肺炎.ppt

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肺炎（Pneumonia）郧阳医学院附属儿童医院,定义：

由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现：

发热咳嗽气促紫绀肺部固定的中细湿罗音,概述,小儿常见病多发病住院第一位发展中国家小儿死亡原因第一位（世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3-1/4）,概述,支气管肺炎（Bronchopneumonia）大叶性肺炎（LobarorLobularPneumonia）间质性肺炎（InterstitialPneumonia）,分类

（一）根据病理及X线,细菌性肺炎40病毒性肺炎40%支原体肺炎15衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎其他肺炎,分类

（二）按病因分类,小儿肺炎病原体变迁,时间：

80年代前球菌多，敏感菌多80年代后杆菌多，耐药菌多地区：

发展中发达地区,分类（三）按病程分类,急性肺炎3个月,分类（四）按病情分类,轻症肺炎（MildPneumonia）重症肺炎（SeverePneumonia）,分类（五）按住院48小时前后所患肺炎,社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia）院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia）,支气管肺炎（Bronchopneumonia）,婴幼儿最常见四季均可发病，冬春及气候骤变时多见有基础疾病或年小者,易重症,易并发症,概述,细菌肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见肺炎杆菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌等增多病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最多见、腺病毒（ADV）、流感病毒、副流感病毒等肺炎支原体其他衣原体真菌,病因

（一）病原体,病因

（二）易感因素,肺组织发育不建全免疫功能低下,病因（三）诱因,气候突变护理不当通风不良某些疾病因素（先天性心脏病佝偻病营养不良等）,病理（Pathology）,肺组织充血，水肿，炎性侵润细菌性肺炎以肺泡炎症为主，间质病变较少病毒性肺炎以间质受累为主，也可累及肺泡,病理,*病理生理（Pathophysiology）,病原体,上呼吸道炎,支气管炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症（hypoxemia）,高碳酸血症（hypercapnia）,毒血症,气促、紫绀,中细湿啰音,发热,咳嗽,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,支气管炎,病原体,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最最基本的改变）炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值0.8管腔狭窄，使进出交换的气体量高碳酸血症气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症毒血症病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,重症肺炎的病理生理,呼吸系统呼吸衰竭循环系统中毒性心肌炎心力衰竭（右心衰）微循环障碍中枢神经系统中毒性脑病脑水肿消化系统中毒性肠麻痹消化道出血酸、碱、电解质失衡酸中毒（代谢性呼吸性混合性）稀释性低钠血症,*临床表现（ClinicalManifestation）,一般肺炎临床表现,发热（fever）咳嗽（cough）气促（tachypnea）频率快三凹征鼻扇紫绀（cyanosis）肺部固定的中细湿啰音（widespreadrales）其他:

精神萎靡,食欲不振,消化道症状*不典型表现,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统-中毒性脑病,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位周围性：

呼吸困难明显中枢性：

呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰PaO2=6.67KPa,中毒性心肌炎：

烦躁,多汗,面色苍白，心音低钝，心动过速,心率不齐;心电图改变（ST段压低,T波低平,倒置）心力衰竭：

1.极度烦躁不安、面色苍白、青灰2.呼吸加快60次/分、呼吸困难、紫绀加重3.心率增快180次/分、心音低钝、奔马律4.肝脏进行性增大2.5cm微循环衰竭或DIC,循环系统,脑水肿中毒性脑病,神经系统,中毒性肠麻痹消化道出血,消化系统,脓胸（empyema）:

病变累及胸膜表现呼吸困难加重,发热,患侧呼吸动度受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。

脓气胸（pyopneumothrorax）:

脓胸基础上肺泡破裂并与小支气管相通形成脓气胸。

（注意张力性脓气胸）肺大疱（pneumatocele）:

细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱。

其他肺脓肿肺不张化脓性心包炎败血症等,并发症,实验室检查（LaboratoryFindings）,肺炎的表现：

双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。

并发症表现：

脓胸，脓气胸，肺大疱，肺脓肿时X线有相应的改变。

X线检查（ChestRoentgenogram）,肺炎的表现：

双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。

并发症表现：

脓胸，脓气胸，肺大疱，肺脓肿时X线有相应的改变。

X线检查（ChestRoentgenogram）,细菌学检查：

细菌培养涂片（痰液、气管吸出物、胸穿液、肺活检、血液等）其他病毒学检查：

快速检测（特异性抗原，血清特异性IgM,IgG）病毒分离其他肺炎支原体特异性IgM检测聚合酶链检查（PCR）鼻咽分泌物分离培养沙眼衣原体鼻咽分泌物分离培养等,病原学检查,HPaO2SaO2PaCO2HCO3判断呼吸衰竭I型呼衰PaO2=6.67KPa判断酸碱失衡代谢性酸中毒呼吸性酸中毒严重者混合性酸中毒,血气分析（BloodGasAnalysis）,1.血常规：

细菌WBC增高N增高病毒WBC正常或降低L增高2.四唑氮蓝试验（NBT）细菌10%病毒10%3.C反应蛋白（CRP）细菌感染增高,外周血检查,111,诊断（Diagnosis）,典型的肺炎:

五大临床表现典型X线表现注意：

1.不典型的肺炎新生儿早产儿幼婴等2.判断一般肺炎或重症肺炎3.有无并发症4.有条件作病原学诊断,鉴别诊断（DifferentialDiagnosis）,支气管炎（Bronchitis）支气管异物（ForeignBodyInspiration）肺结核（Tuberculosis）支气管哮喘（BronchialAsthma）,*治疗（Treatment）,采取综合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。

治疗原则,

（一）一般治疗,1.加强护理室内空气流通温度湿度营养体位避免交叉感染2.补液60-80ml/kg.d1/4张1/5张3.支持,细菌：

1.原则根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药。

2.常用抗生素：

青霉素类头孢类大环内酯类3.疗程：

普通细菌1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌3-4周或体温正常后2-3周；肺炎支原体2-3周。

（二）控制感染,抗生素的选用,选药与疗程病原选药疗程肺炎链细菌青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄7-10天青霉素、一、二代头孢菌素葡萄球菌半合成青霉素素、万古霉素3-4周G-杆菌肺炎羟氨苄青霉素、三代头孢菌素1-2周支原体红霉素、阿奇霉素、罗红霉素2-3周衣原体红霉素、阿奇霉素、罗红霉素2-3周,病毒：

目前无特效的抗病毒药三氮唑核苷（病毒唑10-20mg/kg/d,iv,im）干扰素（利分能100万单位，im,3-5天）中药鱼腥草制剂、双黄连制剂,

（二）控制感染,1.保持呼吸道通畅

（1）祛痰

（2）雾化吸入，吸痰（3）支气管解痉剂（4）保证液体入量2.给氧鼻导管面罩头罩（氧流量、氧浓度）3.退热镇静4.止咳平喘棕色合剂中药等,（三）对症治疗,5.心力衰竭：

镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物（酚妥拉明）6.中毒性脑病：

镇静止惊，降低颅内压（20甘露醇、地塞米松）7.中毒性肠麻痹：

禁食，胃肠减压，肛管排气，药物8.中毒性心肌炎：

营养心肌药,（三）对症治疗,适应症：

1.全身中毒症状明显休克2.严重喘憋呼吸衰竭3.伴有脑水肿中毒性脑病等4.胸膜渗出原则：

有效抗生素前提下疗程短（氢化可的松、地塞米松）,（四）肾上腺皮质的应用,局部穿刺引流闭式引流加强全身抗感染和支持,（五）并发症治疗,中医中药物理治疗,（六）其它治疗,预防,注意营养精心护理避免受凉避免接触呼吸道感染的患儿,几种特殊病原的肺炎,病因：

RSV（呼吸道合胞病毒A/B）为主病理:

毛细支气管充血水肿炎性渗出上皮细胞坏死脱落造成小气道阻塞,毛细支气管炎（Bronchiolitis）,临床特点：

年龄季节下呼吸道阻塞表现喘息喘憋呼吸困难紫绀鼻扇三凹3.全身感染中毒症状不重4.肺部体征发作时哮鸣音5.胸部X线及病原学检查病程；7-10天治疗:

保持呼吸道通畅,解痉治疗肾上腺皮质激素预后：

近期好远期哮喘2050,毛细支气管炎（Bronchiolitis）,金黄色葡萄球菌肺炎（StaphylococcalAureusPneumonia）,病因：

金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。

病理：

出血性坏死和多发性小脓肿临床特点：

1.年龄新生儿婴幼儿多见2.起病急骤高热呼吸道症状严重3.全身中毒症状重休克4.肺部体征出现早5.发展迅速易出现各种并发症6.胸部X线及病原学检查7.部分病人有皮疹治疗:

半合成青霉素治疗无效时，可用万古霉素,腺病毒肺炎（AdenovirusPneumonia）,病因：

腺病毒3，7，11，21型病理：

主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：

1.年龄（6个月2岁）季节（冬春）2.起病急高热可稽留热热程长3.中毒症状重（神萎熟嗜昏迷惊厥等）4.呼吸道症状早且重（频咳喘息呼困紫绀）体征出现晚（37天）5.胸部X线（间质明显吸收慢）病原学检查治疗：

无特殊治疗，有自限性,肺炎支原体肺炎（MycoplasmaPneumoniaePneumonia）,临床特点：

1.年龄（年长儿）季节2.起病大多缓慢，多有发热3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样痉咳，持续时间长4.肺部体征不明显（特点与症状不一致）5.部分有肺外表现（皮疹心肌炎等）6.胸部X线（多样性易变性）病原学治疗:

一般抗生素无效，仅大环内酯类抗生素有效。

衣原体肺炎（Chlamydialpneumonia）,病原沙眼衣原体（CT）肺炎衣原体等病理间质性肺炎临床特点1年龄（13月）起病较缓2呼吸系统表现（气促阵咳鼻塞伴结膜炎）3一般不发热4病程迁延5胸部X线（间质或小片状）治疗大环内酯类抗生素有效。

总结（Summary）,肺炎的分类与病原肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎的治疗原则几种特殊病原肺炎的临床特点,