小儿推拿职业班师资课程课件中医基础理论教案文字.docx
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小儿推拿职业班师资课程课件中医基础理论教案文字
绪论
【学时】6
【目的要求】
1．了解中医学、中医基础理论的基本概念和中医学的学科属性。
2．熟悉中医学理论体系的基本概念及其形成和发展概况。
3．掌握中医学理论体系的主要特点。
【教学内容】
一、中医学的基本概念及其学科属性
（一）中医学的基本概念
中医学是发祥于中国古代的研究人体生命、健康、疾病的科学。
它具有独特的理论体系、丰富的临床经验和科学的思维方法，是以自然科学知识为主体、与人文社会科学知识相交融的科学知识体系。
（二）中医学的学科属性
中医学属于自然科学的范畴，但具有明显的社会科学特性，同时还受到中国古代哲学的深刻影响，是一门以自然科学为主体、多学科知识相交融的医学科学。
二、中医学理论体系的概念、形成与发展
（一）中医学理论体系的概念
中医学理论体系，是包括理、法、方、药在内的整体，是关于中医学的基本概念、基本原理和基本方法的科学知识体系。
它是以整体观念为主导思想，以精气、阴阳、五行学说为哲学基础和思维方法，以脏腑经络及精气血津液为生理病理学基础，以辨证论治为诊治特点的独特的医学理论体系。
（二）中医学理论体系的形成
1．时期：
战国至秦汉。
2．基础：
（1）有利的社会文化背景；
（2）医药知识的大量积累。
3．方法：
（1）古代医家先后采用直接观察法和整体观察法对人体生命现象和自然现象进行观察，以探求人体生命的奥秘及生命活动与外界环境的关系；
（2）精气、阴阳、五行学说等中国古代哲学中朴素的唯物辩证法思想对医学的渗透。
4．标志：
《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》和《神农本草经》等医学典籍的问世。
（简介这四部医学典籍的作者、成书年代、主要内容及学术成就）
（三）中医学理论体系的发展
1．魏晋隋唐时期：
中医学理论体系得以充实和系统化。
（1）晋·王叔和编撰的《脉经》，是我国第一部脉学专著。
（2）晋·皇甫谧编撰的《针灸甲乙经》，是我国现存最早的针灸学专著。
（3）隋·巢元方等人编撰的《诸病源候论》，是我国第一部病因病机学专著。
（4）唐·孙思邈编撰的《千金要方》和《千金翼方》，可称我国第一部医学百科全书，并开中国医学伦理学之先河。
2．宋金元时期：
学派纷呈，某些理论有新的突破。
（1）南宋·陈言著《三因极一病证方论》，系统阐述了三因理论，对其后病因学的发展影响极为深远。
（2）金元四大家
①刘完素：
倡导火热论，在治疗中力主以寒凉清热，后人称其为“寒凉派”。
②张从正：
提倡攻邪论，治病以汗、吐、下三法攻邪为主，后人称其为“攻邪派”。
③李杲：
创立内伤脾胃学说，治病善用温补脾胃之法，后人称其为“补土派”。
④朱震亨：
力倡在“相火论”基础上的“阳常有余，阴常不足”学说，治疗上倡导滋阴降火，后人称其为“滋阴派”。
3．明清时期：
中医学理论的综合汇通和深化发展阶段。
（1）编撰了大量的医学全书、丛书和类书（举例介绍）。
（2）明·张介宾、赵献可等倡言、发展了命门学说。
（3）温病学说的成熟是中医学理论的创新和突破（简要介绍明·吴有性及清·叶桂、薛雪、吴瑭等医家的主要著作和学术成就）。
（4）清·王清任著《医林改错》，改正了古医籍中在人体解剖方面的某些错误，肯定了“灵机记性不在心在脑”，并发展了瘀血理论等。
4．近代与现代
（1）近代时期（鸦片战争后）：
中医学理论的发展呈现出新旧并存的趋势：
一是继续收集和整理前人的学术成果（举例）；二是出现了中西汇通和中医学理论科学化的思潮（举例）。
（2）现代时期（建国后）：
国家大力提倡中西医结合，继而倡导以现代多学科方法研究中医。
（简介现代时期中医学理论的发展所呈现出的三个方面的主要趋势）
（四）中医学理论的继承与创新（以自学为主，提示学习要点）
1．继承与创新的关系
2．中医基础理论的继承性研究应达到的基本目标
3．中医学理论体系的创新思路
三、中医学理论体系的主要特点（重点）
（一）整体观念
1．基本含义
中医学的整体观念,是关于人体自身的整体性（或称“完整性”）,以及人与自然、社会环境统一性的认识。
（中医学的整体观念,是中国古代哲学思想和方法在中医学的具体体现,是同源异构及普遍联系思维方法的具体表达。
它贯穿于中医学的生理、病理、诊法、辨证、养生、防治等各个方面,是中医学基础理论和临床实践的指导思想）
2．主要内容
（1）人体是一个统一的整体
① 生理上的整体性：
主要体现于五脏一体观和形神一体观。
a．“五脏一体观”,是指以五脏为中心的结构与机能相统一的观点。
在结构上:
人体是一个以五脏为中心,以心为主导,通过经络系统把六腑、五体、官窍等有机地联系起来,并通过精、气、血、津液的作用而形成的完整统一的整体。
（介绍心、肝、脾、肺、肾五个生理系统的组成）
在功能上：
人体的脏腑组织器官虽各有不同的功能，但都在心的主持下，协调一致，共同完成机体统一的机能活动。
人体正常的生命活动，是在心神的统一主导下,既依靠各脏腑组织器官正常地发挥自己的功能,又依赖于脏腑组织器官之间密切配合、相互协调来完成的（举例）。
b．“形神一体观”（在《内经》中称为“形与神俱”,古人又称作“形神合一”）,是指人的形体和精神的结合与统一的观点。
形体的概念：
广义、狭义；
神的概念：
广义、狭义；
形神一体观的主要内容：
形体与精神的关系。
② 病理上的整体性：
相互影响。
局部的病变，可引起整体性病理反映；内脏有病，可反映于相应的五体、官窍；五脏中一脏有病，可影响他脏；形与神相互影响（举例）。
③ 诊治上的整体性
在诊察疾病时：
可以通过观察分析五体、官窍、色脉等外在的病理表现,来推测内在脏腑的病理变化,从而作出正确诊断,为治疗提供可靠依据（举例）。
在治疗上:
应从整体出发,在探求局部病变与整体病变的内在联系的基础上确立适当的治则与治法（举例）。
在康复治疗疾病时：
应形神共调;尤其应当重视调理精神情志在整个疾病治疗和康复过程中的作用,即强调首先“治神”。
在养生防病方面：
强调形动神静、形神共养。
（2）人与自然环境的统一性（“天人一体”的整体观）
①“天人一体”观的立论依据
②自然环境对人体生理的影响
a．人体的生理活动随着一年之间季节气候的规律性变化而出现相应的适应性调节（举例）。
b．人体随昼夜阴阳二气的盛衰变化而出现适应性调节（举例）。
c．地域环境不同，在一定程度上也影响着人体的生理活动，进而影响体质的形成（举例）。
③自然环境对人体病理的影响
a．人体受不同季节异常气候变化的影响，常可发生一些季节性多发病或时令性流行病（举例）；
季节气候的变化，还可加重病情等（举例）。
b．疾病病情的轻重可随昼夜晨昏人体阳气的消长而发生变化（举例）。
c．某些地方性疾病的发生，与地域环境的差异密切相关（举例）。
④ 自然环境与疾病防治的关系
由于自然环境的变化时刻影响着人体的生理、心理活动和病理变化，因而在疾病的防治过程中，必须重视自然环境与人体的关系，遵循人体内外环境相统一的客观规律。
在养生防病中顺应自然规律，在治疗过程中遵循因时、因地制宜的原则。
（3）人与社会环境的统一性
①立论依据
②社会环境对人体生理的影响
社会环境不同（主要指社会的变迁及个人政治、经济地位的高低），造就了个人的身心机能与体质的差异（举例）。
③社会环境对人体病理的影响
剧烈、骤然变化的社会环境，会损害人的身心健康（举例）；
不利的社会环境，不仅易引发某些身心疾病，而且常使某些原发疾病的病情加重或恶化，甚至死亡（举例）。
④社会环境与疾病防治的关系
在预防和治疗疾病时，必须充分考虑社会因素对人体身心机能的影响。
通过创造有利的社会环境，获得有利的社会支持，以及通过自我精神调摄，提高个人对社会环境的适应能力，来尽量避免不利的社会因素对人的精神刺激，以维持身心健康，预防疾病的发生，或促使疾病好转、痊愈。
（二）辨证论治
1．病、证、症的基本概念
（1）病，即疾病，是致病邪气作用于人体，人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调、脏腑组织损伤或生理机能失常或心理活动障碍的一个完整的生命过程。
（2）证，即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成（重点）。
证候与病机的关系；
证候具有时相性和空间性特征。
证候是确定治法、处方遣药的依据。
（3）症，即症状和体征的总称。
就单个症状而言，是疾病过程中表现出的个别、孤立的现象。
症状与体征相对来说，症状是指病人异常的主观感觉或行为表现（如恶寒发热、恶心呕吐、头痛、腰酸、烦躁易怒等）；体征是指能被检查到的异常客观征象（如肿块、舌象、脉象等）。
2．病、证、症的区别与联系（难点）
（1）区别
就病与证而言，两者虽然都是对疾病本质的认识，但是病的重点是全过程，而证的重点在现阶段，所以证比病更具体、更具有可操作性。
症与证两者的区别在于现象与本质的不同（症仅仅是疾病的现象，而证能反映疾病的本质），所以证是确定治法、处方遣药的依据，而孤立的症一般不能反映疾病的本质，不能作为治疗的依据。
（2）联系
症、证、病三者的联系，类似由点所构成的纵横交错关系：
症是病和证的基本要素（即“点”），病、证、症三者统一在人体病理变化的基础上。
病和证都由症所构成。
有内在联系的症状和体征组合在一起即构成证候，反映疾病某一阶段或某一类型的病变本质；各阶段或类型的证候贯串并叠合起来，便是疾病的全过程。
一种疾病由不同的证候组成，而同一证候又可见于不同的疾病过程中。
3．辨证与论治的概念及两者的关系
（1）辨证（即辨识证候），就是将四诊所收集的有关疾病的所有资料（包括病史、症状和体征等），运用中医学理论进行分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位及发展趋向，然后概括、判断为某种性质的证候的过程。
辨证思维的主要内容，包括辨病因、辨病位、辨病性和辨病势等四个方面，即辨明疾病从发生到转归的总体病机。
（2）论治（即论证治疗），是依据辨证的结果，确立相应的治则、治法，选择适当的治疗手段（或措施），并付诸实施的过程。
论治过程的步骤，一般分为因证立法、随法选方和据方施治等方面。
（3）辨证是论治的前提和依据，论治是辨证的延续、目的和对辨证正确与否的检验。
辨证和论治是诊治疾病过程中相互衔接、不可分割的两个方面，是理论与实践相结合的体现，是理、法、方、药理论体系在临床上的具体应用，因而是指导中医临床诊治的基本原则。
4．同病异治与异病同治
（1）同病异治:
含义；举例。
（2）异病同治:
含义；举例。
（3）中医学诊治疾病的着眼点是对证候的辨析和因证候而治。
证同则治同，证异则治异，是辨证论治的精神实质。
5．辨证与辨病相结合（略讲）
辨证与辨病相结合，可深化对疾病本质的提示和认识，使诊断更为全面、准确，治疗更具针对性和全局性。
在临床上，要做到辨病与辨证相结合，必须贯彻“以辨病为先，以辨证为主”的诊治原则。
即首先运用辨病思维来确诊疾病，对某一病的病因、病变规律和转归预后有一个总体的认识；再运用辨证思维，根据该病当时的临床表现和检查结果来辨析该病目前处于病变的哪一阶段或是哪一类型，从而确立当时该病的“证候”，然后根据“证候”来确定治则治法和处方遣药。
四、中医基础理论的基本概念及课程的主要内容（自学）
（一）中医基础理论的基本概念
（二）中医基础理论课程的主要内容
【教学方法】课堂讲授为主。
【主要参考书目】
1． 何裕民主编．中医学导论．中国协和医科大学出版社，2004
第一章；第二章；第四章的第一、第二节
2． 印会河，童瑶主编．高等中医药院校教学参考丛书．中医基础理论．第
2版．人民卫生出版社，2006
绪论
3． 孙广仁主编．中医基础理论习题集．中国中医药出版社，2003
绪论
【复习思考题】
1．中医学理论体系的独特之处，主要体现在哪些方面？
2．中医学理论体系形成于哪个时期？
其标志是什么？
3．《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》和《神农本草经》各自的主要学术成就如何？
4．我国第一部脉学专著、我国现存最早的针灸学专著、我国第一部病因病机证候学专著和我国第一部医学百科全书的书名、成书年代及作者如何？
5．何谓金元四大家？
他们各自的主要学术思想（包括治病特点）如何？
6．中医学理论体系的主要特点如何?
7．何谓中医学的整体观念?
它主要体现在哪些方面?
8．试述“人体是一个有机整体”在结构、功能、病理、诊断、治疗和养生防病等方面的体现。
9．证的基本概念如何？
10．证候和病机的关系怎样？
证候具有哪两个特征？
11．何谓辨证？
何谓论治？
简述辨证思维的主要内容及论治过程的步骤。
辨证和论治之间的关系怎样？
12．何谓同病异治与异病同治？
试举例加以说明。
13．中医学诊治疾病的着眼点及辨证论治的精神实质怎样？
第一章中医学的哲学基础
【学时】12
【目的要求】
1．掌握精、气的基本概念和精气学说的基本内容。
2．掌握阴阳的基本概念和阴阳学说的基本内容。
3．掌握五行的基本概念和五行学说的基本内容。
4．了解精气学说、阴阳学说、五行学说在中医学中的应用。
5．了解中医学思维方法的主要特点。
【教学内容】
概说
精气学说、阴阳学说和五行学说，是中国古代有关世界本原和发展变化的宇宙观和方法论，是对中医学理论体系的形成和发展最有影响的古代哲学思想，也是中医学的重要思维方法。
战国时期，代表文化进步和科学发展的精气学说、阴阳学说和五行学说渗透到医学领域，不仅帮助中医学构筑了独特的医学理论体系，而且构建了中医学的思维方法体系，反映了中医学思维方法的特点。
所以，学习中医基础理论，首先要掌握这三种学说的基本观点和方法，了解它们在中医学中的应用。
第一节 精气学说
一、古代哲学中精与气的基本概念及其源流
（一）精的基本概念（重点）
精，又称精气，其基本概念有二：
①泛指气，是一种充塞于宇宙之中的无形而运动不息的极细微物质，是构成宇宙万物的共同本原；②专指气中的精粹部分，是构成人类的本原。
（二）精概念的源流
精气概念的产生，源于“水地说”。
在“水地说”的基础上引申出“精”的概念，嬗变为精为万物之源。
（三）气的基本概念（重点）
气，是指存在于宇宙之中的不断运动而且无形可见的极细微物质，是宇宙万物的共同构成本原。
（四）气概念的源流
气的概念源于“云气说”。
二、精气学说的基本内容（重点）
（一）精气是构成宇宙的本原
1．基本含义：
宇宙万物的生成皆为精或气自身运动的结果，精或气是构成天地万物包括人类的共同原始物质。
2．精气化生万物的机理：
天地阴阳二气的交感合和。
3．精气的存在形式：
有“无形”与“有形”两种；两者之间处于不断的转化之中。
（二）精气的运动与变化
1．气的运动及其形式
（1）气的运动，称为气机。
（2）气运动的形式，主要有升、降、聚、散等。
（3）气的运动的普遍性及意义。
2．气化的概念、形式与类型
（1）气化，是指气的运动产生宇宙各种变化的过程。
凡在气的作用下或参与下，宇宙万物在形态、性能及表现方式上所出现的各种变化，皆是气化的结果。
（2）气化的形式：
①气与形之间的转化（举例）；②形与形之间的转化（举例）；③气与气之间的转化（举例）；④有形之体自身的不断更新变化（举例）。
（3）气化过程分为“化”与“变”两种不同的类型。
3．气的运动与气化的关系
气的运动是产生气化过程的前提和条��；而气化过程既是气运动的结果，又是气运动的具体表现（在气化过程中寓有气的各种形式的运动）。
（三）精气是天地万物相互联系的中介
1．原理
2．体现
（1）维系着天地万物之间的相互联系，使它们成为一个整体；
（2）使万物得以相互感应。
（四）天地精气化生为人
1．人与宇宙万物的同一性
宇宙万物皆由精气构成，人为宇宙万物之一，故人亦由天地精气交感聚合而化生。
2．人在宇宙中的特殊性
人类与宇宙中的其他物种不同，不仅有生命，还有精神活动，故由“精气”即气中的精粹部分所化生。
人生由天地阴阳精气凝聚而成，人死又复散为气。
人的生死过程，也就是气的聚散过程。
三、精气学说在中医学中的应用（略讲）
古代哲学的精气学说作为一种思维方法渗透到中医学中，对中医学理论体系的形成，尤其对中医精气生命理论和整体观念的构建，产生了深刻的影响（在方法学上主要是起到了类比思维的启发作用）。
（一）对中医学精气生命理论构建的影响
1．对中医学精学说建立的影响
（1）中医学精的概念
（2）中医学精理论的产生
2．对中医学气理论形成的影响
（1）中医学气的概念
（2）中医学气理论的产生
3．古代哲学的精、气与人体内精、气的区别（重点）
（二）对中医学整体观念构建的影响
1．古代哲学以精气学说为核心的整体观念
2．古代哲学的精气学说对中医思维方式的影响
第二节 阴阳学说
概说：
简介阴阳学说的概念、主要观点及其在中医学中应用的概况。
一、阴阳的基本概念（重点）
阴阳，是中国古代哲学的一对范畴，是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括。
阴和阳，既可以标示一对相互关联又对立相反的事物或现象，又可以标示同一事物或现象内部对立相反的两个方面。
二、阴阳概念的源流（略讲）
（一）阴阳原始概念的出现
（二）阴阳哲学概念的产生
（三）阴阳学说的形成
三、事物的阴阳属性
（一）事物阴阳属性的划分（重点）
1．划分事物阴阳属性的条件
划分事物的阴阳属性必须同时具备两个条件：
一是相互关联性，二是对立相反性。
2．划分事物阴阳属性的标准——阴阳的特性
（1）凡是运动的、外向的、上升的、弥散的、温热的、干燥的、明亮的、兴奋的、亢进的都属于阳；相对静止的、内守的、下降的、凝聚的、寒冷的、湿润的、晦暗的、抑制的、衰退的都属于阴。
（2）事物的阴阳属性，是根据其不同的运动趋势，不同的功能属性、不同的所在空间和时间等，与其对立面相比较，以阴阳的特性为标准来确定的。
3．事物阴阳属性划分举例
（二）事物阴阳属性的绝对性与相对性（难点）
1．如果该事物的总体属性未变，或比较的对象、比较的层次未变，它的阴阳属性是固定不变的。
这就是事物阴阳属性的绝对性。
事物阴阳属性的绝对性，主要表现在其属阴或属阳的不可变性，即不可反称性。
举例。
2．如果事物的总体属性发生了改变，或比较的层次、比较的对象变了，则它的阴阳属性也随之改变。
这就是事物阴阳属性的相对性。
事物阴阳属性的相对性，主要表现在以下三个方面：
（1）阴阳属性相互转化（亦称“阴阳的相互转化性”）；举例。
（2）阴阳之中复有阴阳（亦称“阴阳的无限可分性”）；举例。
（3）事物的阴阳属性可因其比较对象（也称为“参照物”）的改变而改变；举例。
（三）事物阴阳属性的标示方法
1．阴阳两分法
2．阴阳三分法
四、阴阳学说的基本内容（重点）
（一）阴阳对立制约
1．含义
（1）阴阳对立，是指自然界相互关联的一切事物或现象，都存在着属性相反的阴和阳两个方面（举例）。
（2）阴阳制约，是指在属性相反的基础上，部分范畴的阴阳会出现双方相互抑制、相互约束、相互排斥的情况（举例）。
2．意义
维持了阴阳之间的动态平衡，促进了事物的发生、发展和变化（举例）。
3．人体阴阳之间的对立制约关系失调出现的主要病理变化
（1）制约太过
（2）制约不及
（二）阴阳互根互用
1．含义
（1）阴阳互根，是指一切事物或现象中相互对立着的阴阳两个方面，具有相互依存，互为根本的关系。
即阴和阳任何一方都不能脱离另一方而单独存在，每一方都以相对的另一方的存在作为自己存在的前提和条件（举例）。
（2）阴阳互用，是指在相互依存的基础上，部分范畴的阴阳双方会出现相互资生、促进和助长的情况（举例）。
2．人体阴阳之间的互根互用关系失常出现的主要病理变化
“孤阴不生，独阳不长”，甚则“阴阳离决，精气乃绝”而死亡；
“阴损及阳”或“阳损及阴”。
（三）阴阳交感与互藏
1．阴阳交感
（1）含义：
阴阳交感，是指阴阳二气在运动中相互感应而交合，亦即相互发生作用。
（2）意义：
阴阳交感是宇宙万物发生、发展和变化的根源，是生命产生的基本条件。
（3）机理：
由于阴阳互藏而导致阴阳二气不断地进行升降运动，并且达到和谐的状态。
（4）发生阴阳交感的前提条件：
“运动”与“和谐”。
2．阴阳互藏
（1）含义：
相互对立的阴阳双方中的任何一方都包含着另一方，即阴中有阳，阳中有阴。
（2）意义：
①是阴阳双方交感合和的动力来源；②又是构筑阴阳双方相互依存、相互作用关系的基础和纽带；③还是阴阳消长与转化的内在根据。
（四）阴阳消长
1．含义：
阴阳消长，是指对立互根的阴阳双方处于不断的增长和消减的变化之中。
阴阳消长是阴阳运动变化的一种形式，是量变的过程。
阴阳双方在一定范围、一定限度、一定时间内的消长运动过程中保持着动态平衡。
2．原因：
导致阴阳消长变化的根本原因在于阴阳之间存在着的对立制约与互根互用的关系。
3．形式
（1）阴阳互为消长：
包括阴消阳长、阳消阴长、阴长阳消和阳长阴消，是由阴阳对立制约关系导致的（举例）。
（2）阴阳皆消皆长：
包括阴随阳消、阳随阴消、阴随阳长和阳随阴长，是由阴阳互根互用关系导致的（举例）。
（五）阴阳转化
1．含义：
阴阳转化，是指事物的总体属性，在一定条件下可以向其相反的方向转化，即属阳的事物可以转化为属阴的事物，属阴的事物可以转化为属阳的事物。
阴阳转化是阴阳运动的又一基本形式，是质变的过程。
2．内在根据与必要条件：
发生阴阳转化的内在根据是阴阳互藏。
发生阴阳转化的必要条件是阴阳的消长运动。
3．形式
（1） 渐变：
举例。
（2） 突变：
举例。
（六）阴阳自和与平衡
1．阴阳自和
（1）含义：
阴阳自和，是指阴阳双方自动维持和自动恢复其协调平衡状态的能力和趋势。
对生命体来说，阴阳自和是生命体内的阴阳二气在生理状态下的自我协调和在病理状态下的自我恢复平衡的能力。
（2）意义：
阐明了人体内的阴阳二气具有自身调节的能力，揭示了人体疾病自愈的内在变化机制。
2．阴阳平衡
（1）含义：
阴阳平衡，是指阴阳双方在相互斗争、相互作用中处于大体均势的状态，即阴阳协调和相对稳定状态。
阴阳平衡是相对的，是动态的常阈平衡，而非绝对的静态平衡。
（2）维系机制：
是建立在对立制约与互根互用基础上的阴阳双方在一定限度内的消长和转化运动。
（七）阴阳学说基本内容之间的关系（难点）
见教材41页第五自然段。
五、阴阳学说在中医学中的应用
（一）说明人体的组织结构（重点）
1．确定人体组织结构阴阳属性的依据；
2．举例。
（二）概括人体的生理功能
1．脏腑、经络、五体、官窍功能活动的物质基础——精和气，可分阴阳；
2．推动和调控人体生命过程的由精所化之气，可分阴阳；
3．人体的各种生理功能、正常的生命活动，还要依赖于人体阴阳二气的升降出入运动及其协调平衡来推动和维持。
（三）阐释人体的病理变化（重点）
阴阳失调
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