儿科分级诊疗.docx
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儿科分级诊疗
儿科分级诊疗
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儿科常见疾病分级诊疗指南
社区获得性肺炎
社区获得性肺炎（cｏmmuｎｉtyacqｕiredpｎeumoniＣAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
轻度CＡP,患儿精神反应好,无明显呼吸困难、低热３天以内、胸片仅提示斑片状阴影患儿，可以在一级医院治疗。
治疗48h无效,持续高热3天以上、胸片出现单叶病灶融合病变患儿及短期内病变进展患儿必须及时转二级医治疗
二级医院
接受及诊治一级医院转诊患儿，如果出现持续高热7d不退或明显呼吸困难表现,以及胸片等影像学证实双侧或多叶受累或肺实变并肺不张、胸腔积液或病情迅速恶化,患儿出现休克、意识障碍、呼吸窘迫或衰竭征象者需转三级医院治疗。
有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者需在二级及以上医院治疗。
三级医院
三级医院根据。
儿童社区获得性肺炎管理指南。
对患儿进行诊治。
需具备内外科综合实力，有经验丰富的小儿呼吸专科、完善的实验室及影像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段,有呼吸机等重症抢救设备。
病情缓解可转二级医院治疗。
支气管哮喘
支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时,发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗或自行缓解。
哮喘可分为三期：
急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程,以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。
其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。
哮喘急性发作期病情严重程度分级
临床特点 分级
轻度
中度
重度
危重度
气短
走路时
说话时
休息时
体位
可平卧
喜坐位
前弓位
讲话方式
能成句
成短句
说单字
难以说话
精神意识
可有焦虑、烦躁
常焦虑、烦躁
常焦虑、烦躁
嗜睡、意识模糊
呼吸频率
轻度增加
增加
明显增加
减慢或不规则
呼吸肌活动及三凹征
常无
可有
通常有
胸腹反常运动
哮鸣音
散在,呼气末期
响亮、弥漫
响亮、弥漫、双相
减弱乃至消失
脉率
略增加
增加
明显增加
减慢或不规则
奇脉（kPａ）
不存在
可有
通常有
不存在（提示呼吸肌疲劳）
＜1.33
１.33～3．33
2.６7~５.３3
使用速效β2受体激动剂后
＞80
60~８0
<６０或治疗效应
<33
PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）
维持＜2h
ＰaO2（吸空气）（ｋPa）
正常
>8
＜８,可能有紫钳
呼吸衰竭
PａＣO２（kＰa）
＜6
<６
≥６,短时内明显上升
呼吸衰竭
SaO2（吸空气）
＞0.９5
＞０.9２～0.95
0.９～0.９２
＜0.9
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
轻度哮喘发作，在一级医院进行治疗。
一级医院如有对儿童哮喘诊疗随访有经验的医生,可对经三级医院确诊的哮喘患儿进行临床缓解期的随访。
患儿出现中度以上哮喘发作，以及经系统治疗仍反复发作喘息的患儿需转二级医院治疗。
对怀疑哮喘尚未确诊的患儿需转二级以上医院确诊。
二级医院
接受一级医院转诊患儿,对中度哮喘发作患儿进行诊治，对经3天喘息治疗控制无效者和重度、危重度哮喘发作者，以及经本级别医院系统治疗仍反复发作喘息的患儿需转三级医院治疗。
三级医院
接受二级医院转诊病人,按照。
儿童支气管哮喘诊断与防治指南。
对患儿进行诊治,并对下级医院转诊的未确定诊断的哮喘患儿进行确诊和哮喘治疗方案的制定。
三级医院需具备有小儿哮喘诊治经验的呼吸专科，有肺功能、过敏原检查条件、脱敏治疗条件,及危重症哮喘发作抢救条件。
患儿病情缓解,可转下级医院治疗。
腹泻病
腹泻病定义:
小儿每日大便超过三次，伴有性状的改变，尤以粪便的性状改变为主要诊断依据。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
小儿诊断为腹泻病，但没有明显的感染中毒症状,体温＜３8．5℃,不伴有脱水及电解质紊乱，尿量正常,进食正常,可在一级医院就诊。
如治疗三天以上症状无明显改善，或体温>38.５℃,大便性状以水分为主,伴有尿量减少，精神差，或出现大便带血，则应转二级医院诊治。
二级医院
小儿腹泻病在二级医院治疗超过三天无好转或诊断腹泻病伴有重度脱水、电解质紊乱及酸碱失衡，体温>３9℃,精神反应差,合并有脑炎、心肌炎、肾功能改变应及时转三级医院诊治。
三级医院
小儿腹泻病合并重度脱水、电解质紊乱及酸碱失衡，或合并有心、脑、肾等脏器功能损害;年龄小于三个月的婴儿如出现严重呕吐影响生长发育、大便反复带粘液脓血、哭吵及严重腹胀的患儿。
急性肾小球肾炎
急性链球菌感染后肾小球肾炎（急性肾炎）是一组急性起病，临床上具有血尿、水肿、高血压、少尿表现的疾病。
由多种病因引起;因多数发生于急性溶血性链球菌感染后，故又称链球菌感染后肾炎。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
发现患儿有水肿、血尿、高血压等表现,应及时转二级医院进一步诊治。
二级医院
急性肾小球肾炎患儿出现有循环充血状态、高血压脑病、急性肾功能衰竭等并发症应及时转三级医院诊治。
三级医院
急性肾炎少尿或无尿>４8小时或合并循环充血、高血压脑病、急性肾功能衰竭等并发症。
肾病综合征
肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征。
以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点。
分原发性、继发性和先天性三种类类型。
其中原发性肾病占儿童肾病综合征总数的9０％，依临床表现分为单纯型和肾炎型。
一级医院
尿检发现患儿有蛋白尿应及时转二级医院进一步检查以明确诊断。
二级医院
初次诊断肾病综合征患儿，若能除外继发因素，确诊为原发性单纯型肾病者可行正规足量泼尼松治疗;但若4周尿蛋白未转阴应及时转三级医院进一步诊治。
三级医院
原发性肾病激素依赖、激素耐药、频复发的患儿进行进一步诊治，必要时行肾活检病理检查。
泌尿系感染
泌尿系感染是由病源微生物直接侵入下尿道（尿道、膀胱）与上尿道（肾盂、肾实质）而引起炎症的总称。
儿童泌尿道感染临床上难以定位，且常伴有尿道畸形、结石、及膀胱输尿管返流。
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
所有疑似泌尿系感染患儿应转二级医院行中段尿培养明确断。
二级医院
２岁以下儿童初患泌尿系感染,复发性尿路感染、急性肾盂肾炎、复杂性尿路感染均应尽早转三级医院进一步诊治
三级医院
急性肾盂肾炎、复杂性尿路感染、慢性尿路感染应转至具备 B超、静脉肾盂造影、排泄性膀胱尿路造影、核素肾静态扫描等条件的三级医院进一步诊治。
除以上疾病外，对于IgA肾病、遗传性肾炎、各种继发性肾小球疾病、肾小管疾病、孤立性血尿、孤立性蛋白尿、血尿伴随蛋白尿、急、慢性肾功能衰竭等疾病因需一些特殊诊疗设备及技术,故患儿应转至三级医院诊治。
过敏性紫癜
过敏性紫癜又称Henoch－Schｏnlein综合征，是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。
临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。
过敏性紫癜根据临床特点分五型：
１、过敏性紫癜（皮肤型）:
仅皮肤出现紫癜疹，无其它症状。
2、过敏性紫癜（关节型）:
除皮肤紫癜外,合并有膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限
３、过敏性紫癜（胃肠型）:
除皮肤紫癜外,合并有阵发性腹痛,常伴呕吐、黑便或血便。
4、过敏性紫癜（肾型）:
除皮肤紫癜外，合并有肾脏受损的临床表现。
如血尿、蛋白尿和管型尿,可伴血压增高及水肿。
5、过敏性紫癜（其它型）:
除皮肤紫癜外，合并有其它症状，如颅内出血、睾丸出血、心肌炎、心包炎、喉头水肿、哮喘、肺出血等。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
过敏性紫癜（皮肤型）可在一级医院观察及诊疗。
如出现其它合并症状应转诊二级医院。
二级医院
过敏性紫癜（关节型）及过敏性紫癜（胃肠型）症状轻者可在二级医院诊治，症状重者（如腹痛难以控制，消化道出血等）应转诊三级医院。
三级医院
除单纯皮肤型外,合并其它系统损害者，或反复发作的过敏性紫癜。
心肌炎
心肌炎是由各种感染或其它原因引起的心肌间质炎症细胞浸润和邻近的心肌细胞坏死，导致心功能障碍和其它系统损害的疾病。
心肌炎的临床表现轻重悬殊很大,轻者可以无症状，极重者可以出现心源性休克或急性充血性心力衰竭,于数小时或数日内死亡。
根据上述特点,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
临床诊断明确，生命体征平稳的患儿；
二级医院
经治疗后，病情稳定、进入康复期;或诊断明确，仅需常规护心治疗及随访，不需特殊治疗。
三级医院
１、出现心功能不全,心源性休克或心脑综合征；
2、超声或x线示心脏扩大、或心包积液;
３、心电图明显异常,如窦房传导阻滞,房室传导阻滞,完全右或左束支阻滞，成联律、多形、多源成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位性心动过速、低电压及异常Q波；
4、伴有多脏器功能损害；
5、治疗效果欠佳、或加重;
６、诊断不明确的疑难病例。
心律失常
正常心脏激动起源于窦房结,通过心脏传导系统，按一定的频率、顺序及速度播散，使心脏进行收缩和舒张活动，我们称之为窦性心律；如果心脏激动的形成、频率或传导不正常,均可导致心律失常发生。
同一性质的心律失常可由不同病因引起,对血液动力学的影响因患儿具体情况而不同。
根据上述特点，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
临床诊断明确,生命体征平稳,暂时无需特殊药物或其他治疗的患儿。
二级医院
病情稳定、进入康复期；或诊断明确，仅需常规护心治疗及随访,不需特殊治疗的患儿。
三级医院
１、诊断不明确的疑难病例；
２、心电图明显异常,如窦房传导阻滞,房室传导阻滞,完全右或左束支阻滞，成联律、多形、多源成对或并行性早搏,室上性心动过速,室性心动过速,心房扑动,心房颤动,心室扑动，心室颤动,低电压及异常 Ｑ波等恶性心律失常；
3、超声或x线示心脏扩大、或心包积液;
４、出现心功能不全，心源性休克或心脑综合征；
5、伴有多脏器功能损害；
６、治疗效果欠佳或加重。
先天性心脏病
先天性心脏病是胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形,是小儿最常见的先天性疾患，其发病率在活产婴儿中比例大约为６－1０%。
目前绝大多数先天性心脏病可以通过治疗获得痊愈，早期准确诊断和正确处理是挽救先天性心脏病患儿的关键。
根据上述特点,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
临床诊断明确,生命体征平稳,暂时无需特殊药物或其他治疗的患儿。
二级医院
经治疗后,病情稳定、心功能良好，进入康复期;或诊断明确,仅合并一般感染,不需特殊专科治疗。
三级医院
１、需要介入治疗的病人；
２、复杂先心病或伴有重度肺动脉高压的左向右分流先心病,外科手术前需要行介入诊断了解心血管畸形或血流动力学参数；复杂先心病，外科手术前、后需要介入治疗扩张血管或瓣膜、安放血管支架、堵闭侧枝等；
3、介入或外科手术治疗后并发症,如残余漏、严重传导阻滞等；
４、伴有心功能不全，心源性休克或心脑综合征；
5、合并心包积液、或心律失常;
６、有严重并发症,如:
重症肺炎、感染性心内膜炎、重度肺动脉高压、脑栓塞或脑脓肿、咯血、严重或频繁缺氧发作等；
７、治疗效果欠佳、或加重;
８、诊断不明确的疑难病例。
热性惊厥
热性惊厥（fｅｂrileｓeizｕres，FS）是指６岁以内儿童（不包括新生儿）在非中枢神经系统感染所致发热而诱发出现的惊厥。
过去国内曾将本病称为高热惊厥。
热性惊厥的发病率为5％-６％，首次发作最多见于6个月至３岁儿童,本病的发病原因尚无定论，遗传因素是惊厥的倾向，发热是惊厥的条件,感染是引起发热的原因,和年龄有关发育阶段是机体发病的内在基础。
ＦS可分为两型：
１、简单型：
发作形式呈全身性，持续时间不超过1５分钟,一次热病过程中仅发作一次，发作前后神经系统无异常;2、复杂型:
发作形式呈限局性,持续时间15分钟以上,一次热病过程中惊厥发作2次或2次以上,发作前可有神经系统异常。
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
已确诊为热性惊厥的患儿,再次因非中枢神经系统感染所致发热而诱发出现的惊厥，可在一级医院处理。
二级医院
首次因发热伴有惊厥，精神状况好，且能进行常规脑电图、脑脊液及头颅ＭRI等检查,可在二级医院处理。
三级医院
因发热伴有惊厥的患儿精神状况差，难以控制的抽搐,且不能进行常规脑电图、脑脊液及头颅 MＲＩ等检查应转诊至三甲医院。
化脓性脑膜炎
由细菌引起的脑膜炎称化脓性脑膜炎（ｐｕrulenｔmｅninｇitis）（简称“化脑 ”）。
常见致病菌随年龄而异,新生儿期主要为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌,婴幼儿期为肺链球菌及流感杆菌,年长儿为肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。
近年来,随着以抗生素为主的综合治疗措施的应用，化脑的预后已大为改观，但仍有较高的死亡率及神经系统后遗症。
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
新生儿表现为面色差、精神萎糜、拒食,两眼凝视，或发生惊厥;2个月－２岁婴儿表现发热、呕吐、嗜睡、惊厥，囟门未闭者出现囟门饱满；２岁以上儿童有发热、头痛、呕吐,继而出现嗜睡、惊厥可转二级医院处理。
二级医院
１、化脓性脑膜炎治疗过程中出现病情加重或反复:
逐渐加重的意识障碍，难以控制的抽搐等;
2、治疗效果不佳或并发症的出现如:
硬膜下积液,脑积水,脑室管膜炎等可转三级医院处理。
三级医院
接收二级医院转诊的化脓性脑膜炎患儿,按照。
临床诊疗指南－儿科分册。
予以相应处理。
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