口腔执业医师考试病例分析整理.docx

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口腔执业医师考试病例分析整理

一、浅龋：

某患者，男，17岁。

因上前牙边缘变黑要求治疗。

检查：

左上1右上1近中面有一长椭圆形黄褐色区，探诊质软，两牙近中面各有一长约3mm、宽约2mm、深约1mm的龋洞。

请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1．诊断左上1近中面浅龋，右上1近中面浅龋。

诊断依据：

两牙近中面均有典型的龋病色、形、质改变，且已形成浅洞。

本例因为龋损仅限于釉质层，故患者无自觉症状。

2．治疗常规去龋，备洞，消毒，干燥，衬洞，光敏树脂充填。

3．注意事项两牙同为近中面患龋，互为邻面，故充填时，应注意用聚酯薄膜分开，保持各牙充填体独立。

[鉴别诊断及其依据]

1．正常窝沟窝沟浅龋和正常窝沟均可表现为黑褐色，但窝沟龋色素弥散呈墨浸状，探针有时可插入；而正常窝沟的色素多可被刮除，且探诊无卡针感或软感。

有些窝沟较深，色素较重，难以刮除或难以鉴别时，应诊断为可疑龋，定期观察。

2．轻症釉质发育不全平滑面浅龋和轻症釉质发育不全均可有色、形改变，但平滑面浅龋同时有质的改变，即釉质疏松粗糙或变软，而轻症釉质发育不全探诊患处时表现为质硬而光滑。

此外，二者好发牙位及其部位明显不同，也可有助于鉴别。

3．氟牙症氟牙症受损牙面呈白垩色或褐色的斑块损害，患牙为对称性分布，并有地区流行史；探诊患处时表现为质硬而光滑。

二、中龋：

[病例分析]

某患者，女，36岁。

因左侧后牙遇甜食酸软不适就诊。

近中牙合面有一墨浸状、直径约3mm的圆龋洞，探诊该洞深约3mm，有软感和酸痛感，去净腐质后达牙本质浅层，请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1．诊断　左上6面中龋。

诊断依据：

左上6近中牙合面有色、形、质改变，且已形成中等深度的龋洞。

本例患牙中龋，病变已侵犯到牙本质层，故对酸甜和探诊等理、化刺激敏感。

2．治疗常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底，银汞合金永久充填。

3．注意事项中龋治疗时应予垫底，以免理、化刺激对牙髓的损伤。

[鉴别诊断及其依据]

中龋有典型的色、形、质改变，因此诊断不难，临床也无类似病变需进行鉴别。

[治疗原则]

中龋一旦发现，应彻底去净龋坏组织并予充填修复，以及时终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能

三、深龋：

[病例分析]

某患者，男，48岁。

因左侧后牙进食常有嵌塞痛就诊。

检查：

左下6远中邻面有一深龋洞，洞内有大量腐质，探诊洞底酸痛明显，机械去腐敏感，叩诊（—），冷热诊反应同对照牙，但如冷刺激进入到龋洞时，有明显激发痛，刺激去除后激发痛立即消失。

请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

　　1.诊断　左下6牙合面深龋

诊断依据：

左下6近中牙合面色、形、质改变明显，已形成深龋洞；患者有冷热刺激痛和食物嵌塞痛等症状，但无自发痛，冷热诊反应同对照牙。

2．治疗常规去龋，备洞，消毒，干燥，行间接盖髓术。

[鉴别诊断及其依据]

深龋鉴别诊断时，确定牙髓状况最为重要。

如将慢性牙髓炎误诊为深龋而进行充填，则会出现严重的并发症。

1．可复性牙髓炎其鉴别依据主要是牙髓活力测试的反应：

温度测试时，可复性牙髓炎会出现短暂的“一过性”疼痛，去除刺激后，疼痛持续片刻即消失；而深龋患牙，只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

临床难以鉴别时，可先行安抚、观察，然后再酌情处理。

小管纵深发展，形成具有一定深度的龋洞。

2．慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎多有自发性隐痛，或有急性发作史，晚期患牙有叩诊不适。

机械去腐或洞底探查反应迟钝，牙髓活力测试迟钝或出现迟缓性反应；深龋无叩诊不适感，无自发痛，牙髓活力测试反应正常，去净腐质后探查洞底极其敏感。

3．注意事项

（1）治疗时应避免或尽量减低对牙髓的损伤，严禁意外穿髓。

（2）行间接盖髓术时，应依据患牙洞底牙本质厚度决定：

是采用一次去龋法还是二次去龋法；如为一次去龋法，其垫底是采用常规双层垫底还是常规三层垫底。

四、猖獗龋

某男患者，58岁。

自诉8个月前鼻咽癌放疗后，多数牙同时患龋且进展迅速就诊。

检查：

全口前牙唇面、邻面多有大小不一的深约1～1．5mm的龋损，全口后牙的牙合面、邻面和颊面多有深约2—3mm形态不规则的龋损，所有龋损探诊软感明显，潮湿易于挖除。

请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1．诊断全口牙齿猖獗龋。

诊断依据：

患者有接受放疗史，全口绝大多数牙的多个牙面在8个月内同时患龋，且为急性龋表现，龋损进展迅速。

2．治疗尽快将患牙腐质去净并行暂时充填。

待龋病得到控制时，换行永久充填。

3．注意事项

（1）去腐时应予适当预扩，必须将洞缘扩展至自洁区。

（2）在治疗龋齿的同时，应积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生。

五、急性牙髓炎

某患者，男，48岁。

自诉左下后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛难忍就诊。

检查：

左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩诊（—）。

冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1．诊断左下6急性牙髓炎。

诊断依据：

患牙有自发痛、阵发痛、夜间加剧等急性牙髓炎典型症状，温度测试阳性，叩诊阴性。

2．治疗

（1）应急治疗首先开髓引流，缓解患牙急性症状。

（2）待急性症状缓解后，再行牙髓塑化治疗。

此外，如患牙根管情况允许，也可直接进行牙髓摘除术。

3．注意事项本病例为近髓深龋感染所引起的急性牙髓炎，临床上多为慢性牙髓炎的急性发作。

故在选择治疗方法时，不宜选择干髓术。

[鉴别诊断及其依据]

1．三叉神经痛发作有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛；三叉神经痛很少在夜间发作；温度刺激并不引发疼痛。

2．龈乳头炎疼痛性质为持续性胀痛；对温度测试的反应仅为敏感，一般不会导致激发痛；患者对疼痛多能定位；患牙龈乳头红肿、触痛明显。

3．急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛；患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无引起牙髓炎的牙体组织疾患；上颌窦前壁有压痛，同时患者还可有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状。

六、慢性牙髓炎

某患者，女，40岁。

自诉右侧后牙近段时期来遇冷热刺激有不适感。

检查：

右下6牙合面深龋，探诊不敏感，机械去腐反应迟钝，叩诊（—）。

患牙热诊引起迟缓性疼痛，刺激去除后仍延续较长时间。

请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

　　1.诊断　右下6慢性牙髓炎

诊断依据：

患牙有深龋，探诊不敏感，去腐迟钝，温度测试呈迟缓性反应痛，叩诊（－）

　　2．治疗根据右下6的根管情况选行根管治疗或牙髓塑化治疗。

3．注意事项一般慢性牙髓炎，其牙髓多有坏死、分解或化脓性病灶，故不宜选行干髓术否则，易致残髓炎。

[鉴别诊断及其依据]

1．深龋深龋温度测试反应正常，只有当冷热刺激进入龋洞内才出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失，而慢性牙髓炎对温度测试引起的迟缓性疼痛会持续较长时间；深龋洞底探查敏感，而慢性牙髓炎探查迟钝；深龋无叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出现叩痛。

2．可复性牙髓炎鉴别关键在于可复性牙髓炎绝无自发痛，而慢性牙髓炎多有自发痛史；可复性牙髓炎对温度测试反应为“一过性疼痛”，而慢性牙髓炎则在温度刺激去除后，疼痛仍要持续较长时间。

3．牙龈息肉、牙周膜息肉临床对此三种息肉进行鉴别的关键是，用探针仔细探查息肉蒂部以判断息肉的来源。

对牙髓息肉和牙周膜息肉鉴别时，还应仔细检查髓室底的完整性，摄线片可助诊断。

七、牙髓坏死

某患者，男，28岁，因右上前牙变色就诊。

检查：

右上1牙冠呈灰色，舌侧有充填物，叩诊（+），冷热诊无反应。

拔髓不痛，但有腐臭味。

请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1．诊断斗牙髓坏死。

诊断依据：

患牙牙冠变色，冷热诊无反应，拔髓有腐臭味等。

2．治疗行根管治疗术。

3．注意事项术中应彻底去净坏死牙髓，消除根管感染源，并严防器械超出根尖孔，以防感染扩散至根尖区而引发根尖周炎。

[鉴别诊断及其依据]

慢性根尖周炎：

主要鉴别依据为x线片。

慢性根尖周炎患牙x线片一般都有根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊、增宽等明显改变。

牙髓坏死x线片显示患牙根尖周影像无明显异常。

此外，有窦型慢性根尖周炎的牙龈有来自患牙根尖的窦管口。

八、急性化脓性根尖周炎

某患者，男，36岁。

今因左下后牙肿痛三天就诊。

检查：

左下6龋深及髓，无探痛，松动Ⅲ°，叩痛（+++），患牙根尖部牙龈红肿、扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿，体温38℃。

温度测试无反应。

据此，请你：

①作出诊断。

②拟订治疗计划。

③试述术中注意事项。

1．诊断左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）。

诊断依据：

患牙有深龋，松动Ⅲ°，叩痛（+++），根尖部牙龈红肿、扪痛、波动感等牙槽脓肿的典型症状。

同时伴有左侧面颊部水肿，体温38℃等全身症状。

2．治疗计划先行应急治疗，开放髓腔，实行根管引流。

同时局麻下切开排脓。

待患牙急性症状缓解后，再行根管治疗。

3．术中注意事项主要有“五防”：

（1）防器械折断术前应检查根管治疗器械，根扩时不得跳号、遇阻力不得强扩。

（2）防器械滑脱可使用安全链。

术中应集中精力，器械或手上沾有唾液时应擦干后再操作，根管冲洗时针头应拧紧。

（3）防髓腔穿通术中应注意钻针方向（与牙体长轴保持一致）与进钻深度。

（4）防疼痛肿胀术中注意器械切勿超出根尖孔，同时应正确选用根管消毒药物。

（5）防皮下气肿过氧化氢液冲洗根管后所释放的氧，如压人根尖周区，可引起皮下气肿，故根管冲洗时，严防注射压力过大，同时针头与根尖狭窄部之间应留有足够空间可供冲洗液返回。

[鉴别诊断及其依据]

急性牙髓炎：

其疼痛特征为自发性、阵发性剧痛，不能定位，叩诊阴性或仅有轻微反应。

温度测试引起长时间的剧痛。

九、慢性根尖周炎

某患者，男，45岁。

自诉左下后牙处反复流脓1周。

检查：

左下6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的乳头状牙龈窦道，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。

X线片示：

左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。

据此，请你：

①作出诊断。

②简述发病机理。

③拟定治疗计划。

’

1．诊断左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周脓肿）。

诊断依据：

患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。

2．发病机理左下6因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变中央组织

细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿，又称慢性牙槽脓肿。

3．治疗计划

（1）选行根管治疗术。

龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。

（2）术后定期复查。

如3个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。

[鉴别诊断及其依据]

注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。

后者牙髓活力多为正常，牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。

十、边缘性龈炎

某患者，男，36岁。

因下前牙刷牙出血就诊。

检查：

下切牙颈部牙石I°沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝、肥大面光亮。

龈沟深约3mm，轻探出血。

无附着丧失。

请问其诊断与治疗方法。

1．诊断下切牙边缘性龈炎。

诊断依据：

患处牙龈红肿，有龈袋，轻探牙龈出血。

无附着丧失。

2．治疗方法

（1）行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。

（2）龈袋用双氧水冲洗冲，吸干后涂布碘甘油。

（3）作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。