中国双相障碍防治指南.docx
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中国双相障碍防治指南
1双相障碍的概念
双相障碍（bipolardisorder，BP）也称双相情感障碍，一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。
躁狂发作时，表现为情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作时那么出现情绪低落、思维缓慢、活动减少等病症。
病情严重者在发作顶峰期还可出现幻觉、妄想或紧性病症等精神病性病症。
双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在，每次发作病症往往持续相当时间（躁狂发作持续1周以上，抑郁发作持续2周以上），并对患者的曰常生活及社会功能等产生不良影响。
本指南的诊断分类以中国CCMD-3为主。
但在CCMD-3中将躁狂症（反复发作的轻躁狂或躁狂症）作为心境障碍中一独立单元，与双相障碍并列。
但在心境障碍的长期自然病程中，始终仅有躁狂或轻躁狂发作者实为少见（约1％），且这些患者的家族史、病前人格、生物学特征、治疗原那么及预后等与兼有抑郁发作的双相障碍相似。
因此，ICD-l0及DSM-Ⅳ分类系统已将之列入双相障碍。
此外，CCMD-3与ICD-10将环性心境障碍与双相障碍分列，置于持续性心境障碍中，但除病症较轻及病期较长外，它与双相障碍无本质区别，在DSM-Ⅳ中已将其列入双相障碍中。
由于中国精神障碍防治指南系列未设躁狂症及环性心境障碍分册，为读者使用方便，本指南将此二疾病单元也列入双相障碍中一并讨论。
但不包括分裂情感性精神病病程中的双相表现。
与抑郁障碍相比，双相障碍的临床表现更复杂，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。
因而，长期以来，本病一直受到精神卫生工作者的高度重视。
2双相障碍的流行病学及防治现状
2.1双相障碍的流行概况
1898年，克雷丕林（Kraepelin）首先提出躁狂与抑郁同属一个精神疾病单元，认为躁狂与抑郁交替发作是其主要特征，并命名为躁狂抑郁性精神病（躁郁症）。
这是最早的双相概念。
1957年，Leorlhard根据长期随访研究资料，将躁狂抑郁症分为单相及双相两个亚组，认为它们可能具有异源性。
后来，这一观点得到学术界的广泛认同，并被反复引用。
但20世纪80年代以前，北美精神病学界受Bleuler学术观点的影响，将许多具有精神病性病症的双相障碍患者大多误诊为精神分裂症。
至1980年，美国精神病学会出版的DSM-Ⅲ将双相障碍病程中伴有短期精神病性病症的躁狂或抑郁发作与精神分裂症进展了疾病实质性的区分，对双相障碍的正确认别有利于发现其客观的患病率。
诊断概念的变迁、沿用标准的宽严等都曾影响双相障碍的流行病学研究结果。
此外，随着抑郁障碍患病率的不断增高以及抗抑郁剂的问世及应用，双相障碍的流行情况也在不断变化。
因为抗抑郁剂可促发转躁，不少抑郁障碍患者最后转为双相障碍。
Altshuler等（1995）调查发现，35％抑郁症患者承受抗抑郁剂治疗过程中转发躁狂或轻躁狂而成为双相障碍，由此增加了双相障碍的患病率。
2.1.1国外双相障碍流行状况
西方兴旺国家20世纪70～80年代的流行病学调查显示，双相障碍终生患病率为3.0％～3.4％，90年代那么上升到5.5％～7.8％（Angst，1999）。
Goodwin等（1990）报道双相I型患病率为1％，双相I型与Ⅱ型合并为3％，假设再加上环性心境障碍那么超过4％。
双相障碍发病年龄顶峰在15～19岁，首次多为抑郁发作，往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作。
男女性别间患病率相近。
25％～50％的双相障碍患者有过自杀行为，11％～19％自杀身亡。
年轻患者首次诊断后的第一年尤其容易发生自杀。
有资料显示，本病患者心血管疾病患病率较一般人群增加20％，约40％的患者同时合并有物质依赖。
可见，双相障碍是一种严重危害人们心身安康的精神障碍。
2.1.2中国双相障碍流行情况
目前，我国对双相障碍的流行病学问题还缺乏系统的调查。
从现有资料看来，我国不同地区双相障碍流行病学调查得到的患病率相差悬殊。
如中国地12地区（1982）协作调查发现，双相障碍患病率仅为0.042％（包括仅有躁狂发作者），而省（1982—1987）在0.7％～1.6％之间，特区（1993）男性为1.5％、女性为1.6％。
同为华人地区，与较接近，但较大陆高出约35倍。
这种差异虽可能与经济和社会状况有关，但更主要的原因可能是流行病学调查方法学的差异。
2.2国外双相障碍的防治现状
20世纪50年代以来，随着抗精神病药和抗抑郁剂应用于精神科临床实践，特别是60年代以后以锂盐为代表的心境稳定剂的广泛应用，双相障碍的防治水平有了长足的进展。
80年代以后，由于对诊断概念和有关诊断标准的修正，医生对双相障碍诊断水平也有了很大的提高。
但尽管如此，目前就全球围而言，双相障碍的识别率和及时治疗率依然不能令人满意。
来自欧美国家的统计资料（Lewis，2000）显示，首次出现肯定的双相障碍临床病症后，要经过平均8年才能得到确诊；现症双相障碍病人中，有69％的患者曾被误诊为“单相〞抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。
双相障碍患者承受治疗的情况更加不能令人满意。
来自美国的统计调查（Lish等，1994）发现：
双相障碍患者发病后要经过平均10年才能得到首次治疗，50％以上的现症患者在长达5年以上的时期未承受过治疗，其中36％甚至长达10年以上未承受治疗。
上述资料是否具有良好的代表性尚不得而知，但也反映出西方兴旺国家对双相障碍的诊疗状况还存在缺乏，包括中国在的开展中国家情况就更为严重。
20世纪90年代，世界卫生组织（WHO）就各国精神卫生效劳状况进展多国合作调查之后，发起在全球综合医院及基层医疗机构中普及精神卫生知识，其中的一个重点就是心境障碍。
90年代后期，我国也开场在精神科专科医院及综合医院开展了旨在提高双相障碍诊断水平和推动规化治疗的工作，诊断和治疗水平有了一定的改善，但与国际水准和现实需要还有相当的距离。
2.3双相障碍所致的疾病负担和我们的任务
目前，国际上推行以伤残调整生命年（DAIY）的减少作为疾病负担的指标，它包括生命年的减少及有能力的生命年的减少。
WHO（1993）所发表的1990年全球疾病负担研究报告指出，在15～44岁年龄组，DALY减少最多的前10位疾病中，精神疾病占五项，依次为抑郁症、自杀、双相障碍、分裂症及酒／药物依赖；中国各种疾病DALY减少超过1％的前25位中，抑郁症为第二位，双相障碍为第十三位，远较许多常见的躯体疾病为高。
估计至2021年，我国双相障碍将上升到第十一位。
WHO（1999）报告，1998年神经精神疾病占全球各种疾病DALY减少中的10％，而双相障碍占其中的11％。
有鉴于此，首先必须通过各种途径加强心理卫生知识的普及教育，提高广阔人民群众重视心理安康的意识，正确认识和对待心理障碍或精神疾病及其患者，扭转社会歧视及个人羞耻感，促使患者及时就医治疗的欲望。
其次，在医学教育和公共卫生效劳方面，应认真贯彻“生物-心理-社会〞医学模式，将其融合于医学教育和公共卫生效劳的全过程。
同时，加强医学院校精神医学教学工作，以及对综合医院和基层医疗机构医务人员的毕业后继续教育工作，提高临床医生对精神疾病包括双相障碍的识别和处理能力。
此外，应继续致力推行在综合医院提供精神科和临床心理科等相关领域的医疗效劳，适应包括双相障碍在的许多精神障碍患者到综合医院求医的现实需要。
再者，应提高精神卫生专科从业人员的专业素质和效劳水平，对目前双相障碍诊断和治疗过程中存在的问题进展调查，并针对这些问题开展学术讲座、交流，学习最新的诊疗知识，开展理论和实用性的研究，以提高我国在该领域的防治水平。
最后，应将双相障碍的防治工作纳入社区医疗效劳的畴。
特别是双相障碍需要实行长期治疗的策略，这就要求定期随访，按时提供维持治疗所需要的药物，监测患者对治疗的依从性及各种药物不良反响，针对患者面临的心理问题提供相应的心理效劳，早期发现复发并给予及时的治疗。
因此，应采取在精神卫生专科机构指导下的社区精神卫生效劳，完善双相障碍的防治体系，提高患者康复率及生活质量，减轻其所造成的社会经济负担。
3双相障碍的危险因素及发病机制
双相障碍发病的原因尚不十分清楚。
目前倾向认为，遗传与环境因素在其发病过程中均有重要作用，而以遗传因素的影响更为突出。
这些因素可能通过影响中枢神经信息传递过程等，导致躁狂和抑郁等情感病症。
3.1双相障碍的主要危险因素
遗传是双相障碍最为主要的危险因素。
双相障碍具有明显的家族聚集性，其遗传倾向较精神分裂症、重性抑郁障碍等更为突出，但其遗传方式不符合常染色体显性遗传，属多基因遗传。
家系研究发现，双相I型障碍先证者的一级亲属患双相I型障碍者，较对照人群高8～18倍。
约半
数双相I型障碍患者，其双亲中至少有一方患心境障碍，且常常是重性抑郁障碍。
父母中假设一方患有双相I型障碍，其任一子女患心境障碍的机率约为25％；假设父母双方均患有双相I型障碍，其子女患心境障碍的机率达50％～75％。
双生子研究发现，单卵双生子双相I型障碍的同病率达33％～90％，而双卵双生子约5％～25％。
包括使用限制性片段长度多态性技术（RFLPs）在的分子遗传学研究发现，双相障碍可能与第5、第11号及性染色体上的基因异常有关，但研究结果缺乏良好的重复性。
已经明确，与双相障碍有关的第5号染色体上有D1受体基因，而第11号染色体上有D2受体基因和儿茶酚胺类神经递质合成的限速酶酪氨酸羟化酶基因。
可见，遗传、中枢神经信息传递过程与双相障碍三者之间，可能存在复杂而密切的关联。
3.2双相障碍的其他危险因素
3.2.1年龄
双相障碍主要发病于成人早期。
一般而言，双相障碍的发病年龄早于抑郁障碍（平均26.5岁）。
调查资料显示，双相I型的平均发病年龄为18岁，而双相Ⅱ型稍晚，平均约为21.7岁（Burke等，1990）。
大多数患者初发年龄在20～30岁之间，发病的顶峰年龄在15～19岁（weissman等，1988）。
少数患者更早或更晚发病。
发病较晚的双相障碍患者，病情往往较轻，但发作可能较为频繁，且躁狂相持续时间往往较长（Perris，1966；Broadhead等，1990）。
决定发病年龄顶峰的在生物学机制目前并不清楚，可能涉及：
个体神经发育过程、分泌与激素水平、遗传决定的表达过程等。
3.2.2性别
双相I型障碍男女患病时机均等，性别比约为1：
1（Benazzi，1997），而快速循环、双相Ⅱ型那么以女性常见（Leibenluft，1997）。
男性患者多以躁狂发作的形式发病，而女性患者首次发作大多表现为抑郁发作，或者病程中更易出现抑郁发作、混合发作（Robb等，1998），更易在更年期、产后出现发作（Blehar等，1998），这种差异可能与包括分泌（如性腺和甲状腺）等在的多种因素有关。
3.2.3地域、种族和文化
与抑郁障碍不同，不同国家或地区、不同的种族与文化背景之间，双相障碍的发病率、患病率和表现形式等都非常相似。
这些资料强烈地提示，双相障碍可能是独立于这些外部环境因素而发病的（APA，1996；Weissrnan等，1996）。
3.2.4季节
局部双相障碍患者的病症发作可具有一定的季节性，即初冬（10～11月）为抑郁发作，而夏季（5～7月）出现躁狂发作。
有资料显示，女性患者有一个夏季发作顶峰，而男性患者缺乏着明显的高发季节（sIahail等，1998）。
3.2.5社会经济状况
与抑郁障碍多见于社会经济地位较低人群不同，双相障碍发病似乎与社会经济状况缺乏有明显的关系。
但国外有少数调查结果发现，双相障碍较多发生在高社会阶层人群中（Beb-bington等，1995）。
3.2.6婚姻及家庭因素
与已婚人群相比，双相障碍在离婚或独居者中更常见。
而双相障碍患者离婚率比普通人群高3倍以上（C0ryell等，1993）。
一般认为，良好的婚姻关系有可能推迟双相障碍的发生，减轻发作时的病症，减少病症和疾病的复发。
3.2.7社会心理因素
社会心理因素造成的精神紧，可能促发本症。
许多双相障碍患者在遭遇精神创伤如考试失败、失恋、失业等之后发病，或者这些因素导致病情恶化或引起疾病复发。
3.2.8人格
目前没有任何确切的证据，说明双相障碍的发生与某种特殊的人格障碍有关。
但也有人提出，具有情感旺盛性人格特征（具明显外向性格，精力充分、睡眠需要少）者易患双相障碍（Akiskal，1996）。
临床上，遇有这类人格特征的患者出现抑郁发作时，应警觉是否属于双相障碍，或是否会开展成双相障碍，使用抗抑郁剂治疗时应特别注意诱发躁狂发作的问题，以按双相障碍处理为宜。
3.2.9物质及酒精滥用
双相障碍患者常常合并有物质及酒精滥用，这是精神科临床上相当常见的共病现象（co-morbidity），共病率可高达40％。
两者是否存在某种共同的遗传学根底，目前尚不清楚。
3.3双相障碍的神经生物学机制
双相障碍的神经生物学机制尚不十分清楚，可能涉及包括神经化学、神经分泌等在的多个环节。
3.3.1神经生物化学因素
在中枢，5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）能神经递质系统功能紊乱与双相障碍关系最为密切。
有研究发现，不管抑郁还是躁狂，患者脑脊液中5一HT的代产物5.羟吲哚乙酸（5-HIAA）浓度都是降低的，而NE代产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇（MHPG）在抑郁时降低，躁狂时增高；随着抑郁病症的缓解，MHPG逐渐恢复，而5-HIAA浓度持续降低。
由此推测，5-HT缺乏可能是躁狂病症和抑郁病症的共同生化根底，是易患双相障碍的素质标记（traitrnarker）；但仅有5-HT缺乏并不一定导致患病，需兼有NE异常才会表现临床病症，NE异常可能是双相障碍的状态标记（statemarker）：
NE缺乏出现抑郁病症，亢进那么表现躁狂病症。
但存在与之矛盾的研究结果。
细胞外信使物质如神经递质、激素等作为第一信使，负责细胞间信息传递过程，一般不进入靶细胞部。
第二信使就是第一信使刺激靶细胞后由胞浆产生的信息分子，是胞外信息与胞效应之间不可缺少的中介物。
目前的第二信使有环磷酸腺苷（cAMP）及细胞膜磷酸肌醇（PI）代产物三磷酸肌醇（IP3）等。
已经明确，鸟苷酸结合蛋白（G蛋白）能通过调控cAMP和IP3的生成，影响跨膜信息传递过程。
G蛋白有Gs、Gi、Gp、Go等多种类型。
其中，Gs、Gi参与受体与腺苷酸环化酶（AC）的偶联，而Gp和Go参与受体与磷脂酶C（PLC）的偶联。
Gs、Gp分别通过介导激活Ac和PLC，刺激cAMP、IP3的生成；而Gi和Go那么通过介导抑制Ac和PLC而减少eAMP和IP3的产生。
目前，β受体通过Gs，而a2受体、5HT1受体和DA受体通过Gi与Ac偶联，al受体、5-HT2受体通过Gp与PLC偶联。
最近有研究发现，双相障碍患者存在G蛋白活性异常增强，表现为躁狂病人Gp蛋白活性增强，而抑郁病人Gs功能亢进。
碳酸锂对Gp、Gs两种蛋白均有抑制作用，因而对情感活动具有双向调节作用。
3.3.2神经分泌因素
在心境障碍特别是重性抑郁患者，神经分泌异常程度虽然不重，临床表现也不突出，但却相当常见，尤其是下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）和下丘脑-垂体-甲状腺素轴（HPT）。
有人推测，甲状腺素机能减退与临床上抑郁和躁狂的快速转换有关，局部双相障碍病人尤其是女性及难治性患者存在临床下甲状腺功能低下，出现TSH升高。
4双相障碍的临床评估与诊断分类
4.1临床评估
双相障碍临床评估的目的在于：
确认是否存在躁狂或抑郁病症，以及病症的具体容和严重程度；掌握发作及波动情况、持续时间、病程特点；了解病症对患者社会功能所造成的影响；探询有无可能的病因及其他可能引起此种情况的社会、心理或躯体因素，从而为诊断和制定台适的治疗方案提供依据。
4.1.1病史收集
鉴于精神疾病的特殊性，病史采集应囊括所有可能的信息来源，包括患者本人和知情者，观察的和表达的，横断的（现症）和纵向的（病程）。
但是，应注意：
由于病症的影响，双相障碍患者自己所提供的信息往往与真实情况有一定的差距，躁狂患者过于乐观，而抑郁患者往往夸张面临的困难。
因此，要根据所获得的信息做出正确判断。
不一致时，需要补充信息进展核实。
这些根本原那么，适用于包括双相障碍在的各种精神疾病。
对于双相障碍的诊断和治疗，全面的病史收集尤为重要，特别是与躁狂和抑郁发作病程和I临床特点有关的资料。
4.1.1.1发病年龄
双相障碍的起病年龄比拟早，一般以45岁以下居多，假设首次发作为躁狂相，年龄常更早，在20岁左右。
因此，即便是首次就医，仔细追问既往发作史，哪怕是不典型的轻度、短暂的发作，常可得到肯定答复并追溯到青年期。
4.1.1.2病前心理社会因素
主要询问近期有无不良生活事件的发生，如工作变动、婚恋变故等，以及对患者的影响，并注意弄清这些社会心理因素与精神病症在发生时间和表现形式上的联系。
4.1.1.3临床现象学特征
包括起病的急缓，所有精神和行为方面的表现，应特别了解情感病症，是否有躁狂或抑郁的核心病症及相应的附加病症〞它们是每天且每天大局部时间都存在〞持续存在时间有多久〞是否有精神病性病症〞如有，要了解它们在病程中与情感病症的消长关系以及其表现与心境是否协调〞有无自杀意念和行为或自伤、冲动行为〞其精神活动与环境的关系，以及是否协调〞
4.1.1.4病程特征
既往发作情况，尤其是躁狂或轻躁狂，以及混合性发作史和病程特点对双相障碍的诊断和处理尤为重要。
应询问既往是否有过类似的发作，或与现在完全相反的状态，哪怕是非常轻度的、不典型的发作。
应特别注意而又耐心地询问容易被忽略的躁狂或轻躁狂发作的证据，如“是否有过一段时间持续存在心情特别好，脑子特别灵活，精力特别充分〞〞常见的情况是，患者由抑郁缓解转向轻躁狂时，患者或家属认为是抑郁好转而不认为后来出现的轻躁狂是病态。
应详细追问发作次数及临床特点，包括每次发作是躁狂还是抑郁，或是两相病症同时存在。
病症的严重程度；持续时间；间歇期的长短，有无残留病症，间歇期社会功能状态是否能恢复到病前水平；有无需要注意的特别情况，如冲动、自伤自杀企图及行为等；有无季节性发病规律；是否发生于产后，是否与月经周期有关。
4.1.1.5治疗情况
应询问历次发作的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，询问所有使用过的药物、各种药物的最大剂量、疗程、起效时间、主要的不良反响及疗效。
有无维持治疗，维持期的剂量和效果，治疗对病程的影响，有无诱发躁狂或抑郁以及促发两者快速交替。
4.1.1.6过去史和共病
要警觉心境病症由躯体疾病或使用某些药物所引发的可能性，特别是40岁以后初发躁狂者。
如甲状腺功能亢进，使用类固醇激素，均可引起躁狂样发作。
重点询问目前及以往酒精和药物依赖、进食异常、广泛性焦虑、惊慌障碍、社交焦虑症等情况，以及人格障碍等问题。
对女性患者，应注意询问有无产后精神病史和经前期紧症。
双相障碍抑郁发作时常伴有焦虑病症，这种情况会增加自杀的风险。
4.1.1.7个人史
需注意询问孕期母亲有无安康问题、酗酒或滥用药物问题，出生时有无先天缺陷或损伤，早年心理发育阶段有无亲子别离、是否存在不良的家庭教育和生活环境，有无家庭暴力和虐待等。
个性特征要注意是否明显外向性、易激惹、冲动。
是否为情感旺盛型素质或环性心境素质。
学校生活、工作状况及人际关系有无不寻常之处。
个人婚姻状况、有无分居、离婚或丧偶等。
女性应了解月经周期与心境障碍的关系。
4.1.1.8家族史
要注意了解两系三代有无精神疾病、精神异常和行为异常史，特别是有无双相障碍的家族史，有无情感旺盛型素质的家庭成员、家族成员自杀史或酒／药长期依赖史。
假设为阳性，应绘制家系图。
家族中如果有双相障碍史，那么治疗抑郁而诱发躁狂的危险性增加。
家庭患病成员的药物治疗史可能有助于临床上的药物选择。
一般而言，对一位患病成员有效的药物，极有可能对另一位患病成员也会同样有效。
4.1.2体格检查和实验室检查
由于双相障碍无特异性生物学指标，故体格检查及实验室检查按一般常规进展，结合病史资料，为排除双相障碍可能由躯体疾病或物质依赖所致，以及为了解药物治疗的禁忌证及不良反响的空白对照，应进展有关的实验室检查。
由于局部双相障碍患者（尤以女性）可能有临床或临床下甲状腺功能低下，因此应做甲状腺实验室功能测定。
对过度兴奋及进食不好者应注意水、盐代及酸碱平衡的了解。
在治疗过程中进展药物血浓度测定，以保证疗效、监测毒副反响及治疗依从性。
4.1.3精神检查
双相障碍有两种根本发作形式：
抑郁和躁狂。
因此，要注意围绕这两方面的病症进展精神检查。
同时，也不要忽略其他伴随病症，如焦虑病症、精神病性病症等。
有关抑郁状态的精神检查容可参见〞中国抑郁障碍防治指南〞，这里重点介绍躁狂状态的精神检查。
对躁狂发作尤其是病情严重者，精神检查的困难之处是他们往往受精神病症的影响，接触交谈常因注意力不能集中，言语活动过多或激惹发怒而难以顺利进展。
因此，就更需要检查者的耐心和技巧，检查宜安排在单独的安静环境中进展；对易激惹患者，注意不要发生正面冲突或辩论，检查的宗旨在于了解患者的精神病理状况而非明辨是非。
精神检查包括通过言语交谈以了解患者的思维、情感、意志、智力、语言、感知和意识等精神活动，以及通过观察患者自然状态下的外表、行为、言语等外在表现来了解在精神活动，两者不可或缺。
4.1.3.1一般描述
对意识状态的描述是根本的。
双相障碍患者的意识一般是清晰的，但病情十分严重者可有轻度的意识障碍。
应注意仪态的整洁程度和适宜性，有无过度打扮或不加修饰；夸的体态语言；动作的量、幅度、敏捷性；语量、语速、语调和音量；对检查者的态度是友好还是轻蔑、敌意、傲慢、嘲弄；对检查的合作程度。
4.1.3.2感知觉
注意患者有无与心境协调或不协调的幻觉，以及有无人格解体和非现实感。
4.1.3.3心境和情感
情绪抑郁或高涨是双相障碍的核心病症，但也有相当局部患者并不能主诉有抑郁或高涨的情感体验。
检查躁狂或抑郁病症时，应注意外显的表情、兴趣和心的体验。
检查者还应该注意，有的抑郁心境表现为兴趣缺乏，有的躁狂没有情感高涨却表现为易激惹。
检查时应特别注意询问其高涨或低落的情绪是否为持续性，即一天中是否大局部时间都存在，这种情况是否每天都是如此。
因为在临床上，检查者常只重视病症的有或无，错将因外界因素引起的短时相应情绪反响视为病态，而忽略病理性心境障碍常是缺乏外界因素的，并在一定时间是持续存在的，因此容易造成误诊。
此外，还需注意与情感冷淡和精神运动迟滞造成的表达困难相区别。
情绪抑郁是消极的、负面的情绪表达增加，情感冷淡时情感表达的减少或缺乏。
此外，注意情感反响的适切性。
4.1.3.4思维
注意患者交谈主动还是被动〞语流、语速、语调如何〞谈话主题是否随境转移〞容是否夸张或自卑自责〞是否伴有较多的手势或躯体语言〞言语容是否流畅、连贯或有逻辑性〞谈话是否有对象〞兴奋话多是否在人多时更加突出〞
一般而言，双相障碍患者的思维形式障碍，躁狂发作时表现为思维奔逸、思维随境转移、音联、意联，而情绪低落时那么出现思维缓慢、迟钝等。
处于极度兴奋状态的躁狂患者思维联想速度极快，而言语表达往往跟不上联想，因此听上去话题之间在联系不严密，容易误为思维松弛，此时可以根据患者的情绪背景、行为与外界环境的关联性进展判断。
双相障碍患者最多见的思维容障碍是躁狂期的夸张妄想和抑郁期的罪恶妄想。
此外，也可有各种偏执观念、显患观念、强迫观念、自杀观念等，应注意思维容与情感基调的协调性。
可通过询问诸如“有无特别的能力，大量的财富〞等得悉躁狂患者有无夸张妄想。
有时患者会表现出一种傲慢或不可一世的态度，提示夸张妄想存在的可能，或是自我评价过高。
4.1.3.5认知功能
大局部患者能正确定向，但由于注意力松散，可能在检查中不能正确答复有关周围客观事物的问题。
医生应该判断患者能否
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