无骨折脱位颈脊髓损伤的手术治疗.docx

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无骨折脱位颈脊髓损伤的手术治疗

无骨折脱位颈脊髓损伤的手术治疗

无骨折脱位颈脊髓损伤的手术治疗

（作者:

___________单位:

___________邮编:

___________）

作者：

赵兵崔易坤陈利江尹振宇

【摘要】目的探讨无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术策略及治疗效果。

方法根据影像学表现的不同，对26例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者分别采用前路减压植骨融合内固定或后路单开门椎管扩大成形术，术前、术后采用Frankel分级和JOA17分法评价临床疗效。

结果术后Frankel分级较术前明显改善。

术前JOA评分为（5.3±2.5）分,术后随访末次JOA评分为（12.2±3.7）分,改善率为59%，有统计学意义（P0.01）。

结论对无骨折脱位型颈脊髓损伤,根据患者的不同特点,有针对性地选择手术方式,可以获得较好的临床结果。

【关键词】颈椎;无骨折脱位;脊髓损伤;手术

【Abstract】ObjectiveToevaluatethesurgicaltreatmentanditsclinicaloutcomesofcervicalspinalcordinjurywithoutfractureanddislocation.MethodsTwentysixcervicalspinalcordinjurypatientswithoutfractureanddislocationwereperformedposteriorunilateralopendoorlaminoplastyoranteriorspinaldecompressionandreconstructionindividually.Theselectionofthesurgicalprocedurewasbasedontheappearanceofradiography.Neurologicalfunction（FrankelgradeandJOAscoringsystem）wereevaluatedbeforeandafteroperation.ResultsNoseverevascuneurologicalcomplicationoccurred.TheFrankelgradewasimprovedsignificantlyafteroperationcomparedwiththatofbeforeoperation.ThepreopevativeandpostoperativeJOAscorewere5.3±2.5and12.2±3.7respectively.Theimprovementratewas59%.ConclusionCervicalspinalstenosisandcervicalvertebradegenerativearethemainpathologicalbasistocervicalspinalcordinjurywithoutfractureanddislocation.Surgicaltreatmentcouldachiveanefficientoutcomeaslongasthesurgicalprocedureisselectedcorrectly.

【Keywords】cervicalvertebra;nofracturedislocation;spinalcordinjury;operation

随着人口老龄化的到来及交通事故等意外伤害的增加，无骨折脱位颈脊髓损伤在临床并不少见。

随着对该类损伤研究的深入，大多数作者主张手术治疗。

2001年7月～2008年4月我院共收治无骨折脱位型颈脊髓损患者26例，根据受伤机制及影像学表现的不同，分别选用了后路单开门椎管扩大成形术或前路减压植骨融合内固定术，效果满意，现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组男性19例，女性7例，年龄38～72岁，平均57.5岁，年龄小于50岁者2例，其余均在50岁以上。

致伤原因：

走路跌伤9例，骑自行车摔伤3例，车祸伤7例，坠落伤5例，重物砸伤1例，前额碰壁致伤1例。

按受伤机制划分：

颈部过伸性伤19例，屈曲性伤5例，受伤机制不明确2例。

术前予以颈部制动、激素、脱水等治疗，手术时间在伤后3～37d，平均7.5d.

本组患者中11例（42.3%）伤前有轻微的颈肩痛或四肢麻木等不适，伤后均有不同程度的脊髓损伤，表现为四肢及躯干不同程度的疼痛、麻木、四肢肌力减退、病理征阳性等上运动神经元损伤体征。

其中19例患者表现为中央型脊髓损伤，3例表现为脊髓半截综合证，4例患者合并单侧上肢及沿神经根性分布的感觉障碍及肌力与反射减弱等下运动神经元损伤表现。

1.2影像学资料

入院后26例患者均常规行颈椎正侧位X线、CT及MRI检查，未发现有骨折脱位征象。

X线测量发现存在发育性椎管狭窄8例（椎管/椎体比值75%），节段性不稳5例［1］；颈椎MRI示短节段颈椎间盘退变突出使脊髓腹侧受压4例，其中单节段1例，两个节段者3例；颈椎多节段椎间盘突出使脊髓腹背侧受压，蛛网膜下腔狭窄或消失13例；脊髓有不同程度的水肿。

CT发现多节段后纵韧带

节段椎间盘突出17例，后纵韧带骨化1例。

颈椎退变引起的椎间盘突出、椎体后缘骨赘形成、黄韧带肥厚、骨与关节增生、椎间不稳以及颈椎OPLL等因素，可导致颈椎管狭窄。

在退变性或发育性颈椎管狭窄的人群中，颈椎椎管储备间隙明显减少，脊髓与椎管前、后壁较接近,脊髓在椎管内无退让余地，MRI表现为脊髓及硬膜囊受压，蛛网膜下腔狭窄或消失。

颈椎在正常的后伸活动时,由于椎间盘的隆起,黄韧带短缩增厚及皱摺,同时脊髓的缩短、变粗可使椎管矢状径减少2～3mm［5］。

因此正常颈部后伸就有可能使脊髓在狭窄的椎管内遭受压迫而引起损伤。

当颈椎受到外力作用,可使颈椎节段间产生更大的位移,使椎管产生明显变形而冲击或挤压损伤脊髓。

Kafadar等［6］研究指出脊髓伤后由于出血、水肿使髓内压升高，最大的压力点是在包围软脊膜区域的中央。

随着伤力的增加，脊髓损伤范围由中央管向周边相应扩展，无论伤力来自脊髓何方，中央管受到压力最大，造成的原始和继发性损伤最重，临床上常表现为脊髓中央管周围综合征［7］。

3.2手术方式的选择

无骨折脱位型颈脊髓损伤在过去多采用保守治疗。

文献报道［8］保守治疗虽然可以使脊髓功能得到部分恢复，但效果有限，治疗过程中还可能再次加重。

随着对无骨折脱位型颈脊髓损伤的机制及病理等基础研究的不断深入，多数作者倾向于早期手术治疗。

通过手术减压，可以降低脊髓内部压力，改善脊髓的血液循环，避免或减轻脊髓的继发损害，为脊髓功能的恢复创造良好的条件。

病程越长，术前再加重比例越高，远期疗效越差，当脊髓功能恢复达”平台期”后，就应当手术治疗。

孙宇等［9］研究认为，到达“平台期”的时间平均为1.8月，手术时机宜在伤后2个月内，最迟不能晚于伤后1年，否则将明显影响脊髓功能的远期恢复。

手术方式分为前路减压植骨融合内固定和后路椎管扩大成形术，具体手术方式的选择主要依据影像学显示脊髓受压的节段和部位、有无颈椎管狭窄等因素决定。

本组病例中，对4例1～2个节段的退变性椎管狭窄、孤立型后纵韧带骨化等造成局限性脊髓腹侧受压者行前路减压植骨融合内固定；对22例发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化等造成脊髓腹背侧受压者选择后路单开门椎管扩大成形术。

颈椎前路减压可以直接解除脊髓前方的压迫,改善脊髓的血液循环,有利于脊髓功能的恢复,植骨融合和钛板固定可获得颈椎即刻和长期的稳定。

研究表明［10,11］,随着融合节段的增多,骨不连和相邻节段退变的发生率显著增高。

因此,尽管前路减压有较好的疗效,但应以短节段为主要适应证。

后路单开门椎管扩大成形术可有效扩大椎管，根据“弓弦原理”，脊髓向后退让,脊髓前方得到间接减压。

Sodeyama等［12］通过CT脊髓造影发现，椎管扩大术后在C5或C6水平脊髓平均后移3mm，从而有效地间接解除脊髓前方的压迫。

通常的减压范围为C3～C7，这样可使脊髓充分后移，避免减压节段过短所致的在减压节段上、下端形成新的甚至更严重的卡压［13］。

单开门椎管扩大成形术可有效地保留颈椎的运动节段，对脊柱的稳定性破坏较少，避免前路长节段植骨融合所致的运动丧失和邻近节段退变等方面的并发症［14，15］。

本组病例入院后在对症治疗的同时，积极完成围手术期的准备，伤后平均7.5d接受手术治疗。

本组病例无论是前路减压还是后路单开门椎管扩大成形，通过随访发现，术前Frankel分级D级及以上的有4例（15.4%），术后达13例（53.8%），病人JOA评分由术前的5.3增加到12.2，改善率达59%，说明只要手术及时，方式选择得当，对无骨折脱位型颈脊髓损伤手术减压可获得良好的治疗效果。

【参考文献】

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［2］邓幼文,吕国华,王冰,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术策略［J］.中国脊柱脊髓杂志,2006,16（6）:

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