社区戒毒康复人员工作档案模板.docx
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社区戒毒康复人员工作档案模板
社区戒毒（康复人员档案）
社区戒毒（康复）工作办公室
姓名
报到日期：
年月日
.--目录
1、责令社区戒毒/康复决定书
2、社区戒毒/康复人员工作小组
3、社区戒毒/康复人员基本情况登记表
4、解除社区戒毒/康复通知书
5、解除社区戒毒/康复呈批表
6、社区戒毒/康复人员告知书
7、社区戒毒/康复协议书
8、尿检通知书
9、社区戒毒/康复尿样检测记录
10、社区戒毒/康复谈话记录
11、社区戒毒/康复人员外出准假通知书
12、社区戒毒/康复人员外出请假审批表
13、社区戒毒/康复人员外出请假登记表
14、关于社区戒毒/康复人员变更戒毒/康复地点的函
15、社区戒毒/康复人员变更地点审批表
16、中止社区戒毒/康复程序的说明
17、社区戒毒/康复人员告诫书
18、社区戒毒/康复人员执行情况报告
19、社区戒毒/康复日常管理记录
20、社区戒毒/康复人员报告戒毒情况记录
21、社区戒毒/康复人员定期评估表
社区戒毒/康复人员工作小组
□社区戒毒□社区康复编号：
姓名：
性别：
住址：
社区戒毒/康复起止时间：
年月日起至年月日止
社区戒毒/康复责任人
社区工作站负责人：
社区戒毒/康复专（兼）职人员：
社区民警：
所在村组干部：
社区医务人员：
监护人或家属：
社区戒毒/康复人员基本情况登记表
□社区戒毒□社区康复
姓名
别名
性别
照
片
民族
出生日期
文化程度
职业
政治面貌
婚姻状况
身份证号
籍贯
报到
登记时间
初吸时间
联系电话
户籍所在地
实际居住地
个
人
简
历
起时
止时
职务（职业）
所在单位
滥用毒品类别
历年来戒毒情况
家庭成员及主要社会关系
姓名
性别
关系
家庭住址
联系电话
解除社区戒毒/康复呈批表
社区戒毒/康复人员基本情况
姓名
性别
年龄
民族
文化程度
工作单位
家庭住址
身份证号
违法犯罪
经历
社区戒毒/康复期间表现评估及意见：
承办人：
年月日
社区戒毒/康复
工作小组意见
负责人：
年月日
乡镇（场）人民政府（禁毒办）意见
（公章）
年月日
执行地公安机关
意见
（公章）
年月日
备注
社区戒毒/康复人员告知书
＿＿＿＿：
根据县（区）公安（分）局公（）社戒／社康决字[]第号《责令社区戒毒/康复决定书》，责令接受社区戒毒/康复三年，自年月日至年月日，现将你在社区戒毒/康复期间应履行的义务及不履行义务所承担的法律责任向你告知如下：
一、根据《禁毒法》第三十四条规定，对被责令社区戒毒/康复的人员，应与社区签订社区戒毒/康复协议，拒绝签订社区戒毒/康复协议的，属于拒绝接受社区戒毒/康复。
根据《禁毒法》第三十八条第一款规定，对拒绝接受社区戒毒/康复协议的，公安机关将作出强制隔离戒毒的决定。
二、在社区戒毒/康复期间，必须履行如下义务：
（1）严格遵守社区戒毒/康复协议；
（2）自觉服从社区戒毒/康复工作人员的管理；（3）定期或不定期接受公安机关尿液检测，（社区戒毒：
第一年每1个月检测一次，第二年每2个月检测一次，第三年每季度检测一次。
社区康复：
第一年每2个月检测一次，第二年每季度检测一次，第三年每半年检测一次）。
（4）定期接受社区戒毒/康复工作人员的谈话教育；（5）定期报告自己的戒毒情况；（6）遵守外出请销假制度。
《禁毒法》第三十八条第三款规定，对严重违反社区戒毒/康复协议的，公安机关可以作出强制隔离戒毒的决定，送强制隔离戒毒场所执行强制隔离戒毒措施。
三、根据《禁毒法》第三十八条第二款规定，在社区戒毒期间吸食、注射毒品的，公安机关作出强制隔离戒毒的决定。
告知人：
、
被告知人：
（签字按印）
年月日
社区戒毒/康复协议书
戒毒/康复人员姓名：
协议签订时间：
年月日
湖南省张家界市禁毒委员会办公室印制
社区戒毒/康复协议书
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，按照县（区）公安局责令社区戒毒/康复决定书（文号：
），社区戒毒/康复工作站（社区戒毒/康复人员所在村、居委会）与社区戒毒/康复人员签订如下协议：
一、社区戒毒/康复人员姓名，性别，出生年月，身份证号码，家庭住址，联系电话。
社区戒毒/康复时间为三年，自年月日起至年月日止。
二、社区戒毒/康复工作站应当认真履行社区戒毒/康复工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。
三、社区戒毒/康复人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不歧视。
社区戒毒/康复人员应当遵守法律、法规和社区戒毒/康复人员守则，每月向社区戒毒/康复工作站报告戒毒情况；定期到社区戒毒/康复工作站接受尿检（三年接受不少于22/12次的尿检）；定期接受社区戒毒/康复工作人员的谈话教育；遵守外出请销假制度，未经批准不得离开戒毒地点，自觉服从管理。
四、社区戒毒人员有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒/康复协议，由社区戒毒执行地县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：
（一）逃避或者拒绝接受检测三次以上的；
（二）擅自离开社区戒毒/康复地点三次以上，或者擅自离开社区戒毒/康复地点累计超过三十天的。
五、在社区戒毒/康复期间吸食、注射毒品的，一律强制隔离戒毒。
六、此协议壹式4份，社区戒毒/康复工作站、社区戒毒/康复人员所在村（居委会）、社区戒毒/康复人员和社区戒毒/康复人员家属各执一份。
社区戒毒/康复社区戒毒/康复工作站
人员签名：
（公章）
人员家属签名：
年月日年月日
尿检通知书
：
根据《戒毒条例》第十九条第一款第一项、第二项之规定和社区戒毒/康复协议书第二条的约定：
请你于年＿月＿日＿时到进行检测。
特此通知！
备注：
根据《戒毒条例》第二十条规定：
社区戒毒人员在社区戒毒期间，逃避或者拒绝接受检测3次以上，属于《中华人强共和国禁毒法》规定的“严重违反社区戒毒/康复协议”，县级以上人民政府公安机关可以作出强制隔离戒毒的决定。
年月日
被告知人：
（签字按印）
社区戒毒/康复尿样检测记录
姓名：
身份证号：
家庭地址：
社区戒毒/康复起止时间：
年月日至年月日
序号
尿检
时间
尿检地点
检测结果
检测单位电话
检测人签名
1
□阴性□阳性
2
□阴性□阳性
3
□阴性□阳性
4
□阴性□阳性
5
□阴性□阳性
6
□阴性□阳性
7
□阴性□阳性
8
□阴性□阳性
9
□阴性□阳性
10
□阴性□阳性
11
□阴性□阳性
12
□阴性□阳性
13
□阴性□阳性
14
□阴性□阳性
15
□阴性□阳性
16
□阴性□阳性
17
□阴性□阳性
社区戒毒/康复尿样检测记录
姓名：
身份证号：
家庭地址：
社区戒毒/康复起止时间：
年月日至年月日
序号
尿检
时间
尿检地点
检测结果
检测单位电话
检测人签名
１8
□阴性□阳性
１9
□阴性□阳性
２0
□阴性□阳性
２1
□阴性□阳性
２2
□阴性□阳性
２3
□阴性□阳性
２4
□阴性□阳性
２5
□阴性□阳性
２6
□阴性□阳性
２7
□阴性□阳性
２8
□阴性□阳性
２9
□阴性□阳性
３0
□阴性□阳性
31
□阴性□阳性
32
□阴性□阳性
社区戒毒/康复谈话记录
姓名
性别
住址
谈话人
谈话
地点
谈话
时间
谈话记录
１、近期去向和从事的工作：
２、近期交往人员：
３、对毒品的认识：
４、近期思想动向：
５、最新的联系方式：
被帮教人签名：
帮教责任人签名：
备注
社区戒毒/康复人员外出准假通知书
（存根粘贴处）
经审批，同意社区戒毒（社区康复）对象（联系电话：
_）到（地点）外出天，时间
从年月日起至年月日止。
外出期间，需根据社区戒毒/社区康复规定，在外出地公安机关按期接受定期尿检次。
请假人乡镇（场）人民政府（禁毒办）（盖章）
（签名）年月日
销假日期：
年月日
………………………………………………………………………………
社区戒毒/康复人员外出准假通知书
：
经审批，同意你到（地点）外出天，时间从年月日起至年月日止。
外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定，按期到外出地公安机关接受尿检次，并将尿检结果证明及时寄回。
必须在规定时间之前返回并及时销假，逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒/康复地点。
特此通知。
乡镇（场）人民政府（禁毒办）（盖章）
年月日
社区戒毒/康复人员外出请假审批表
编号：
姓名
性别
年龄
出生年月
别名
民族
籍贯
文化
工作单位
身份证号
户籍所在地
现住址
外出请假离开社区戒毒地点
天（自年月日至年月日止）
外出请假事因：
家属意见：
签字：
年月日
村（居）委员会意见：
（公章）
年月日
社区戒毒工作站意见：
（公章）
年月日
乡镇（场）人民政府（禁毒办）意见：
（公章）
年月日
销假时间：
社区戒毒工作站（公章）
年月日
社区戒毒/康复人员外出请假登记表
序号
请假
时间
请假
原因
目的地
销假
时间
是否
尿检
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
关于社区戒毒/康复人员变更
戒毒/康复地点的函
人民政府：
根据《中华人华人民共和国禁毒法》第三十三条以及《戒毒条例》第二十二条规定，经禁毒办（县级禁毒部门）批准，现有社区戒毒/康复人员（性别：
，身份证号：
，户籍所在地：
，到贵处继续接受社区戒毒/康复，其社区戒毒/康复起止时间为年月日至年月日，请予以接收并继续开展社区戒毒/康复工作。
此函。
附：
社区戒毒/康复档案卷页。
联系人：
联系电话：
乡镇（场）人民政府（盖章）
年月日
…………………………………………………………………………………
回执
人民政府：
：
来函收悉。
社区戒毒/康复人员（姓名）已落实社区戒毒/康复，由我政府同志为主负责，联系电话。
乡镇（场）人民政府（盖章）
年月日
社区戒毒/康复人员变更地点审批表
姓名
性别
身份证号
现执行地
（详细地址）
变更原因
□户籍迁移□现住地变更□自愿康复□务工、就业□就学
拟变更地址
（详细地址）
拟变更后主要联系人
姓名
关系
工作单位或家庭
地址
联系电话
戒毒康复时间
自年月日起至年月日止
以上内容由申请人填写
拟变更的乡镇（场）社区/康复工作部门意见
年月日（盖章）
乡镇（场）社区戒毒/康复工作部门意见
年月日（盖章）
县禁毒办意见
年月日（盖章）
说明：
本表一式三份，转出地区社区戒毒/康复工作部门一份，接收地区社区戒毒/康复工作部门一份，县禁毒办一份。
中止社区戒毒/康复程序的说明
社戒/社康停字[]第号
社区戒毒/社区康复人：
性别出生日期
身份证件种类及号码：
户籍所在地：
现住址：
工作单位：
在社区戒毒/康复期间（从年月日至年月日止）
因：
经社区戒毒工作组提议，报县禁毒办备案，对实行暂时停止社区戒毒/康复程序。
特此说明。
社区戒毒（康复）工作站
（公章）
年月日
一式三份，一份交执行地公安派出所，一份交县禁毒办，一份存档备查。
社区戒毒/康复人员告诫书
:
你因，违反了社区戒毒/康复协议的规定，根据社区戒毒/康复协议书以及相关法律、法规，决定给予你告诫一次。
告诫人签名
被告诫人签名
见证人签名
乡镇（场）人民政府（盖章）
年月日
备注：
1、未当场送达被告诫人员的需见证人签名；
2、告诫书一式两份，一份交被告诫人，一份存档
社区戒毒/康复人员执行情况报告
县禁毒办、县公安局：
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十八条、《中华人民共和国戒毒条例》第十四条规定，社区戒毒人员（性别：
，身份证号：
，
户籍所在地：
），
因□拒不接受社区戒毒（□超过15日，逾期未报到、□拒绝签订社区戒毒/康复协议）；□严重违反社区戒毒协议（□逃避或拒绝接受检测3次以上、□擅自离开社区戒毒执行地所在区县市3次以上或累计超过30日）；□在社区戒毒期间吸食、注射毒品。
现对其暂停社区戒毒程序，并建议公安机关依法作出处理。
特此说明。
乡镇（场）人民政府
（盖章）
年月日
（此说明一式三份，报县禁毒办、县公安局各一份，存档一份。
）
社区戒毒/康复日常管理记录
年
时间
工作人员
工作类别
工作内容
备注
说明：
此表用于社区戒毒/康复工作小组人员对社区戒毒/康复人员日常管理工作的记录。
社区戒毒/康复人员报告戒毒情况记录
序号
时间
记录人
报告方式
内容
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
１９
社区戒毒/康复人员定期评估表
姓名
社区戒毒/康复时间
自年月日起
至年月日止
社区戒毒/康复人员的现状（本人陈述）：
社区戒毒/康复人员的现状（主要联系人陈述）：
社区戒毒/康复工作小组对社区戒毒/康复人员接受社区戒毒情况的综述：
组长（签名）：
年月日
社区戒毒（康复）工作站意见：
站长（签名）
年月日
乡镇（场）人民政府（禁毒办）意见：
负责人（签名）
年月日
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