公立医院改革热点探讨.docx
《公立医院改革热点探讨.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《公立医院改革热点探讨.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
公立医院改革热点探讨
刘国恩：
谢谢主持人，谢谢这次论坛的几个主办机构，特别是二院的领导和相关服务人员，为我们提供了这次很重要的平台，我是第一次到无锡来参加医院管理的论坛，很荣幸。
以前讲课没有面对过八百人，我在北大开课是两百人，我们这是一个大会场，大会场讲课和一百多人、两百多人讲课的气场不一样，所以讲课过程中，希望大家配合，我们共同学习。
今天上午讲座的题目是有关国家医疗体制改革，我们这次大会主题是公立医院的改革，特别是精细化的改革，我看了一下两天来的日程安排，刚才孙阳司长打的一个比方我印象很深刻，他也说到红豆树的成长，除了红豆树本身耕耘，我们还需要很好的园丁，还谈到红豆树需要一个风调雨顺的大环境，在他这句话讲了以后，我受到很多的启发，这个红豆树在无锡是非常非常独特、稀缺的资源，如果说在历史上扮演过非常重要的角色，就是为无锡市老百姓提供了观赏和欣赏的独特条件。
社会已经到了一个新的发展阶段，无锡市老百姓的要求也越来越高，仅有红豆树是不够了，所以这个红豆树如何更茁壮的成长，在新的历史发展阶段，能够和越来越多的其他不同品种树共同成长，这是时代的要求。
这个大环境不仅仅是影响红豆树的天气、雨水、土地，还有其他跟红豆树要同时并进茁壮成长的，这样才能让我们的百姓越来越多的在现在阶段中享受更好的生活，这是我理解的大环境。
我今天上午的讲座更多的是从这个大环境上谈多一些，这个红豆树我们如何做好，我们园丁怎么做好，这是我们在座很多人的职责。
我这边谈的主题主要是国家医疗体制改革这个大的环境，公立医院改革是非常重要的一部分，应该说是最重要的一个内容。
关健词是开放竞争的大环境，其核心目标是解放生产力，因为没有生产力我们基本上万事很难可持续推进。
要理解我们中国医疗体制面临的大环境，我想最重要的莫过于了解中国当下，我们社会，特别是经济发展所面临的这个阶段性的具体条件和问题，就是中国当下的社会经济在进行什么样的转型，我们医疗卫生这个里面肯定指的是事业，这个社会经济大环境的转型的条件，才可能茁壮成长，否则你离开了大环境、大背景的协调，这是很难想象一个行业一个部门可以往另外一个方向发展。
大家可以看看我们大的环境，中国当下的社会经济大环境主要的取向是什么，我想理解当下中国的社会经济的大环境大取向最好的有依据的莫过于2011年国家出台的十二五规划里面体会的主旋律，大家知道，十二五规划里面的内容是非常丰富的，他主旋律的声音是具有什么样的特点，或者特色呢？
我个人的理解，我们这次十二五规划的主旋律，就是转变现行的经济发展方式，你如果要在里面查，用的次数最多的关健词应该是转变经济发展方式，中国未来的几年当中，社会经济的工作应该是围绕着转变经济发展方式展开的。
这个现行的发展方式和中国经济过去三十多年的高速增长，堪称中国经济增长的奇迹有什么关系？
我们过去三十年保持了高达9%的经济增长，推进这个经济增长具体的模式，很多人叫做中国模式，中国模式里面既由原来我们计划经济的元素，也有市场经济的元素，也就是在新的市场经济模式里面，我们有中国自己的特色。
第二，促进消费，我们如何优化投资，就要引入投资里面经济回报的机制，就是要开放市场，提高资金资源使用的效果，这是从国家层面上考虑的。
第二，提高国内的消费能力，这需要收入的增长，同时需要健全的社会保障体系，特别是医疗保障体系，没有一个健全的医疗保障体系，老百姓是不敢消费的。
我们在北京大学曾经做了很多实证研究，刚刚有一个研究，在最新的经济研究发表出来，如果大家有兴趣可以看看，我们对07年参加国民基本医疗保险的居民和没有参加的以及他自己以前没有参加的时候做了一个内需变化的实证研究。
我们发现，以代表极小的方式提供的城镇居民基本医疗保险让国民自己，也就是每一年的平均缴纳保费两百多块钱，以这么小的成本，我们算出来启动的内需是每年增加两千块左右。
这是很大的一个杠杆作用。
于是我们建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系不仅仅是惠民的一项重大的举措，同时也是促进中国经济发展方式改革的重要条件。
这是我谈的社会大背景。
关于资源配置要发挥市场的作用，他能够更好的提高我们国家总体投资的质量，同时又能够惠及国民的民生，已经不是今天才认识出来的一个重要取向，事实上退回去，在07年的十七大报告里面，胡锦涛总书记报告里面就已经作出了明确的一个定义认定，要深化对社会主义市场经济规律的认识，从制度上更好的发挥市场在配置资源中的基础性作用，形成有利于科学发展的宏观调控体系。
五年前谈了，今天我们各行各业的开放，各行各业动员资源，提高生产力的力度事实上并没有当时想的那么好，才有了今天，特别是今年，中央各级政府想了很多方式，来推进这项工作。
我们十八大在即，我相信，十七大形成的这个共识不会更改。
今年7月30日提出了开放七大行业市场，第一，要在铁路、能源、电信、金融、卫生、教育等领域尽快推动一批引导民间投资参与的重点项目，发挥示范带动效应。
还有加强推进重点行业领域改革，深入推进行政深制度改革，进一步清理、取消和调整行政审批事项，理论政府和市场的关系，四要加强对民间资本和民营企业的引导，促进民营经济持续健康发展。
在这个大背景下，我们谈谈公立医院改革面临的环境变迁。
我们谈医疗体制改革，这个体格不管怎么改，他从经济学来讲，就是解决供需矛盾的工作，医疗服务需求在变化在增长，我们供应服务体系去服务这个需求个体，所以这个服务体系设计的好不好，根本上取决于我们对这个客体，就是医疗服务需求者了解的是否投资，我们中国百姓医疗服务需求的变化，在过去几十年是非常迅速的为什么中国医疗服务需求会如此的迅速？
在座的90%以上同志都比我更有发言权，因为我是一个经济学家，我医学的知识只是中学以后当了两年的赤脚医生而已，你们都比我懂，这里出一个简单的思考题，决定一个国家医疗需求的最根本的因素是什么？
其实我标题已经打出来了，是疾病转型，流行病学家一定百分之百认同我的观点，这是医学界的共识。
疾病谱的转型在中国特别的显著，因为我们工作生活方式的转变，再加上改革开放带来的营养的革命，环境的变迁，使得我们今天的疾病谱已经从传染疾病走向了慢性疾病，慢性疾病把传染疾病的医疗服务更多元更长期更复杂，当然，也非常的贵，而这个贵的里面，又有医疗技术的加速进入中国市场，而这些大部分医疗技术是全球医疗技术研发带来。
考证或者判断一个医疗服务供应体系是不是最优，或者说是不是适合这个生产力要求的生产关系，怎么判断？
判断今天的医疗服务体系是不是最好的一个生产关系的一个方式，要看他是不是能够适应这个医疗服务需求的变化，并且能够作出迅速的自我调整，来判断他是不是最好，或者最优，我们目前医疗服务体系有没有一个高效的机制，能够自我调整，以更好的适应这个急速增长的医疗服务需求。
大家可以从两个方面来看，一个是医疗服务体系里面的筹资制度来看，看他有没有自我调整体系，你可以从这个图看到，我们医疗服务体系中的筹资制度，从80年到2010年，这三块不同的图是表示这三十年中我们每一百块医疗费用中老百姓自己支付的部分，中间是社会保险的支付，下面是政府支付的部分，我们可以看到，老百姓支付的那块，以后有所改善，因为我们启动了医疗改革，到今天，我们老百姓的支比例是35左右，我们医保在36%，政府占了29%，这是筹资制度。
当然，我们今天中国处于这么一个转型期，要改革这个庞大的医疗服务体系，包括公立医院，我们需要政府做顶层设计，其实谈顶层设计已经是两三年前的事了，国务院有医改领导小组和医改办一直在讨论顶层设计，我也参与了，其实在这个讨论过程中，我总觉得我们在谈各自的观点，缺乏一个系统的理论体系，理论基础来指导我们设计这个所谓的顶层设计。
一个国家也好，一个社会也好，一个机构也好，还是个人，我们所谓的进行制度的顶层设计，肯定要涉及到资源，如果顶层设计的好，就设计资源利用的更有效，在资源利用上，经济学里面有经典的理论体系支撑我们，就是比较优势。
说的是两个国家也好，两个机构也好，两个人也好，如果在生活工作当中，他能够集中所有的精力做各自最具优势的事，然后进行交换，他所产生的对于两人的总体收益要远远大于两个人各自生产自己所需要的东西。
这是经济学里面讲的比较优势。
如果我们根据比较优势理论重新思考中国的医疗制度的顶层设计，我们显然需要各种各样的力量和资源，有政府的力量，也有社会的力量，大家熟知的区域卫生规划，那个年代我们发展出这个体系，是以政府为主，政府是优先，他是主位，市场力量是补充，是辅位，这样一个生产关系和当时的生产力水平是相适应的。
在一个更为开放的经济和社会发展的环境里面，这样的一个传统区域卫生规划还是不是一个最佳的方式，来利用和发挥社会各种各样资源的模式呢？
这个需要我们考证，政府的力量和社会的力量各自具有什么样的比较优势。
我想，作为社会力量来说，如果你们今天各位院长有志要结合社会力量来兴建一个民办医院，你作为社会力量投资者考虑更多的是这个经济上的回报。
政府举办医疗机构，最重要的比较优势是在于举办那些社会力量无法举办的，也不可能举办的，也不应该长期由他们做的事情，包括公共卫生，包括基本医疗，包括科研教学，这些工作是社会力量肯定不具有比较优势的，如果我们从整体上来规划全中国的医疗卫生资源，如果能够把我们传统的区域卫生规划进行与时俱进的一个变革，我想我们对全中国的医疗服务质量就会把作用发挥的更好，而这样一个思维模式的转变，这样一个区域卫生规划体系的更新，是需要时间的。
我知道，有些人可能不完全赞同我的观点，不要紧，这只是我个人的看法，我想和大家分享（杭州精欧医管中心
我们再来看一看国务院三月份通过了医改规划的三项重点有什么核心内容。
这次国务院医改专项规划里面谈了三个重点，我们09年是五项重点。
第一个是加强健全全民基本医疗保险体制，这个大家都很熟悉，基本医疗保险制度的完善，包括三个方面的重要内容，一个是加大财政向基本医疗保险投入的力度，现在目标定的是2015年提高到人均360块，把百姓的医保补偿的水平提高到75%。
第二个是三个医疗保险管理平台的衔接，现在我们三个管理平台事实上是脱节的，并没有衔接，还有地区与地区，城市与城市管理平台的脱节，我们今天谈的95%也好，98%也好，有基本医疗保险的国民，如果考虑到管理平台没有衔接好打的折扣，我觉得是很大的。
说一个具体的例子，一个无锡的百姓跑到北京去，打工也好，工作也好，生活也好，如果得了一场大病，北京不能做对接，那么这个人即使在百姓有医保，已经被医保了，他在北京仍然要自己掏钱把这个病看完，把这个单子带到无锡报销，很多人不认为这是一个问题，等一下不就完了吗，但是很多人还真没有这个能力，当然就拿出钱来及时得到医疗救助。
事实上这个有医保，基本上等于没有医保，因为当时解决不了他的燃眉之急，有多少人会面临这样一个具体的困惑，我相信很多人，特别是三亿多的农民工，他们有多少人能拿出这个钱。
我们现在因为各式各样的原因不衔接，衔接了以后，不仅直接惠及全体国民，使得我们95%的医保变成真正意义上的医保，同时，还可以催生一个崭新的服务行业，就是医疗信息技术产业。
难道不是吗？
现在不可能通过人工进行这样的衔接，你说这个产业将会有多大，医疗信息平台的产业。
而这个平台本身又是我们新型服务业的一个重要力量，直接也惠及我们的经济增长。
当然，还有一个共就是我们支付手段的改革，这个不展开说了。
最近一个月，在医保政策上又发生了一个重要的变化，一个重要的政策推出了，我们现在有大病医保制度，他有三个特点，第一是筹资机制，不以地方的政府或者个人增加负担为前提，而是由基本医疗里面的留存积累资金作为我们缴纳大病医保的筹资人。
第二，经办主体不再由政府行政主管部门经办，而是社会商业公司经办，因为他们显然具有明显的比较优势，就是有关医疗保险的专业化服务。
这说明我们的政策在逐步的领会，并且运用这些比较优势。
第三，关于大病的界定，那几天我的电话是被打爆了，新闻媒体想知道什么是大病，有的说是按照病种界定，癌症、艾滋病等等，但是有时候感冒也会花费很多钱，这个怎么办？
后来说这次不按病种界定，按照医疗费用负担来界定，我觉得这个更有利于团结和谐，也有利于操作，我不认为根本疾病种类来界定是好事。
基本药物制度，这里不谈了，因为你们很多都是医院的管理者，你们更清楚。
最后一个是公立医院的改革。
再回到孙司长讲的故事，红豆。
改革红豆不可能只把眼睛盯着红豆本身，还要考虑旁边的其他树植的发展，如果我们还是红豆独树一帜的时候，你不需要考虑，现在已经不是那个发展阶段了，所以我们公立医院改革必须推进两个方面的改革，一个是存量改革，一个是增量改革，存量是如何把红豆本身维持的更好，对于那些继续保留为公立医院的机构来说，我们如何在这个体制内，在这个框架下激活我们的动力，激活我们的积极性，这个方面的工作通过几项措施来推进，这是我们国家的医改管理部门和大家达成共识的，包括四个分开，我个人认为，最核心的不是医药分开，我认为最核心的是管办分离，管是监管，是孙司长他们的重要工作，他对所有医疗机构，都应该纳入他们的范围，进行统一的公平的合理的有效的监管，这个监管不仅是负面的时候监管，还包括很大的支持。
另外是业务发展。
我也做了一个类似的研究，也是实证研究，我们用了中国几个城市推进管办分开以后形成的数据，非常非常的巧合，今天我在无锡做这个报告，无锡的医院管理中心这个管办分开的模式在我的数据里面，（杭州精欧医管中心
下面我给大家分享几张基于数据分析得来的，一个社会引入社会办医以后，会不会出现我们曾经和现在还在担心的问题和质疑，这个质疑是非常正常的，我来试着回答一下。
从几个方面回答。
第一，如果让社会力量发挥更大的作用，他不成气侯，他难以胜任这个重任，你如果看现在的结果，这个判断当然是正确的，但是现在这个状况是我们过去把他定位在配角上的基础上形成的，你不能倒置看这个问题。
比如我们现在医院的比例，三七开，床位数是九一开，确实小。
但是这个小不是天生就应该这么小，是我们过去制度和生产关系决定的。
就像三十年前我们的酒店行业没有开放的时候，各地出差，到一个地方出差，一定首先要住县招待所，因为那是政府办的招待所，那是最好的条件，是对我们领导的规格待遇，现在到各个地方考察，如果先让你住县招待所，那估计是在惩罚你。
这是国外的一些情况，我们看一下，这是OECD国家，基本是半斤八两的比例。
第二个，如果让社会力量来办医以后，会不会助推医疗费用上涨呢？
我这边给大家做一个简单的比较分析，我为了比较，（杭州精欧医管中心
还有一个质疑，社会办医满意度会差，因为他们毕竟讲经济效益，他们不是完全的考虑公益性。
我知道我们公立医院谈公益性的时候，在这个方面是作为第一原则的，民营医院的公益性也要考虑，但是我们也不能管住。
这样说下来，应该说公立医院的社会满意度应该远远高过民营医院才对，我相信在座的很多医院也想了很多办法，在提升服务满意度，这是我们公益性的核心指标。
但是，尽管你的医院满意度很高，甚至远远超过你所在城市的民营医院，从全国来看，你可能不知道，还有其他你的同事们，他们管理的公立医院满意度就比你差的多，因为我们必须从统计上考证全国的公立医院和民营医院的比较，而不能只看你领导的这家医院多么好。
这个数据里面没有太多的参数成分，这个数据是来源于国务院城镇居民医疗保险入户调查，每一个数据都是我们走到老百姓的家里面，一对一问，问了回来以后，我们双录入、双检测，这个数据的回答是老百姓原汁原味的回答。
这没有比较一个大医院和小的民营诊所，我控制了医院等级，所以我们这个指引基本上可以回应，就是社会办医不一定以降低满意度为代价。
国际文献结论也非常一致，美国斯坦佛大学有一名教授，在英国的杂志发了一篇文章，他把有关医院产权和绩效关系的文章做了一个综述，比较了三类医院，各个国家的政府医院，民办的非营利性医院，民办的盈利医院，做了一个综述分析，结论是下面的这个，在这三类医院里面总成本上差异基本上没有统计学的任何意义，第二，盈利性的医院比非盈利性医院的盈利上大，但是这个大到还没有大到具有统计学意义的水平，政府医院和非盈利性的民营医院之间的收入和利润，没有差异。
但是我们最关心的这三类医院形成的医疗服务最后的总收费也没有差异，这是体现我们百姓受益程度的，没有差异，那就告诉我们，如果政府把有些资源集中起来，把市场的另外一部分交给社会力量办的话，不会给老百姓带来额外的成本负担。
作为政府，一个有作为的政府，把财政的力量放在刀刃上。
刚才听无锡的书记说的一句话度我启发很大，他说我们无锡是中国乡镇企业的发源地，无锡是具有这样的社会经济文化的土壤支撑社会力量的，我希望无锡能够保持这个革命的光荣传统，能够发挥他的潜在的优势和潜力。
既然在中国经济改革的第一个浪
升级会员 