药品经营质量管理规范认证证书申请表表格.docx

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药品经营质量管理规范认证证书申请表表格

受理编号：

药品经营质量管理规认证申请书

申请单位：

（公章）

填报日期：

年月日

受理部门：

受理日期：

年月日

填报说明

1、容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸，标明目录及页码并装订成册。

企业名称

地址

邮编

经营式

经营围

经济性质

开办

时间

职工

人数

上年销售额

（万元）

法定代表人

（企业负责人）

职务

执业药师

或技术职称

企业质量

负责人

职务

执业药师

或技术职称

质量管理部门

负责人

职务

执业药师

或技术职称

联系人

电话

传真

手机

企

业

基

本

情

况

地

市

级

药

品

监

督

管

理

部

门

初

审

栏

12个月有无经销假劣药品的问题

经销

假劣

药品

问题

的说

明及

审查

结果

审

查

意

见

经办人：

审批：

年月日（公章）

省

级

药

品

监

督

管

理

部

门

受

理

意

见

经办人：

核准：

年月日

现

场

检

查

情

况

检查时间

检查组成员

检查结论

自：

年

月日

至：

月日

组长：

组员：

认

证

机

构

审

核

意

见

认证机构负责人：

年月日（公章）

公

示

情

况

公示时间

公示形式

公示结果

自：

年月日

至：

年月日

省

级

药

监

部

门

审

批

意

见

审

查

意

见

经办人：

年月日

审

核

意

见

负责人：

年月日

审

批

意

见

审批：

年月日（公章）

证书编号

有效期至年月日

领证人签字

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

序

号

姓名

职务

学历

所学专业

是否为

执业药师

技术职称

备注

注：

1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印

件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业药品验收养护人员情况表

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

序

号

姓名

职务

学历

所学专业

是否为

执业药师

技术职称

备注

注：

填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

企业经营设施、设备情况表

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

营业场所

及辅助办

公用房

营业用房面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

药品储存

用仓库

仓库面积

备注

仓库

总面积

冷库

面积

阴凉库

面积

常温库

面积

特殊管理药

品专库面积

验收

养护室

面积

仪器、设备

备注

其他

中药饮片

分装室面积

配送中心配

货场所面积

运输用

车辆和

设备

运输用车辆

符合药品特性要求的设备

车型：

数量：

车型：

数量：

车型：

数量：

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳

保用房。

企业所属药品经营单位情况表

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

序

号

单位名称

地址

经营

式

负责人

备注