古丈县新型农村合作医疗实施细则试行.docx

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古丈县新型农村合作医疗实施细则试行

古丈县新型农村合作医疗实施细则（试行）

县新型农村合作医疗管理委员会

第一章总则

第一条为推进我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，规范新农合办事程序，保障新农合健康发展，根据《古丈县新型农村合作医疗管理办法（试行）》（以下简称管理办法），特制定本实施细则。

第二条实施细则是新农合运行中管理和监督的依据，经办机构、定点医疗机构、参合人员等都必须认真遵守。

第三条本细则在新农合运行年度中，一般情况下不予修改，确实存在重大问题须经县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委）集体讨论，统一认识后，以书面形式进行修改补充，任何单位和个人不得擅自修改。

第二章定点医疗机构

第四条医疗机构定点实行准入制,政府举办的非营利性医疗机构才能作为新农合定点医疗机构。

第五条新农合的医疗机构实行定点制度，参合人患病需住院的，原则上在就近的定点医疗机构就诊。

第六条定点医疗机构的确认，由医疗机构提出申请，县卫生行政主管部门按有关规定进行审查，报县合管委审定行文授牌。

第七条定点医疗机构要按照卫生行政部门规定的统一标准进行规范化建设，按照古丈县新型农村合作医疗管理局（以下简称合管局）制定的规章制度和工作职责开展新农合各项工作。

第八条县合管局定期或不定期对定点医疗机构进行监督检查，提出建议意见。

第九条定点医疗机构加强对新农合的处方、病历管理。

凡属参合人员就诊必须使用双联处方，否则不予报销。

病历书写严格按照《湖南省病历书写规范》要求执行。

第十条定点医疗机构要加强药品管理，对参合患者使用自费药品、特殊检查需征得患者或家属同意并签字,未落实告知签字手续的费用由定点医疗机构自负。

定点医疗机构要控制参合患者的自费药品费用比例，乡镇级医疗机构不超过5%，县级医院不超过10%，县级以上医院不超过15%。

各类药物使用应遵循“因病施用”原则，对参合患者用药，以规定的基本药物为主，每张处方用药量不超过三日，避免药品浪费，不得私自抬高药价。

第十一条县卫生行政主管部门对定点医疗机构实行年度综合目标管理，对农民满意、医疗费用控制较好、新农合补助规范的定点医疗机构进行表彰奖励，对滥用药、滥检查、乱收费、虚报、假报住院医疗费用等违规行为进行严肃查处。

第三章就诊规定

第十二条参合人患病在本县境内住院的，应本着就近的原则选择一家定点医疗机构，凭《古丈县新型农村合作医疗证》（以下简称合作医疗证）、身份证（无身份证人员持户口簿和村委会证明）、享受补助优惠的有效证件享受新农合各项补助政策。

第十三条参合人在县内定点医疗机构进行门诊或住院诊疗后，根据病情确需转诊到上一级定点医疗机构住院治疗的，由该医疗机构提出转诊意见，出具转诊证明，报县合管局批准后才能转诊（特殊急诊可补办转诊手续）。

第十四条在县外务工、就学、探亲访友的参合人因急诊需住院的，必须在外地政府举办的非营利性医院进行诊治。

患者本人或亲友及其他相关人员须在入院后三个工作日内向县合管局报告患者的详细家庭住址、户主及患者姓名、性别、年龄、所患疾病情况、住院医疗机构联系电话等，经县合管局核实记录后备查。

参合人出院后一个月内带《合作医疗证》、身份证（无身份证人员持户口簿和村委会证明）、出院小结、加盖收费单位有效印章的费用清单、住院收费收据、计划内生育持准生证和出生证的原件及复印件等相关资料到县合管局办理补助兑付。

委托代办人的,还必须有代办人的身份证原件及复印件。

第四章补助办法

第十五条新农合补助标准如下：

（一）住院医疗费用补助起付线（指住院可报销费用超过该标准部分可以按补助比例计算支付补助）：

乡镇（中心）卫生院（含县妇保所）100元，县级医院200元，州级医院400元，省级医院600元。

参合人同一年度中在同级定点医院多次住院的,其起付线只计算一次。

在下级定点医院住院后,再到上级医院住院的,病人要补付两级医院起付线的差额,在上级医院住院后再到下级医院住院的,只计算上级医院的起付线。

（二）住院医疗费用补助比例为：

乡镇（中心）卫生院（含县妇保所）75%，县级医院65%，州级医院50%，省级医院45%。

（三）在县外非定点医疗机构就诊起付线比县内同级定点医院高200元，报销比例降低5%，未按规定报告登记的报销比例再降低5%。

（四）参合人门诊医疗费补助，以户为单位，按每人每年20元的标准设立家庭门诊账户，超支不补，结余可转下年使用，但不得冲抵下年度个人应缴纳的参加新农合费用。

（五）对19种特殊疾病、慢性病全年门诊费用进行定额补助：

慢性肾功能衰竭透析（含血、腹透）、器官或组织移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤、肝硬化失代偿期补助2000元；再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、肺心病、风湿性心脏病、肾病综合症补助1000元；有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、精神分裂症、类风湿性关节炎补助500元；冠心病（非隐匿型），II期及以上高血压病、结核病（活动期）补助300元。

有两种以上特殊疾病慢性病的，按补助标准较高的一种疾病进行补助，同年因该病住院已经享受住院补助的不再享受此项补助。

（六）全年住院补助累计封顶线为60000元。

（七）对符合计划生育的参合孕产妇平产每例由中央和省财政补助300元后，新农合基金按医院级别不同再进行定额补助：

乡镇级300元、县及县以上医院550元；符合指征的剖宫产手术者，每例在中央和省级财政补助300元后，其余部分按新农合住院补助相关规定给予补助。

（八）因意外伤害住院治疗的，经当地政府证明，报请县合管委研究同意，方可给予报销。

对调查取证较为困难难以认定责任方的意外伤害，实行定总额定比例补助，既按30%住院补助比例进行补助，最高补助金额为1000元。

（九）农村参合五保户人员和重度二级以上残疾人在本县县级和乡镇定点医院住院治疗的，按新农合住院补助政策补助后，其自付住院费用由新农合基金和民政医疗救助资金各解决50%。

农村参合低保户人员在本县县级和乡定点医疗机构住院治疗的，按新农合住院补助政策补助后，其自付住院费用由新农合基金再给予10%的补助；之后再根据医院级别不同从农村医疗救助资金分别给予县级15%、乡镇20%的医疗救助。

（十）既参加新农合又参加其他医疗保险的参合人员，在申请新农合补助时必须凭发票原件。

（十一）国内无法替代的进口特殊手术耗材费用50%纳入补助范围。

（十二）将计划生育手术后遗症住院医药费用纳入新农合住院补助范围，计划生育手术后遗症持证人员的住院医药费用补助比例提高10%。

第十六条参合人在县内定点医疗机构的医疗费用补助，按照“即生即补”原则。

（一）门诊费补助由各定点医疗机构审核经办人员对参合人的申请补助资料进行审核签字，然后在定点医疗机构核报。

（二）住院病人出院时凭有关申请补助资料在就诊定点医疗机构申请住院补助兑付。

审核经办人员按起付线、补助比例、封顶线等规定审查医疗费用，审定补助金额后签字直接由定点医疗机构兑付。

第十七条乡镇定点医疗机构对住院患者每人每次补助兑付最高限额不超过1000元（含1000元），县级定点医疗机构对住院患者每人每次补助兑付最高限额不超过2000元（含2000元），补助超过规定限额的，审核经办人员须持患者病历、费用清单、住院收费收据及相关资料到县合管局申请审核兑付补助。

第十八条乡镇合管办、定点医疗机构必须在规定的时间内，向县合管局上报每月和上年参合人在该定点医疗机构所发生的医疗费用补助兑付月报表、年报表及其他有关报表。

乡镇合管办月报表和年报表须有乡镇新农合领导小组负责人签字。

第十九条定点医疗机构每月上旬须在本单位张榜公布上月新农合补助兑付情况。

公布内容包括住院人姓名、年龄、性别、详细地址、住院费用、补助兑付金额等。

第二十条在定点医疗机构所发生的新农合费用补助款，由审核经办人员每月8日以前向县合管局申报（遇特殊情况报帐时间有变动另行通知），逾期则在下月报帐时结算。

第二十一条各乡镇审核员及县直定点医疗机构经办人向县合管局申请拨付已付补助兑付费用时，向县合管局提供的材料必须齐全、真实，否则不予确认。

（一）申请拨付住院补助兑付费用时，应提供下列材料：

（1）经审核经办人员审核并签字与原件相符的相关证件的复印件如：

合作医疗证、本人和代理人身份证、五保证、低保证、残疾证、计划生育手术后遗症证、准生证、出生医学证或婴儿死亡证明等;

（2）户口簿复印件和村委会证明（无身份证人员需提供）；

（3）住院病人完整的住院病历（审核后归还定点医疗机构）、出院小结、疾病诊断证明、费用清单、住院收费收据原件；

（4）住院病人签字并加盖定点医疗机构公章的住院费用补助申请表；

（5）住院补助费用汇总表；

（6）意外伤害病人的意外伤害调查表。

（二）申请拨付门诊补助兑付费用时需：

门诊处方、门诊收费收据、门诊费用补助申请表、门诊费用补助汇总表。

第二十二条定点医疗机构经办人员和县合管局审核员必须熟练掌握《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》、《古丈县新型农村合作医疗住院病种目录》和除外责任。

如发生补助错误，由定点医疗机构或审核员承担相应责任。

第二十三条参合人跨运行年度发生的住院医疗费用，如下运行年度已参合者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理，如下年度未参合者，其住院医疗费用按参合运行年度时间界限分别计算。

即参合年度部分按住院医疗费用补助规定执行，未参合年度部分不予补助。

第二十四条参合人在县外非定点医院诊治，出院后一个月内须持本户合作医疗证的原件及复印件、身份证原件及复印件（无身份证人员持户口簿和村委会证明）、疾病诊断证明、加盖收费单位有效印章的费用清单、住院收费收据、出院小结、计划生育手术后遗症证原件及复印件（计划生育手术后遗症人员需提供）到县合管局办理住院医疗费用补助兑付，县内医疗机构不得代办。

第二十五条符合计划生育政策规定的参合人，其住院补助由住院分娩的县内定点医疗机构办理兑付。

审核员凭合作医疗证复印件、户主和分娩产妇的身份证复印件（无身份证人员持户口簿复印件和村委会证明）、《生育证》、《出生证》、住院收费收据、参合人补助申请表到县合管局审核结算。

第二十六条参合人出院标准，平均住院日标准依照卫生部颁布的标准执行。

根据病情应当出院，经住院医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用由参合人自付，应当出院而医疗机构未通知参合人出院的，医疗费用补助部分由医疗机构负担。

第二十七条参合人出院需带药巩固治疗的，其带药量急性病不超过3天，慢性病不得超过7天。

若疗程确需增加的，须经县合管局同意后方可适当增加带药量。

第二十八条特殊疾病、慢性病门诊补助申请程序：

先由参合人申请，并提供相应的疾病诊断证明资料：

县人民医院、县中医院三名主治医师签字的疾病诊断证明书或在县级及县级以上公立医院住院治疗时医院出具的疾病诊断证明（精神病需州级精神病专科医院出具的诊断，结核病需县疾控中心出示的诊断）及相关病史资料等,经县合管局审核同意后凭合作医疗证、身份证（户口簿）、村委会证明、门诊发票，于每年12月由乡镇合管办审核汇总造册上报县合管局给予报销。

第五章除外责任

第二十九条有责任方的住院医疗费用、自费医疗项目和自费药品均为除外责任。

定点医疗机构要严格审核，不得将除外责任的住院医疗费用纳入新农合补助范围。

第三十条以下方面属于新农合除外责任：

（一）符合《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》的；

（二）不合理的一般辅助检查，未经审批同意的CT、彩色B超等费用昂贵的特殊检查；

（三）《古丈县新型农村合作医疗管理办法（试行）》规定的除外责任。

第六章附则

第三十一条本《实施细则》由县新型农村合作医疗管理局负责解释。

第三十二条本《实施细则》自2010年1月1日起施行。

《古丈县新型农村合作医疗实施细则（试行）》（古政办发〔2008〕27号）文件同时废止。