职业卫生技术服务机构资质申报资料须知.docx

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职业卫生技术服务机构资质申报资料须知

江苏省职业健康检查机构资质申报资料须知

一、申请江苏省职业健康检查机构资质单位应向省级卫生行政部门提交下列申报资料：

（一）、江苏省职业健康检查机构资质申请表；

（二）、申请单位法人资格证明材料（复印件）；

（三）、申请单位简介；

（四）、医疗机构执业许可证（复印件）；

（五）、现有相关专业人员名单及简介；

（六）、现有相关仪器设备清单；

（七）、健康检查检验项目；

（八）、健康检查质量保证管理制度；

（九）、曾经完成的职业健康检查报告；

（十）、已取得的《江苏省职业健康检查机构批准证书》；

初次申请不需提供以上第（十）项资料；

增加项目不需提供以上第

（二）、（三）项资料；

申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审。

资料一式二份，复印件由申请单位存档，原件送至省级卫生行政部门审批。

二、申报资料均以使用A4规格纸张打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，内容准确完整，不得涂改。

表格式资料，表格中若无相关项目，请填短横线“—”或无，不要空项。

三、申报资料（包括复印件）请逐页加盖申请单位公章。

四、具体资料要求详述如下：

（一）江苏省职业健康检查机构申报资料目录（格式见附件一）

（二）江苏省职业健康检查机构资质申请表

本申请表内容请打印，格式完整，内容准确，不得涂改；凡文字后有□者，请选择与申请资料内容相符的方框中打√。

签字为手签体。

签章、签字处的日期不要遗漏。

1、单位名称：

应为申请职业健康检查机构资质单位，与医疗机构执业许可证一致，不得简写。

2、地址：

与医疗机构执业许可证一致，不得简写。

3、单位性质：

一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。

4、申请类别：

请按实际情况在相应的类别项目方框里打√。

5、法定代表人：

为申请单位法定代表人，应与申请单位法人资格证明、医疗机构执业许可证一致。

6、联系人：

为负责资料准备申报人。

7、已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）：

填写已取得的职业健康检查机构批准资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）。

5、拟申请从事的职业卫生技术服务项目：

按照苏卫疾控[2007]2号文附件2中职业健康检查项目规范用语要求填写拟申请的技术服务项目。

（三）申请单位法人资格证明材料（复印件）

提供法人资格证明材料复印件。

（四）医疗机构执业许可证（复印件）

提供医疗机构执业许可证（复印件）。

（五）健康检查质量保证管理制度

提交职业健康检查质量（管理）手册及配套文件（可盖骑缝章）。

（六）申请单位简介

包括单位的主要职责、人员组成、组织结构、工作场所、开展的工作内容简介等。

（七）现有相关专业人员名单及简介（格式见附件二）

主要包括姓名、性别、出生年月、职务/职称、科室、从事专业、工作年限等。

请按照本申报资料须知中附件二格式并结合苏卫疾控[2007]2号文附件2中“人员要求”来填写，并在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。

另附人员的相关资质证明，并按照职业健康检查机构主要技术人员情况表中的人员名单顺序列出资质证明，具体材料要求如下：

执业医师请提供执业医师资格证书、执业证书、职称证书（执业地点须与申请单位一致、执业范围须与职业卫生技术服务机构主要技术人员情况表中从事专业相一致）、进修或培训证书；

非执业医师请提供职称证书、从事主要技术人员情况表中所列专业的相关证明、单位聘用证明；

（八）现有相关仪器设备清单（格式见附件三）。

按照苏卫疾控[2007]2号文附件2中仪器设备的要求，结合所申请技术服务项目来填写，基本仪器设备必须具备，各申请项目所列仪器设备必须具备（将接触化学物作业劳动者健康检查项目的专门仪器设备以金属类及类金属、非金属及有机物两类来填写）。

仪器设备应按照基本仪器设备（物理检查仪器、临床检验仪器、功能检查仪器、其他）、各申请项目专门仪器设备的顺序一一列出，格式参考附件三职业健康检查机构主要仪器、设备清单，共用的仪器设备请在表格中标明并提供与有资质的单位签订的协议书。

（九）健康检查检验项目（格式见附件四）

具体请参照苏卫疾控[2007]2号文附件2中的要求来填写。

（十）曾经完成的职业健康检查报告。

提供曾经完成的相关职业健康检查报告。

附件一：

江苏省职业健康检查机构卫生许可申报资料目录

申请单位：

序号

资料名称

份数

1

江苏省职业健康检查机构资质申请表

2

申请单位法人资格证明材料（复印件）

3

申请单位简介

4

医疗机构执业许可证（复印件）

5

现有相关专业人员名单及简介

6

现有相关仪器设备清单

7

健康检查检验项目

8

健康检查质量保证管理制度

9

曾经完成的职业健康检查报告

10

已取得的《江苏省职业健康检查机构批准证书》

联系人联系电话（传真）

附件二：

职业健康检查机构主要技术人员情况

姓名

性别

出生年月

职称/职务

科室

从事专业

工作年限

注：

请在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。

附件三：

职业健康检查机构主要仪器、设备清单

序号

仪器设备名称

型号

生产厂家

用途

数量

购买日期

状态

附件四：

职业健康检查检验项目登记

类别

项目名称

是否

开展

是否有作业

指导书、编号

使用仪器及型号

操作人

临床一般检验

验血红蛋白测定（Hb）

红细胞计数（RBC）

白细胞计数（WBC）

白细胞分类计数（DC）

血小板计数

血细胞分析

出血时间

凝血时间

血沉

ABO红细胞定型

血嗜酸细胞计数

尿液分析

尿蛋白定量

尿游离血红蛋白

网织红细胞计数

凝血酶原时间

β-2微球蛋白测定

鱼精蛋白复凝固时间

复钙时间

临床生物化学检验

葡萄糖测定

血清总胆固醇测定

血清甘油三酯测定

血清蛋白电泳

血清丙氨酸氨基转移酶测定

血清γ-谷氨酰基转移酶测定

血清碱性磷酸酶测定

血清肌酸激酶

乳酸脱氢酶测定

临床生物化学检验

尿素测定

肌酐测定

淀粉酶测定

血气分析

全血胆碱酯酶活性测定

尿蛋白电泳

临床免疫学检查

免疫球蛋白总量测定

乙型肝炎表面抗原测定

乙型肝炎表面抗体测定

乙型肝炎e抗原测定

乙型肝炎e抗体测定

乙型肝炎核心抗体测定

布鲁氏菌补体结合试验

布鲁氏菌凝集试验

森林脑炎病毒IgM测定

癌胚抗原测定

甲胎蛋白测定

类风湿因子测定

结核菌素试验

微生物学检查

炭疽细菌学检查

森林脑炎病毒分离

布氏杆菌培养

病理学检查

痰细胞检查

尿脱落细胞检查

毒物化学检查

尿铅

血铅

尿锰

发锰

尿镉

毒物化学检查

血镉

尿铊

尿砷

尿氟

尿δ-氨基乙酰丙酸

红细胞锌原卟啉

尿粪卟啉

赫恩氏小体

血碳氧血红蛋白

高铁血红蛋白定量

血铜兰蛋白测定

尿硫氰酸盐

尿对氨基酚测定

毒物化学检查

血尿甲醇测定

血尿甲酸测定

尿酚测定

尿五氯酚测定

尿三氯乙酸测定

Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定

特殊化验检查

骨髓穿刺检查

骨髓涂片细胞学检验

骨髓巨核细胞计数

淋巴细胞DNA损伤检查

淋巴细胞微核试验

外周血淋巴细胞染色体畸变试验

淋巴细胞姐妹染色体互换试验

放射性核素测定

冷水复温试验

非特异性支气管激发试验

临床功能检查

普通透视

胸部X线摄片

胸部高仟伏X线摄片（固定）

胸部高仟伏X线摄片（移动）

常规心电图检查

B超常规检查

神经传导速度测定

神经电图

肌电图

肺通气功能测定

脑血流图

脑电图

特殊功能检查

腰椎X射线摄片

骨盆X射线摄片

肩X射线摄片

髋X射线摄片

膝关节X射线摄片

股骨、胫骨X射线摄片

骨密度测定

动态心电图

头颅CT

眼耳鼻口腔检查

普通视力检查

验光视野检查

眼底检查

视觉诱发电位

镜片检测

三棱镜检查

色觉检查

眼压检查

上睑下垂检查

眼耳鼻口腔检查

裂隙灯检查

裂隙灯下眼底检查

裂隙灯下房角镜检查

角膜荧光素染色检查

角膜厚度检查

纯音听力测试

鼻内镜检查

前鼻镜检查

嗅觉功能检测

间接鼻咽镜检查

间接喉镜检查

全口腔牙病系统检查

下颌骨X射线左右侧位片