10项医院感染规章制度.docx

10项医院感染规章制度.docx

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10项医院感染规章制度

院感制度—1

医院感染病例监测、报告与控制制度

1、临床科室必须对住院病人开展感染病例感染检测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进展初步诊断，与时进展病原微生物检测，并将医院感染病例登记在本科的院感登记本上。

3、明确诊断后，由经治医生于24小时内把院感卡上报道院感管理科。

4、科室院感兼职人员每日检查手术病人有无切口感染，发现后与时告知主管医生病上报医院感染病例报告卡。

5、确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民某某国传染病防治法》的有关规定进展报告。

6、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组〞一同讨论，并作进一步的分析和检查，做好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进展报告。

7、医院感染管理科设专人每天对全院在院病例进展监测，并根据检验科提供的细菌培养结果进展重点监测。

8、、医院感染管理科必须每月与时对监测资料进展汇总，每季度写出分析报告，进展效果评价，提出预防措施，监测资料应妥善归档保存。

9、医务人员严格执行病例监测、报告制度，全院感染率≤10%,医院感染病例楼爆率≤20%。

10、医院感染管理科每月对医院病例报告情况进展统计，对漏报病例的责任医生进展扣罚。

院感制度—2

医院感染流行暴发〔事件〕报告制度

1、按国家卫生部《医院感染管理方法》的要求，对本院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有一样感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告感控科。

2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查与救治工作。

3、经调查证实发生医院感染爆发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门与疾控部门。

4、临床科室必须与时查找原因，协助调查，对感染病人进展隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进展管理和报告。

6、医院感染管理科必须与时进展流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹〔li〕患率，查找感染源，，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。

7、调查报告与时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院管然造成的危害。

8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进展调查并采取相应措施。

院感制度—3

医院环境卫生学监测制度

1、环境卫生学监测报告包括：

空气、物体外表、医护人员手监测。

每季度对重点科室〔手术室、重症监护室、产房、新生儿病房、供给室无菌区〕环境卫生学监测一次。

2、对普通科室的治疗室、换药室每季监测一次。

3、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，与时进展监测。

4、检测方法见《医院感染监测规X》

〔1〕Ⅰ类环境卫生学标准〔层流洁净手术室、层流洁净病房〕空气≤10cfu/m3,物体外表≤5fu/㎡，医护人员的手≤5fu/㎡。

〔2〕Ⅱ类环境：

〔普通手术室、产房、早产儿、新生儿室、普通保护性隔离室、供给室无菌区、烧伤病房、重症监护室〕空气≤200cfu/m3,物体外表≤5fu/㎡，医护人员的手≤5fu/㎡

〔3〕Ⅲ类环境：

〔儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供给是清洁区、急诊抢救室、化验室〕空气≤500cfu/m3,物体外表≤10fu/㎡，医护人员的手≤10fu/㎡。

〔4〕Ⅳ类环境：

〔传染科与病房〕物体外表≤15fu/㎡，医护人员的手≤15fu/㎡。

以上不得检出致病性微生物。

院感制度—4

医院消毒隔离制度

1、医务人员工作时间应衣帽整洁。

操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

严格执行手卫生规X。

2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

一次性使用医疗用品用后应当与时进展无害化处理。

3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。

反接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。

4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

无菌器械保存液每周更换2次，容器每周灭菌1次。

置于容器中的灭菌物品〔棉球、棉签、纱布〕一经打开，保存时间不超过24小时。

6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、婴儿室、ICU病房，每日用消毒液擦拭物体外表与地面2次，每日空气消毒1次，重点部门医务人员的手、物表与空气为每季度1次细菌学监测，洁净手术室每月1次空气细菌学监测，要有记录。

使用的清洁工具〔拖布、扫把、抹布〕标示明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不的得交叉使用。

7、病床湿扫〔一床一巾〕、床头柜湿抹〔一柜一巾〕，使用后侵泡消毒。

病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进展终末消毒。

脸盆、痰盂〔除一次性外〕终末消毒处理备用。

8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤，运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。

不得在病房或走廊清点被服、换下带有脓血、体液的被服、床单放入污袋中，到指定的地点进展清洗，不明原因传染病、朊（ruan）毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。

9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。

10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。

院感制度—5

医院感染管理培训制度

一、目的

1、有效地预防医院感染，保障病人和医务人员身体健康。

2、提高医务人员院感病例预防与上报意识，掌握传染病防治法律、法规知识。

3、更新有关预防医院感染的知识。

4、认真落实《医院感染管理方法》，做好消毒隔离工作。

5、自觉的管理好医疗废物，减少医疗垃圾对环境的危害。

二、培训人员

全员培训包括：

医务人员、后勤、行政人员、新上岗人员。

三、培训时间

1、行政、后勤、卫生员每年1次，学时不少于3小时。

2、医务人员每年1--2次，学时不少于6小时。

3、医院感染专职人员每年学时不少于15学时。

四、培训内容

1、医院感染管理相关的法律、法规。

2、医院消毒隔离制度与医院感染诊断标准。

3、医院感染与抗菌药物的合理应用。

4、医务人员无菌技术操作规程。

5、医务人员手卫生规X。

6、医疗废物的管理

7、医护人员医院感染管理中应履行的职责。

8、职业暴露后预防与艾滋病知识。

四、培训方法

1、专家讲课

2、书面试卷

3、由医院感染管理科人员通过讲课、下科室考核就存在的问题进展宣教。

4、利用医院感染调查汇总和信息反应向医务人员宣教。

院感制度—6

医院感染考核奖惩制度

医院感染管理科根据《医院感染管理方法》与医院管理年标准，医院等级评审细如此等要求，制订考核标准进展考核。

1、医院感染管理科根据医院具体情况制定出每月考核重点在院周会上通知，并组织考核。

2、对重点部位、重点人群加强考核督导。

3、要求科室医院感染质控组充分发挥作用，每月至少质控2次，并进展记录。

4、考核结果在每月的医院信息反应上进展通报。

5、医院感染管理科每月将考核存在的问题反应到各个科室，要求进展原因分析，限时拿出整改措施。

6、年终对本年度医院感染控制工作优秀的科室予以奖励和表扬，对工作落后科室予以批评。

院感制度—7

职业暴露与员工职业安全防护制度

一、根据卫生部《医院感染管理方法》《医院隔离技术规X2009版》与《消毒技术规X2012版》要求如下：

1、工作人员上岗着装符合要求〔工作帽、工作服、必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩〕。

2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。

工作人员发生医院感染事件与锐器伤，应与时报告医院感染管理科。

3、在进展消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收集人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手。

定期进展健康检查，必要时对有关人员进展免疫，防止其健康受到损害。

1、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应与时摘手套。

严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍、医院外环境。

2、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。

根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

一、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原如此

1、根本防护〔一级防护〕

适用对象：

在医院传染病区，发热门〔急〕诊以外的从事诊疗工作的医务人员。

防护配备：

白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

防护要求：

按照标准预防的原如此

2、加强防护〔二级防护〕

适用对象：

进展接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。

着装要求：

在根本防护的根底上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。

隔离衣〔进入传染病区时〕、防护镜〔进入传染病区时，进展可能被体液喷溅操作时〕、医用口罩〔进入传染病区时〕、手套〔医务人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时〕、面罩〔有可能被体液、血液喷溅时〕、鞋套〔进入传染病房或病区〕。

3、严密防护〔三级防护〕

防护对象：

进展有创操作如给呼吸道传染病病人进展气管插管、切开吸痰时。

防护要求：

在加强防护的根底上，可使用面罩。

院感制度—8

医疗废物管理制度

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以与其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以与其他危害性的废物。

为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的精神，特制定我院医疗废物管理制度。

1、各临床科室、门诊部主任、辅助科室负责人、社区服务中心负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。

2、各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。

医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。

3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。

盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。

4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。

5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。

6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。

7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。

包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进展消毒处理或增加一层包装。

每个包装物或容器外外表应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。

8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。

9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，防止与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。

10、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施与时进展清洁和消毒。

并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。

11、医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进展登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以与经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。

12、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监视，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告。

院感制度—9

消毒药械购置、验收管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进展监视管理。

2、医院感染管理科对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进展监视、检查和指导，对存在的问题与时向医院感染管理委员会汇报。

3、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进展监测。

4、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全与是否在有效期使用。

5、设备管理处应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒药械的审定意见进展采购，查验必要证件，监视进货产品的质量，并按有关要求登记。

6、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验，感染管理可每半年抽查1次。

7、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用X围，方法、须知事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换日期、影响消毒灭菌效果的因素、储存等，发现问题，与时报告医院感染管理科与相关科室，予以解决，医院感染管理科每季检查1次。

院感制度—10

重点部位医院感染控制制度

一、手术部位感染预防与控制标准操作规程

〔一〕手术前

1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其防止术前高血糖。

3、尽可能缩短术前住院时间。

4、假如无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。

5、防止不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进展，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。

6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非洗手性抗菌药物即可。

〔二〕手术中

1、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。

手术时间超过3h，或超过所用药半衰期的2倍以上，或失血量大〔＞1500ml〕，术中应追加一剂。

2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。

3、手套穿孔率较高的手术，如局部骨科手术，应带双层手套。

4、术前皮肤消毒，2%的氯已定乙醇由于聚维酮碘。

5、术中应主动加温，保持患者正常体温。

6、手术野冲洗应使用温〔37℃〕的无菌生理盐水。

7、需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。

〔三〕手术后

1、接触切口以与切口敷料前后均必须进展手卫生。

2、换药操作应严格遵守无菌操作原如此。

3、除非必要，尽早拔出引流管。

二、医院内肺炎预防与控制标准操作规程

医院内肺炎〔HAP〕是我国最常见的感染类型，呼吸机相关肺炎〔VAP〕是其中的重要类型，预后较差。

1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%氯已定〔洗必泰〕漱口或口腔冲洗，每—6h一次。

2、如无禁忌证，应将床头抬高约30℃.

3、鼓励手术后患者早期下床。

4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利痰液引流。

5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在80—100mg/dl。

6、不应常规采用选择性消化道脱污染〔SDD〕来预约HAP（VAP）。

7、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：

〔1〕严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；

〔2〕如要插管，尽量使用经口的气管插管；

〔3〕有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上；

〔4〕吸痰时应严格遵守无菌操作原如此，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。

〔5〕呼吸机螺纹钢和湿化器应每周更换1—2次，有明显分泌物污染时应与时更换；螺纹管冷凝水应与时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化瓶添加水应使用无菌用水，每天更换；

〔6〕每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

三、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

〔一〕插管前

1、严格掌握留置导尿管的适应症，应防止不必要的留置导尿。

2、仔细检查无菌导尿包，如过期，外包装破损、潮湿，不应使用。

3、根据年龄、性别、尿道情况选择适宜的导尿管口径、类型。

成年男性宜选16F，女性宜选14F.。

4、对留置导尿患者，应采取密闭式引流系统。

〔二〕插管时

1、使用0.05%—0.1%的聚维酮碘〔碘伏〕棉球消毒尿道口与周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下：

〔1〕男性：

自尿道口、龟头、向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮与冠状沟。

〔2〕女性：

先清洗外阴，其原如此由上而下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。

2、插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，防止尿道粘膜损伤。

〔三〕插管后

1、悬垂与尿袋，不应高于膀胱水平，并与时清空袋中尿液。

2、保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的借口。

3、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，单此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。

4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进展膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。

5、疑似导尿管阻塞应更换尿管，不得冲洗。

6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。

7、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管侵入水中。

8、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。

9、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。

10、长期留置导尿管患者，没有充分证据明确定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。

建议更换频率可为导尿管2周一次，普通集尿袋2次/周，精细集尿袋1次/周。

11、应每天评价留置导尿管的必要性，尽快拔除导尿管。

四、其他预防措施

1、定期对医务人员进展宣教。

2、定期公布导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕的发生率。

四、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程

〔一〕置管时

1、深静脉置管时应遵循最大限度的无菌屏障要求。

插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。

2、权衡利弊后选择适宜的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量防止使用股静脉。

3、宜采用2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。

4、宜选用内层含有抗菌成分的导管。

5、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA〔耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〕工作人员，在未治愈前不应进展插管操作。

〔二〕插管后

1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。

2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：

无菌纱布为两天，专用贴膜可至七天，敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。

3、接触导管接口或更换敷料时，应进展严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。

4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。

5、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

6、输液管更换不宜过频，但在输入学与血制品、脂肪乳剂后或停止输液室应与时更换。

7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。

8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔出导管，但不要为预防感染而定期更换导管。

9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。

〔三〕培训与管理

1、置管人员和导管维护人员应持续受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原如此。

2、定期公布导管相关血流感染〔CR-BSI〕的发生率。

〔四〕循证医学不推荐的预防措施

1、常规对拔出的导管尖端进展细菌培养。

2、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。

3、常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。

4、全身用抗菌药物预防CR-BSI.

5、为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

6、为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。

7、常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。