项目监理机构

总监理工程师

日期

承包单位（章）

项目经理：

签收日期：

厦门市建设监理委员会监制

会议纪录

工程名称：

编号：

主持单位

主持人

会议地点

会议日期

会议主要议题：

签到者

工作单位

职务

联系地点

电话

本表一式多份，参加会议单位各留一份；表后附会议记录内容。

厦门市建设监理委员会监制

工作联系单

工程名称：

编号：

致：

事由：

内容：

厦门市建设监理委员会监制

工程变更单

工程名称：

编号：

致:

由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位

代表人

日期

一致意见：

建设单位代表监理单位代表设计单位代表

签字：

日期日期日期

厦门市建设监理委员会监制

C3－1编号：

监理日记

工程名称：

填写起讫日期：

年月日～年月日

监理单位：

专业：

记录人：

总监理工程师：

C3－2编号：

监理日记审阅记录

审阅时段

审阅人

（总监）

审阅时间

厦门市建设监理委员会监制

C3－3页码

监理日记

上午（晴、阴、雨）

年月日星期气候

下午（晴、阴、雨）

监理情况

备注

存在问题（包括工程进度、质量、造价、安全等情况）

处理情况

专业监理工程师

厦门市建设监理委员会监制

C4编号：

砼浇筑记录

部位：

参数：

浇筑时间：

序号

车号

砼等级

时间

坍落度

（mm）

外观质量

数量（M3）

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