特种设备安装改造维修许可申请书1TSZS004.docx
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特种设备安装改造维修许可申请书1TSZS004
TSZS004－2003
特种设备安装改造维修
许可申请书
编号：
TS
申请单位：
莒南县美合汽车修理厂
设备种类：
压力容器
施工类别：
安装
申请日期：
年月日
申请类别：
换证
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基本情况
单位名称
莒南县美合汽车修理厂
所在国
中国
所在省
山东省
所在市（地）
临沂市
所在区（县）
莒南县
单位地址
山东省临沂市莒南县南环路325号
组织机构代码
法定代表人
许合三
所在地区代码
邮政编码
电话
0539-
传真
0539-
电子邮箱
互联网网址
经济类型
个人独资企业
所属行业
汽车维修
批准成立机关
莒南运输管理处
营业执照登记机构
莒南县工商行政管理局
营业执照注册号
5353
成立日期
2002年12月17日
开始工作日期
固定资产（万元）
200
注册资金（万元）
20
管理者代表
许合三
管理者代表职位
厂长
质量保证负责人
蒋太升
总人数
15
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
中华人民共和国道路运输许可
莒南县运输管理处
2007年3月26日
2013年3月25日
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码
法定代表人
代理负责人
电话
电子邮箱
传真
申请许可类别
类别
（类型）
级别
品种
（型式）
参数
（型号）
代表产品
（限制范围、典型设备）
原有
许可
新申请
许可
备注
安装
1
车用燃气气瓶
20MP（40L-120L）
Φ325-65L（车用压缩天然气气瓶）
∨
车用燃气气瓶安装
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。
现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和产（样）品检测。
在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。
申请单位法定代表人：
许合三职务：
厂长日期：
单位主管部门意见
主管部门负责人：
单位（公章）日期：
受理机关意见
负责人：
日期：
（专用章）
受理编号：
近几年施工数量
年份
设备类别（类型）
级别
数量合计
（台、公里）
产值
（万元）
数量合计
近几年施工典型设备情况（不含压力管道）
工程
项目
竣工
日期
级别
品种
（型式）
型号
（参数）
名称
数量
（台）
使用单位
监检单位
近几年施工典型压力管道情况
工程
项目
竣工日期
类别
级别
参数
直径
（mm）
主要
材质
数量
（公里）
使用单位
监检单位
压力
（MPa）
温度
（℃）
介质
申请单位资源
占地面积（m2）
2070
厂房面积（m2）
1190
曝光室面积（m2）
设计人员数
安装改造维修作业人员数
检查人员数
无损检测人员数
焊接人员数
1
电气工程师人员数
1
机械工程师人员数
1
其他专业人员数量
12
年产值（万元）
120
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
办公室
许合三
1
财务科
许玉娇
2
检验科
汲长征
1
安装车间
蒋太升
12
材料仓库
许玉龙
1
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
管理者代表
许合三
高中
汽车维修技术
质保工程师
蒋太升
6003
大专
汽车维修技术
工程师
材料责任师
许玉龙
大专
汽车电子技术
助理工程师
安装责任师
孙钦钢
高中
汽车维修技术
助理工程师
检验责任师
汲长征
X
中专
机务管理
助力工程师
计量责任师
王京山
大专
法律
助理工程师
检验员
韩聚成
中专
机车维修技术
检验员
许好三
中专
汽车维修技术
起重工
许春生
高中
起重机械
起重
司机
电焊工
王庆磊
中专
电气作业技术
焊接
焊接作业
电工
庄玉坤
中专
汽车维修技术
电工
孙钦森
高中
管工
许德贵
中专
汽车维修技术
管工
许增亮
X
初中
钳工
许德福
初中
钳工
李强
中专
主要施工设备状况
序号
设备名称
设备能力
设备数
1
起重机
TPF-9A
5
2
交流电焊机
PL6250/2B
1
3
手动试压泵
25MPa
2
4
便携式气体检漏仪
JG-1型
2
5
气密性试验装置
GBS40A
2
6
气体压缩机
R22-0.29
1
7
真空泵
FL-M2000
2
8
氮气置换装置
GBS40B型
1
9
气瓶支架强度试验装置
气瓶重量的八倍（自制）
1
10
力矩扳手
4
11
砂轮切割机
J2G-HU-13
1
12
台式砂轮机
MQ3225
1
13
手电钻
J12-DW-10
2
14
千斤顶
5T
2
15
汽车可用电表
AT2150B
4
16
汽车电脑解码器
LFT-BF
1
17
发动机故障监测仪
K81
1
18
台式钻床
2J4116
1
19
发动机综合监测仪
LFT-B
1
20
液压发动机吊车
3T
1
21
氩弧焊机
PRG-200A
1
22
23
24
25
26
27
主要检验与试验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备能力
仪器设备数
手动试压泵
测试压力
2
空气压缩机
安装管路的压力试验
1
真空泵
气瓶抽空
2
便携式气体测漏仪
检测管路和减压器是否漏气
2
气密试验装置
检测安装管路
2
氮气置换装置
气瓶空气转换
1
气瓶支架强度试验装置
检测气瓶支架强度
1
汽车电脑解码器
汽车电路测试
1
汽车尾气分析仪
汽车排气危害含量
1
发动机综合监测仪
用于汽车发动机的动力检测等
1
自行校验仪器设备能力
序号
仪器设备名称
校验范围
分支施工单位情况
单位名称
负责人
单位地址
法人性质
分包、外协情况
类型
分包、外协项目
分包、外协单位名称
组织机构代码
申请单位质量保证负责人：
日期
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
营业执照
1份
企业组织机构代码
1份
企业税务登记
1份
道路运输经营许可
1份
管理者代表、质保工程师、责任人员证明
15份
车用气瓶安装质量管理手册
1份
在岗人员劳动合同
15份
在岗人员身份证
15份
备注
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