医院医疗质控服务月实施方案讨论稿.docx

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医院医疗质控服务月实施方案讨论稿

医院“质控服务月”活动实施方案

（讨论稿）

为落实四届二次职代会精神，推动“精细化管理”主题年活动、开展“学习型”科室和“服务型”机关的创建，结合我院“十三五”发展规划，对标《三甲医院评审标准》、《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》和《公立医院绩效评价指标体系标准》，特制定“质控服务月”活动方案，具体如下：

一、指导思想

认真开展“质控服务月”活动，深化质控的精度和广度，推动临床科室向“学习型科室”转变，在规范中发展，在发展中规范，培养临床科室自我管理和自主学习能力，强化医务人员质控意识，将医院临床科室建设为“终身学习”、“全员学习”、“全过程学习”、“团队学习”的学习型科室，将医疗管理和临床管理由“粗放型”向”精细型”转变，以“质控”为载体，以“学习”为内动力，推动“精细化”管理主题活动有形式、有内容、有成效开展。

二、总体目标

（一）质控部门“服务型机关”创建目标：

通过一系列的质控活动，提升各质控职能部门“服务、指导、监督、协调”能力，“精细管理”、“深化质控”、“调结构”、“促发展”，形成“有温度的质控氛围”。

1、保护“高温科室”，控温、降温，保证安全有序发展；

2、推动“中温科室”，升温、提温，鼓励科室发展提速；

3、鞭策“低温科室”，回温、复温，帮助科室走出困境。

（二）临床科室“学习型科室”创建目标：

促进临床一线员工，转变思想、规范行为，逐步实现“质控精细化”、“管理自觉化”、“学习主动化”的学习氛围。

1、掌握重点环节的医疗规范，自觉开展临床一级质控工作，促进医疗质量持续改进；

2、以“适宜技术”为先导，以“微创技术”为前提，对标“三甲医院评审标准”和“三甲医院关键医疗技术”（附件1），推动“大学科”统一协调发展，鼓励学科建设向“外科微创化”、“内科外科化”方向发展。

三、活动主题

质控、安全与规范、协调

四、活动原则：

小、实、活、新

1、小：

从小抓起

2、实：

实际出发

3、活：

灵活多样

4、新：

方式新颖

五、活动时间

2016年6月-12月

六、活动安排：

（附件2）

七、组织架构：

组长：

李永刚

副组长：

王刚

成员：

毛慧玲马松萍林宪辉庄磊由加波谢喜花白海昕王宇唐昌慧毛庆琳井玉芳林伟万东华冯雪影刘丽萍王威潘虹

办公室：

设在医务科

电话：

59100155910153

联系协调人：

唐昌慧毛庆琳

八、活动内容

一个中心、两个创建、四个活动、六个专项、八大组群、十项评价。

（一）一个中心：

以质控为中心、为载体，以“学习”为内动力，围绕“质量、安全、服务、沟通、合理费用控制”，建设以预防为主、持续改进、统一协调的全过程医疗质量管理服务体系。

（二）两个创建：

1.创建“医疗质控服务型”科室：

创建对象：

医疗质控组各部门

创建原则：

引导好、协调好、掌控好、服务好。

2.创建“医疗学术权威型”科室：

创建原则：

标准化、同质化、专业化、权威化。

创建对象：

门诊+临床各科室

（三）四大类活动：

结合临床实际情况，做好临界管理，不干扰临床正常诊疗的前提下，利用“大质控”的合力效应，突出重点，集中解决严重问题、突出问题、系统问题，积极借助新媒体的沟通力量，采取信息推送方式等方式，采用灵活多样的学习方式，将个人学习与团队集中学习相结合，统一考核、切实执行。

1、竞赛类活动：

a.“质控征文大赛”：

掀起全院学习质控、讨论质控的热潮。

b.“医疗品管圈大赛”：

增强全员持续改进意识。

2、培训类活动：

三个培训班：

a.“质控员培训班”：

强调质控梯队建设，做好一级质控工作，从骨干做起，承上启下，做好质控的“最后一米”。

b.“沟通技巧及纠纷初步接待培训班”：

医疗安全无小事，解决纠纷前移，从沟通入手，提升临床沟通能力，变被动挨打为主动出击，通过高效沟通，避免医疗纠纷，第一时间解决纠纷。

c.“质控品管圈培训班”：

初步培育一级质控科室发现问题和解决问题的能力。

3、专题类活动：

a.《关爱高龄患者》专题活动

b.《患者安全目标》专题活动

4、讨论类活动：

如何增加“信任感”大讨论

“小制度与大麻烦”大讨论

（四）六个重点专项：

着眼全局，突出重点，分步开展门诊、医疗、感染、病案、药学、输血六个专项工作。

1、门诊质控专项活动：

（1）主题：

流程标准化、病历规范化、用药合理化。

（2）口号：

简便、安全、合理、有效。

（3）内容：

a.门诊工作流程

b.门诊病历书写规范

c.门诊基本用药规范

（4）结果评价：

《门诊病历、门诊用药评分表》

2.医疗质量与安全专项活动：

（1）主题：

质量安全与纠纷防治

（2）口号：

尊重“小制度”、避免“大麻烦”

（3）内容：

以“医疗核心制度”和“患者安全目标”为核心，突出制度的解读、执行，梳理制度死角，解决临床突出问题，建立统一协调的医疗管理系统，形成长效管控机制；

通过培训沟通技巧、规范处理流程、组织纠纷分析统一协调会等多种形式，提高医疗质量，减少医疗投诉和纠纷发生，形成医疗质量PDCA闭环管理，最终达成医疗质量和安全的全面提升的目的。

a.围手术期医疗管理工作：

术前讨论、术前评估、患者安全目标、术后管理、术后康复和宣教、院外指导跟踪。

b.全面启动三个培训班：

医疗质控员培训班、医患沟通技巧培训班、医院品管圈培训班

c.启动8个MDT项目

d.开展“医院质量内审工作“

e.推动医院一级质控组织工作

f.建设8-10医疗品管圈，初步培养临床一线的持续改进能力

（4）结果评价：

《医疗质控（内科）评分表》

《医疗质控（外科）评分表》

3、医院感染专项活动

（1）主题：

加强医院感染指标监测，有效预防和控制医院感染

（2）口号：

医疗安全院感先行

（3）内容：

A．进一步落实医务人员手卫生管理制度，开展“手卫生”系列活动。

组织“手卫生”知识专题讲座。

开展手卫生知识问卷调查活动。

完善门诊等相关科室手卫生干手设施。

利用ATP荧光检测仪等科技手段，适时深入临床督导、监测医务人员手卫生的过程管理，使手卫生正确性≥60%，手卫生依从率≥40%。

B.提高医务人员无菌技术的执行力。

组织《手术室无菌技术》讲座，实施手术室专项质控月活动，提升医务人员无菌观念和行为。

深入临床督导医务人员无菌技术的临床执行力和规范性。

C.各项感染监测指标达到国家标准

每月通过对在院、出院病历全面综合性监测，各项监测指标达到国家标准。

环境卫生学及消毒灭菌监测符合《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》。

通过科主任例会公布各科室指标完成情况。

（4）结果评价：

《医院感染质量评价标准》

4.病案专项活动：

（1）主题：

信息数据协助临床科室实现“精细化管理”。

（2）口号：

严格质控、持续提升。

（3）内容：

a.运行、终末病历双质控。

启动运行病历全覆盖质控，实现质控关口前移，减少乙级病历，预防丙级病历发生。

b.月考核、季点评、年评比制度。

每月运行、终末病历质控汇总公示院内网，量化考核到医生、科室。

季点评完总结归纳不足、住院医生分享书写心得。

c.培养院级病历质控内训师。

以病历质控存在的问题为主线，以授课方式分项目讲解病历书写规范。

（4）结果评价：

《终末病历质控评分表》

《运行病历质控评分表》

5.药学质控专项活动：

（1）主题：

精细、合理、规范

（2）口号：

精细、合理、规范

（3）内容:

a.一类切口抗菌药物使用规范

b.质子泵抑制剂使用规范

c.辅助药物分类与使用规范

d.各类药物合理给药途径

（4）结果评价：

《临床合理用药考核标准（手术科室）》

《临床合理用药考核标准（非手术科室）》

6.合理用血专项活动：

（1）主题：

规范合理临床用血，保障医疗质量及医疗安全。

（2）口号：

关爱生命合理用血

（3）内容：

a.宣传输血相关的法律法规等规范，包括《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部85号令）、《临床输血技术规范》、《献血法》。

b.实时监督运行的输血病历，与临床医生沟通交流，及时解决临床用血中出现的问题，规范与输血相关的运行病历质量。

c.通过已建立的临床输血病历质量控制管理模式，监督与输血相关的医学文书的记录情况，包括输血申请、输血不良反应回报、大量用血审批、《输血治疗同意书》、相关传染病检测、输血记录等。

d.监督规范与输血相关的护理工作。

（4）结果评价：

《临床用血考核评分细则》

（五）八个组群

建立以疾病链为中心，上下游联动的多学科协作（MDT）的工作模式，以项目为载体，统一协调大学科、多学科协调发展，提升大学科和多学科的学习能力、交流互通能力。

1、脑科医院MDT组

2、心脏中心MDT组

3、肺部疾病MDT组

4、肿瘤学科MDT组

5、介入学科MDT组

6、产儿学科MDT组

7、重症康复MDT组

8、医技诊断MDT组

（六）十项评价

评价宏观10个方向

九、总体要求

1、加强医疗管理，强化质控意识，从小微处入手，突出精细化管理。

各部门领导要高度重视，加强组织，科室主任为本部门第一责任人。

认真组织制定相关具体方案，部署安排安全工作，明确责任、层层分解、逐级管理，认真落实。

形成人人主动学习、关心安全的良好氛围。

2、结合实际，突出主题。

贴近实际、贴近基层、贴近一线，理论联系实际，解决存在问题，突出“精细化管理”活动主题，推动学习型科室的创建和“质控服务月”相关工作。

3、加强宣传，提高认识。

广泛的利用院报、自媒体、网络等大力宣传创建“学习型科室”和“质控服务月”相关内容。

提高全员的学习精神和安全质控素质，保证学习质量和安全质控的针对性和实效性。

4、严格对标分析，查找隐患和不足，防患未然。

各单位在“质控服务月”活动期间，针对各自的工作实际，认真结合我院“十三五”发展规划，对标《三甲医院评审标准》、《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》、《公立医院绩效评价指标体系标准》，补充完善各种规章制度，并严格执行，对重点部位的薄弱环节进行整治，防患于未然。

5、各部门要积极行动起来，将质控工作作为当前和今后一段时期重点工作来抓。

要以“精细化管理”主题年活动为契机，严管细抓，提高安全质控管理水平，改变作风和方法，服务临床，充分发挥“服务、指导、监督、协调”的工作职能，不断夯实安全生产基础，形成质控长效机制，确保年度各项目标任务顺利完成。

十、总结评价

对标《三甲医院评审标准》、《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》、《公立医院绩效评价指标体系标准》，建立《医院质控服务月评分细则》（附件3），对各个临床科室“质控服务月”的效果进行评价。

附件1：

《三甲医院“临床关键医疗技术”》

附件2：

《医院质控服务月活动进度表》

附件3：

《医院质控服务月评分细则》

医院医务处

2016年4月28日