卫生行政执法文书《电子版》.docx
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卫生行政执法文书《电子版》
卫生行政执法文书编号：
产品样品采样记录
被采样人：
采样地址：
采样方法：
采样时间年月日时分采样目的：
样品名称
规格
数量
包装状况或
储存条件
生产日期
或批号
生产或进口代理单位
采样地点
被采样人签名：
卫生监督员签名卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日年月日
备注：
本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书编号：
非产品样品采样记录
被采样人：
采样地点：
采样方法：
采样时间年月日时分
采样目的：
采样设备或仪器：
采集样品名称：
采集样品份数：
被采样物品或场所状况：
被采样人签名：
卫生监督员签名卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日年月日
备注：
本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
产品样品确认告知书
文号：
：
本机关依法于年月日在
采集到标识为生产（进口代理），地址为
，生产日期（或批号）为，规格为，商标为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。
你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：
邮政编码：
联系电话：
联系人：
办公时间：
卫生行政机关名称并盖章
年月日
备注：
本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
技术鉴定委托书
文号
：
本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定，委托事项如下：
卫生行政机关名称并盖章
年月日
：
我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。
收到样品件，有关资料件。
受委托单位名称并盖章
年月日
备注：
本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书编号：
卫生监督意见书
被监督人法定代表人/负责人
地址
联系电话
监督意见：
被监督人签收：
卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：
本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
职业禁忌人员调离通知书
文号
：
经健康检查你单位下列人员体检结果显示具有职业禁忌，根据
的规定，请将下列人员调离相应的职业禁忌岗位，并将调离情况函告本机关。
应调离人员名单如下：
姓名
性别
体检结果
职业禁忌岗位
当事人签收：
卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：
本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交调离人员单位。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书编号：
卫生行政控制决定书
文号
：
鉴于
原因，根据
的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：
控制物品或场所名称
控制地点
控制方式
本机关将于日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。
此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。
如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。
当事人签收：
卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：
本快定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书编号：
解除卫生行政控制决定书
文号
：
本机关于年月日作出的号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。
特此通知
当事人签收：
卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：
本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
案件受理记录
案件来源：
案发单位（人）：
受理时间年月日时分
案情摘要：
处理意见：
经办人签名：
年月日
负责人意见：
负责人签名：
年月日
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
立案报告
当事人：
案件来源：
受理时间：
发案时间：
发案地点：
案情摘要：
经初步审查，当事人的行为违反了
的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。
经办人签名：
年月日
负责人审批意见：
负责人签名：
年月日
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
案件移送书
文号
：
本机关于年月日受理的
案件，因为
，根据的规定，应当由你单位处理。
现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。
移送的材料目录：
卫生行政机关名称并盖章
年月日
备注：
本移送书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
现场检查笔录
第页共页
被检查人：
检查机关：
检查时间年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督员出示证件后检查，检查记录:
被检查人签名：
卫生监督员签名
年月日年月日
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
询问笔录
第页共页
被询问人：
询问机关：
询问时间：
年月日时分至时分
询问地点：
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
被检查人签名：
卫生监督员签名
年月日年月日
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书编号:
证据先行登记保存决定书
文号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你（单位）下列物品作为证据以方式，从
年月日至年月日，在
进行登记保存。
登记保存的证据清单如下：
证据名称
数量
规格、包装状况或
储存条件
生产或进口
代理单位
生产日期
或批号
以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经机关同意，不得销毁或转移。
当事人签收:
卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：
本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书编号:
证据先行登记保存处理决定书
文号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关年月
日作出的号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：
当事人签收:
卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：
本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
案件调查终结报告
当事人：
案由：
承办机构：
承办人：
案情及违法事实
相关证据：
争议要点：
处理建议：
承办人：
年月日
负责人意见:
负责人签名：
年月日
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
合议记录
第页共页
案由：
合议主持人：
参加合议人员：
合议时间年月日时分至时分
合议地点：
违法事实：
相关证据：
处罚依据：
合议建议：
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
行政处罚事先告知书
文号
：
你（单位）
的行为，违反了的规定依据的规定，本机关拟对你（单位）作出
的行政处罚。
如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条之规定，可在年月日到
进行陈述和申辩。
逾期视为放弃陈述和申辩。
联系电话：
联系人：
当事人签收：
卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：
本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
陈述和申辩笔录
第页共页
当事人：
陈述申辩人：
承办机关：
承办人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间年月日时分至时分
陈述和申辩内容：
陈述申辩人签名：
卫生监督员签名
年月日年月日
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
行政处罚听证告知书
文号
：
你（单位）
的行为，违反了的规定依据的规定，本机关拟对你（单位）作出
的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证，如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后三日内提出书面申请。
逾期视为放弃听证。
联系地址：
邮政编码：
联系电话：
联系人：
当事人签收：
卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：
本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
行政处罚听证通知书
文号
：
你（单位）提出的听证要求收悉。
本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：
1、听证时间年月日时分
2、听证地点
3、听证方式：
A、公开听证B、不公开听证（原因：
）
4、听证主持人、听证员、书记员，
如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。
5、请事先准备好有关依据，通知证人和代理人准时参加。
逾期视为放弃听证。
联系人：
联系电话：
当事人签收：
卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：
本通知书一式两联，第一联卫生行政机关留存，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
听证笔录
第页共页
当事人：
委托代理人：
案件承办机构：
案件承办人：
听证员：
听证主持人：
书记员：
听证方式：
A、公开听证B、不公开听证
听证地点：
听证时间年月日时分至时分
案由：
记录：
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
听证意见书
本机关对案，拟做出的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本机关于年月日进行了听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。
当事人陈述的内容和提供的证据主要为：
案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：
听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：
听证人员签名：
年月日
行政机关负责人意见：
负责人签名：
年月日
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
行政处罚决定书
文号
被处罚人：
地址：
本机关依法查明
。
以上事实有
为证。
你（单位）违反了
的规定。
现依据的规定，决定予以你（单位）
的行政处罚，同时责令改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至，地址。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第
（一）项规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。
如不服本处罚规定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向
或人民政府申请行政复议，或内向人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。
逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
卫生行政机关名称并盖章
年月日
备注：
本决定书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书编号：
当场行政处罚决定书
：
本机关于年月日查明你（单位）有下列违法行为：
以上行为有
为证。
上述行为已违反了
之规定，现依据
规定，决定予以你（单位）
的行政处罚。
同时责令改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至，地址。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第
（一）项规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。
如不服本处罚规定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向
或人民政府申请行政复议，或内向人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。
逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
本决定书于年月日收到，卫生监督员签名
卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了年月日
权利，并听取了我的陈述和申辩。
卫生行政机关名称并盖章
当事人签收：
年月日
备注：
本决定书一式三联，第一联存根，第二联交被处罚人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
送达回执
受送达人：
送达机关：
送达文书名称及文号：
送达地点：
收件人签名：
送达人签名：
年月日年月日
备注：
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
强制执行申请书
文号
被申请执行人：
地址：
电话：
申请内容：
申请理由:
被申请执行人因违反了之规定，本机关已依法给予行政处罚，行政处罚决定书（）已于年月日送达被申请执行人。
现已超过法定起诉期，仍未履行。
根据之规定，特申请人民法院强制执行。
联系人：
联系电话：
附件：
1、《卫生行政处罚决定书》1份
2、送达回执或其他证明文书送达的材料
3、其他有关材料
卫生行政机关名称并盖章
年月日
备注：
本申请书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送交人民法院。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
结案报告
当事人：
案件来源：
立案日期：
年月日
案由：
一、行政处罚决定书文号：
1、执行方式：
2、执行日期：
3、执行结果：
二、不作行政处罚的理由：
建议本案结案
承办人签名：
年月日
负责人审批意见：
负责人签名：
年月日
中华人民共和国卫生部制定
卫生监督稽查文书
稽查笔录
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被检查单位或个人：
检查时间 年月日时分至时分
检查地点：
检查记录：
被检查人或单位负责人签名：
稽查人员签名：
年月日 年月日
卫生监督稽查文书
稽查意见书
文号：
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被稽查单位或个人：
法定代表人/负责人：
地址：
联系电话：
稽查意见：
被检查人或单位负责人签收：
卫生监督机构盖章：
年 月 日 年 月 日
备注：
本意见书一式三份，第一份存档，第二份交被稽查单位或个人，第三份交卫生行政机关。
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