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日本国驻广州总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书
Ø最好用电脑填写,若需要可另附纸说明!
Ø在申请项目得到本国批准之前,请勿执行。
对于批准前执行的项目,本馆将无法提供资金支持。
Ø每个项目的最高援助额为1000万日元(以2009年4月汇率计算约为人民币65万元)。
Ø因汇率影响,实际援助金额可能与申请金额稍有不一致,差额部分请自行负担。
Ø提交申请书时,各项内容及附件必须齐全。
日本国驻广州总领事馆
“利民工程无偿援助”项目申请书(2009年)
项目
名称
XX省XX市XX县XX镇XX学校XX/卫生院XX/
项目编号
饮水工程/道路建设项目
一、申请机构联络信息(将出席赠款合同签字仪式的单位与个人
申请之后不能变更签字人)
申请机构名称:
联系方式
申请机构名称:
XX省XX市XX县教育局/卫生局/政府
电话:
传真:
电子信箱:
网址:
地址:
邮编:
主要联系人
联系人
将出席赠款合同签字仪式的单位与个人
姓名:
(先生/女士)
姓名:
(先生/女士)
职务:
职务:
电话:
电话:
传真:
传真:
手机:
手机:
电子信箱:
电子信箱:
其他说明:
(若最熟悉项目情况的人和上述联系人不同时,请填写)
填表日期:
年月日
盖章:
项目概述:
例)
●●镇位于▲▲县东南部,距离县城27公里,是省级贫困县。
下辖66个自然村、总人口为17758人,总面积为89平方公里,地处丘陵地带,土地贫瘠,经济落后,农民基本仅靠种植、出售水稻、花生等短期经济作物作为主要收入。
2008年镇财政收入为166.7万元,财政支出为360.3万元,农民年人均收入为1,404元。
(学生宿舍项目)
●●镇中学创办于1965年,施教区包括■■、■■、■■的三个行政村,是所重点中学。
现有教职员工94人,学生1698人(男生806人,女生892人),20个班,其中1年级609人,2年级569人,3年级520人。
该校共有3幢学生宿舍,其中建于1970年三层共24间的男生宿舍楼由于今年5、6月的普降暴雨影响,致使该宿舍严重受损,而被定为D级危房。
今年7月拆除后,造成410名男生无宿舍可住,目前暂时把教室改为宿舍使用。
在现有的两幢宿舍的每个房间摆放了3张上下铺的床共6个床位,但却住了18名学生,部分学生是两人挤睡1张床。
为此,我们希望日本国政府能援助修建新的学生宿舍(6层钢混结构、1,900平米、54室、配有独立洗手间),总预算金额为369372元人民币,其中我们申请贵国政府援助328752元人民币用于土建工程,县教育局将配套40620元用于电路工程,窗户防护网。
新宿舍楼建成后可解决432为学生的住宿问题,极大改善学校办学条件。
(教学楼项目)
●●小学创办于1961年,施教区包括■■、■■、■■的三个行政村,现有教师16人,学生604人,10个教学班。
现有的教学楼是建于1961年,砖木结构的两层式建筑,内外墙壁剥落,有裂缝,已被定为C级危房。
08年由于雪灾的影响,使屋顶瓦片跌落房屋受损。
为此,我们希望日本国政府能援助修建一栋新教学楼(3层钢混结构、539平米、6室)。
总预算金额为369372元人民币,用于土建工程,县教育局将配套40620元用于电路工程,窗户防护网。
新教学楼建成后,学生们将可在崭新、安全的教学楼内学习。
(卫生院项目)
●●镇卫生院是●●镇内唯一的一所综合性卫生院,现有员工19人;床位15张,设有13个科室与手术室。
●●镇目前约有2.5万人口,而卫生院的服务辐射至周边地区,医疗服务总人口达4.5万人。
该院现使用的建筑物面积狭小,并且已破烂不堪,墙体断裂和坍塌,经▲▲县安委会检查后将其列为危房。
工作用房面积狭小,无法为群众提供便利的就医条件。
今年2月份,▲▲县遭受了百年一遇的冰雪灾害,●●镇在此次灾害中受到严重损害,其中●●镇卫生院受灾尤其严重,房屋倒塌二百多平方米,损坏一千多平方米,因此当地迫切希望尽快开展重建工作。
为此,我们希望日本国政府能援助修建一栋新的门诊、住院综合大楼(4层钢混结构、1,440平米、46个房间)。
总预算金额为684870元人民币,其中▲▲县政府拨款684870元人民币。
项目完成后,该镇及周边群众将可享受到更好的医疗服务。
二、项目执行机构
注:
如申请机构与执行机构不相同时,请填写项目执行机构的信息(如学校、卫生院等)
机构名称:
XX学校/XX卫生院
电话:
传真:
手机
电子信箱:
通信地址:
项目主管:
(先生/女士)
财务负责人:
(先生/女士)
联系人:
(先生/女士)
三、项目申请机构的其他信息
此前有无接受其他国外机构的援助,若有请按时间由近及远的顺序填写最近的4个。
起止时间
援助机构
金额
项目名称
1.
2.
3.
4.
申请机构性质
请在相应栏内打勾并转填写相应的附加表格
□地方政府/政府职能部门
(请填A表)
□学校/研究机构
(请填B表)
□医院以及其他医疗机构
(请填C表)
□非政府组织,如社会团体、学会、协会、民办非事业单位
(请填D表)
注:
如申请机构为地方政府/政府职能部门或非政府组织,但同时该项目性质又属于学校/研究机构、医院及其他医疗机构时,请同时填写A(或B)与C(或D)表格。
A.申请机构性质——地方政府、政府职能部门
a.
申请机构属于
□省/直辖市/自治区人民政府
□地市级人民政府
□县/州/市人民政府
□乡/镇政府
□政府职能部门
□外事办公室□教育局□卫生局□其它
b.
成立时间:
c.
在编职员数:
编外人员数
主要部门及各部门人数:
●
●
●
●
●
●
●
辖区人口:
辖区面积:
平方公里
d.
上一年度的财政预算状况
l收入:
l支出:
l赤字状况
e.
本级政府优先发展的政策领域
l
l
l
l
l
f.
管辖地区的现状、问题、原因(教育、医疗保健、环境、经济、社会等)以及相关对策,并说明申请该项目的必要性
B.申请机构的性质——非政府组织
a.
贵组织的业务主管部门、登记部门:
b.
成立时间:
c.
正式员工人数:
志愿人员人数:
d.
收入构成状况(经费来源)
e.
成立宗旨:
f.
从事的主要活动范围及业绩:
C.申请机构及项目的性质——学校/研究机构
a.
成立时间:
b.
学校人员构成:
教师人数:
学生人数(男女人数分别为):
其中:
住宿生人数(男女人数分别为):
其中:
正式教师人数:
高级职称人数:
临时教师人数:
中级职称人数:
非教师职工人数:
初级职称人数:
c.
学校/研究所的分类
□小学□初中□高中□大学□培训机构□研究所
□其他,请注明
d.
学校/研究机构现状
l年级数
l班级数
l教室间数
l教室面积(平方米)
l除教室外有无以下设施,如有,请在后面注明数量与面积(平方米)
□图书馆
□食堂
□教师办公室
□视听室(电教室)
□理科实验室
□语音室
□音乐教室
□运动场
□其他(学生宿舍、实验基地等)
●财政状况
年收入:
年支出:
每名学生年学杂费总额:
每名学生的教育支出额:
每名学生年宿舍费总额:
教师的人均工资:
●管辖区内村落数目以及离学校最远村落的距离:
e.
发展所面临的问题、原因以及相关对策。
并说明申请该项目的必要性
D.申请机构及项目的性质——医院及其他医疗机构
医疗机构的类别
□医院/卫生院
□妇幼保健所
□诊所
□儿童医疗所
a.
成立时间
b.
机构规模
医生人数:
护士人数:
其他职工人数:
床位数:
高级职称:
中级职称:
初级职称:
c.
医疗服务状况
●年门诊量:
其中:
急诊数量
●医生与患者比例
●护士与患者比例
●医生与护士比例
d.
所在地区的地区病及原因:
e.
拥有的主要医疗器材及使用情况:
f.
医疗水平
g.
发展所面临的主要问题、原因及相关对策,并着重说明申请该项目的必要性
四、申请项目的基本内容
1.
项目实施所需时间:
(项目必须在签署赠款合同后1年内完成)
2.
项目总预算:
其中申请援助金额
审计费用
地方配套
3.
项目配套资金如何落实(请附上相关单位的配套资金承诺证明):
4.
项目所在地
周边主要城市
距离
交通手段
所需时间
1)从广州到XX市(有机场的城市)
2)从XX市到YY市中心
3)YY市中心到ZZ县
4)ZZ县到当地
5.项目预算明细表
l请附上3家以上工程施工或提供器材单位的报价单
l同一项内容不能同时列入援助金额和地方配套,要清楚列明将地方配套资金与援助资金分开
l300万日元(相当于20万人民币左右)以上的利民工程项目必须接受事后审计。
审计费用包含在利民工程的援助资金中。
如下图:
内容
金额
援助金额
地方配套
××县××建筑工程公司
土方工程
95,000
95,000
0
砌筑工程
118,000
118,000
0
钢筋混泥工程
368,000
368,000
装饰工程
102,000
0
102,000
水电安装
45,300
45,300
税金
13,000
0
13,000
审计费
8,000
8,000
749,300
634,300
115,000
注:
每个项目的援助限额为1,000万日元(目前约合65万人民币),但实际援助金额会因汇率的浮动而变动。
内容
金额
援助金额
地方配套
施工单位名称
税金
审计费