整理手术室护理文书1.docx
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整理手术室护理文书1
（四）安全预评价内容
（1）生产力变动法
4.广泛参与原则。
（一）安全预评价依据
D.环境影响研究报告
（3）建设项目对环境可能造成影响的分析、预测和评估。
3.建设项目环境影响评价文件的审查要求
内涵资产定价法基于这样一种理论，即人们赋予环境的价值可以从他们购买的具有环境属性的商品的价格中推断出来。
1.环境的概念
②既包括天然的自然环境，也包括人工改造后的自然环境。
手术护理记录单
手术间日期年月日入室时间出室时间
科室床号姓名性别年龄住院号
手术名称
术前诊断：
术后诊断：
手术者：
麻醉者：
病毒：
□HbsAg□Anti-HBs□HbeAg□Anti-HBe□Anti-HBc□Anti-HCV□梅毒□艾滋血型：
□A□B□O□AB□RH+□RH-输血种类及剂量：
检验：
□血常规□血生化□凝血异常结果描述：
影像：
□放射□超声□心电图□内窥镜
异常结果描述：
静脉输液：
□无□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢置入者：
□中心静脉□动脉置管置入者：
术中评估与护理：
时间签名时间签名时间签名
术中用药：
□无□有种类及用法□医嘱单签字
麻醉方式□无□局麻□全麻□硬膜外□腰硬联合□神经阻滞□基础□粘膜□监护手术体位：
□水平仰卧位□垂头仰卧位□侧头仰卧位□其他
□左侧卧位□右侧卧位□半侧卧位□俯卧位□截石位□牵引床
皮肤护理：
□床单平整无浸湿□避免推拉拖压等外力□规范使用体位垫及约束带□使用海绵床垫
□根据患者情况及手术情况采取调整体位、按摩受压部位等措施
术中评估与护理：
时间签名时间签名时间签名
皮肤情况：
□完整□不完整
高频电刀安全使用：
□无□电切□电凝□双极□皮肤未与金属等接触
电极板粘贴位置：
□大腿□小腿□臀部□肩部□其他术后皮肤检查:
□完整□不完整
空气止血仪安全使用:
□无□上肢压力：
开始时间：
结束时间：
□无□下肢压力：
开始时间：
结束时间：
□规范使用衬垫□止血带松紧适宜放气时间及签字:
术后皮肤检查：
□完整□不完整
其他仪器安全使用：
□腔镜□超声刀□血管结扎系统□显微镜□X光机□动力系统□暖风机□自体血回输机□婴儿辐射台
□流产吸引器□激光仪□除颤仪□测血流仪□变温水箱□其他
术中引流：
□无□刀口□腹腔□胸腔□胸骨后□其他
留置导尿：
□无□有尿管型号置入者术中尿量ml
病理标本：
□无□有数量份冰冻标本：
□无□有手术医师确认签字
术后转归：
□病房□ICU□麻醉恢复室巡回护士洗手护士
接班巡回护士及时间接班洗手护士及时间
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手术交接班记录单
病情变化：
手术进展：
输血输液及用药情况：
穿刺部位情况：
□正常□红肿输液管道通畅，妥善固定并标注注射时间□是□否术中使用抗生素及其它术中用药后签字：
□是□否
剩余药物：
□无□有药名及剂量
术中输血：
□无□有输血单双人核对并签字：
□是□否
剩余血制品：
红细胞；血浆；其他
正在使用中的特殊药物（如氯化钾等）：
□无□有药名及剂量
术中评估与护理：
时间签名时间签名时间签名
手术物品清点正确：
□是□否特殊情况描述：
皮肤情况：
□完整□不完整
伤口敷料包扎完好无渗液：
□是□否
术中评估与护理：
时间签名时间签名时间签名
手术仪器安全使用：
□是□否特殊情况描述：
特殊器械交接：
□无□有
高值耗材交接：
□无□有
请术后归还借用的物品：
□无□有名称：
手术间
名称：
手术间名称：
手术间
患者和病房所带的物品：
□病历□X光片□衣物其他
术中导尿：
□无□有标注时间：
□是□否交班时尿量ml
术中引流：
□无□有引流管道通畅，妥善固定并标注位置及时间□是□否病理标本：
无有数量份冰冻标本：
无有
其他需交接情况：
接班巡回护士及时间接班洗手护士及时间
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手术护理记录单及交接班记录单填写说明
1、手术护理记录单在手术室护士熟悉患者病情及手术方式的基础上，由巡回护士根据手术护理的过程，如实准确填写完成。
2、病毒：
手术室护士应了解患者病毒检查结果并采取相应的隔离及护理措施。
在阳性结果前“□”内记录“+”标示。
3、血型：
手术室护士应了解患者血型及备血情况，以便根据病情和手术情况遵医嘱及时输血治疗或抢救。
在患者相应血型前“□”内打“√”确认，未输血时在“输血种类及剂量”后划“/”标示，输血后如实记录。
4、检验及影像：
手术室护士应了解患者检验及影像学检查结果，特别是异常结果及与病情或手术相关结果。
看过相应检查项目，在项目前“□”内打“√”确认。
5、静脉输液：
在静脉输液位置及种类相应项目前“□”内打“√”确认，如实填写置入者。
使用病房带入静脉通道及未进行静脉穿刺时在“□无”内打“√”确认。
手术中应加强对穿刺部位及输液管道通畅等的观察及护理，至少每2小时一次，如实记录时间并签名。
6、术中用药：
手术室护士须遵医嘱规范用药保证患者安全。
记录术中用药的种类、用法并确认完成医嘱单签字。
7、麻醉方式：
手术室护士应了解患者麻醉方式并给予相应护理，在相应麻醉方式前“□”内打“√”
确认。
8、手术体位：
手术室护士应掌握相应手术的体位摆放，按照标准规范完成，保证手术顺利进行并保障患者安全。
在手术相应体位前“□”内打“√”确认。
9、皮肤护理：
手术过程中应采取各种措施防止皮肤压力伤的发生，并随时加强观察及护理。
实施完成各项措施后在相应“□”内打“√”确认。
至少每2小时评估护理一次，如实记录时间
并签名。
10、术后皮肤情况：
手术结束皮肤完整在相应“□”内打“√”确认。
发生任何损伤时，应准确描述部位、大小、程度及相关情况。
11、高频电刀安全使用：
使用电刀电切、电凝、双极时应在相应“□”内打“√”确认并准确记
录功率。
电极板粘贴位置在相应“□”内打“√”并确认患者皮肤未与金属接触。
手术后轻揭电
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极板并检查皮肤情况。
12、空气止血带安全使用：
使用空气止血仪时应准确记录压力及使用时间，为预防仪器使用不良后果应督促医生规范使用衬垫、止血带松紧适宜并保证定时放气，在相应“□”内打“√”确认并记录。
13、其他仪器安全使用：
手术中使用其他仪器时在相应“□”内打“√”确认。
14、手中引流：
手术放置各种引流时在相应“□”内打“√”确认。
15、留置导尿：
手术中留置导尿时应记录尿管型号、置入者及尿量。
16、病理标本：
确认手术中有无留取冰冻或病理标本，记录数量并要求医生确认签字。
17、术后转归：
在相应病房、ICU、麻醉恢复室“□”内打“√”确认。
18、手术需要交接班时，需床边交接，描述病情变化及手术进展。
19、手术交接班时，巡回护士应检查输血输液相关情况，并在相应“□”内打“√”确认。
患者剩余药物及血制品应认真清点并签字。
术中加强观察及护理，至少每2小时一次，如实记录时间并签名。
20、交接班巡回、洗手护士认真清点手术物品并记录。
21、交、接班护士双方仔细检查皮肤情况并记录，术中加强观察及护理，至少每2小时一次，如实记录时间并签名。
22、交、接班护士对术中使用仪器、特殊器械、高值耗材及借用其他房间物品认真清点交接并记录。
23、交、接班护士对患者导尿、引流及标本留取情况认真交接并记录。
24、如有其他特殊情况可如实描述记录。
25、准确记录巡回护士、洗手护士与接班巡回护士、洗手护士姓名及交接时间。
26、手术患者生命体征及出入液量记录详见麻醉记录单。
27、手术护理记录单科内保存2个月，为简化表单记录，各项目“□无”打“√”确认后，后续描述及记录可空项。
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手术物品清点单
（一）
手术间日期年月日入室时间出室时间
科室床号姓名性别年龄住院号
手术名称
品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点
纱布刀片
纱垫针头
棉球缝针
电刀头无创伤针
电刀清洁
片
核对签名核对签名
品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点
刀柄拉钩
剪刀螺丝
短镊吸引器头
长镊卵圆钳
小弯钳压肠板
中弯钳刮匙
大弯钳血管夹
艾利斯甲状腺钳
持针器神经钩
胆囊钳牵开器
米氏钳显微器械
尖头钳无创游离
钳
巾钳尿管
考卡钳橡皮条
肠钳阻断带
蚊钳K-D粒
肺钳
荷包钳
直角剪
核对签名核对签名
洗手护士巡回护士接班洗手护士接班巡回护士
无菌包监测：
合格（灭菌标示贴于背面）
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手术物品清点单
（二）
手术间日期年月日入室时间出室时间
科室床号姓名性别年龄住院号
手术名称
品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点
纱布棉球
纱垫脑棉
缝针无创伤针
刀片针头
电刀头电刀清洁
片
核对签名核对签名
品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前术中添加关前清点关后清点
清点
刀柄刮匙
剪刀锤子
短镊凿子
长镊骨锉
小弯钳钢尺
中弯钳咬骨钳
大弯钳螺丝刀
艾利斯牵开器
持针器老虎钳
胆囊钳钢丝剪
米氏钳线锯柄
尖头钳骨膜剥离器
巾钳粘膜剥离器
拉钩肌肉排开器
螺丝肌腱套取器
吸引器头肌腱剥离器
卵圆钳
刮匙
血管夹
核对签名核对签名
洗手护士巡回护士接班洗手护士接班巡回护士
无菌包监测：
合格（灭菌标示贴于背面）
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手术物品清点单（三）
手术间日期年月日入室时间出室时间
科室床号姓名性别年龄住院号
手术名称
品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点
纱布刀片
纱垫针头
棉球缝针
电刀头无创伤针
电刀清洁脑棉
片
核对签名核对签名
品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点
刀柄牵开器
剪刀银夹钳
短镊头皮夹钳
长镊取瘤镊
蚊钳髓核钳
小弯钳异物钳
中弯钳脑膜钩
艾利斯脑穿针
持针器有槽探针
考卡钳脑压板
尖头钳线锯导板
巾钳线锯柄
拉钩骨膜剥离器
螺丝粘膜剥离器
吸引器头显微器械
卵圆钳蛇形拉钩
刮匙动脉瘤夹钳
咬骨钳活组织钳
咬骨剪压舌板
鼻钳开口器
骨锉拔牙钳
锤子
凿子
核对签名核对签名
洗手护士巡回护士接班洗手护士接班巡回护士
无菌包监测：
合格（灭菌标示贴于背面）
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手术物品清点单（四）
手术间日期年月日入室时间出室时间
科室床号姓名性别年龄住院号
手术名称
品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点
纱布刀片
纱垫针头
棉球缝针
电刀头无创伤针
电刀清洁
片
核对签名核对签名
品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点
刀柄阻断钳
剪刀游离钳
大镊子搭桥器械
小镊子取大隐V
吸引器头心房拉钩
蚊钳流出道探
子
中弯钳婴儿补充
艾利斯分流栓
针持取挠A
考卡钳
胆囊钳
米氏钳
巾钳
拉钩
螺丝
吸引器头
卵圆钳
小弯钳
大弯钳
核对签名核对签名
洗手护士巡回护士接班洗手护士接班巡回护士
无菌包监测：
合格（灭菌标示贴于背面）
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手术物品清点单（五）
手术间日期年月日入室时间出室时间
科室床号姓名性别年龄住院号
手术名称
品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点
纱布缝针
棉球无创伤针
刀片气腹针
电刀头Hemlock（金）
电刀清洁片Hemlock（紫）
针头Hemlock（绿）
核对签名核对签名
品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点
刀柄刨削器线
剪刀刨削器头
短镊关节镜鞘
长镊动力（关节）
小弯钳电切线（单极）
中弯钳电切线（双极）
大弯钳电切操作手柄
艾利斯电切操作鞘
持针器闭孔器
蚊钳电切环
巾钳电切钩
卵圆钳电切球
拉钩电切冲水球（红）
镜头线电切冲水球（黑）
光源线冲洗管
气腹线腔镜弯钳
单凝线+钩腔镜弯剪刀
双凝线+手柄腔镜抓钳
超声刀线腔镜分离钳
超声刀扳手胆囊抓钳
超声刀持针器
镜头0癨tab吸引器
镜头12癨tab玻璃棒
镜头30癨tab穿刺器
腔镜穿刺针漏斗
膀胱穿刺针举宫器
核对签名核对签名
巡回护士洗手护士无菌包监测：
合格（灭菌标示贴于背面）
接班巡回护士及时间接班洗手护士及时间
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手术物品清点单填写说明
1、巡回护士、洗手护士应严格执行手术物品清点制度，手术开始前，关闭体腔或深部组织前，关闭体腔后认真清点并记录。
2、手术物品清点时，洗手护士用平稳、清晰语言大声唱点，巡回护士小声追随复述。
巡回护士将清点数目如实记录在手术护理记录单上，洗手护士核对无误签全名。
手术物品清点无误后，手术医师方可关闭体腔。
3、手术物品清点内容包括一切手术用品。
术中临时添减物品时，巡回护士、洗手护士认真清点后应及时准确记录。
4、对纱布、纱垫、棉球、脑棉、刀片、针头、缝针等小件物品每次必须清点两遍确保无误方可记录。
5、清点过程中应检查确保手术敷料及器械的完整性方可记录。
如显影纱线的完整性，活动关节的螺丝、内镜器械检查镜面有无破损或模糊不清，盖帽、配件是否完整等。
6、清点项目、数目有异于常规时，须重新清点，确认无误后方可记录。
7、手术物品清点单分设五类，分别适用于①开腹、开胸等手术；②骨科、手足外科等手术；③神经外科、口腔科等手术；④心脏外科手术；⑤眼科手术；⑥腔镜手术。
8、手术物品清点记录必须及时、准确、字迹清晰、不得涂改，无关项目划斜线，不得空项。
9、手术需交接班时，巡回护士、洗手护士与接班巡回护士、洗手护士认真清点交接所有手术物品，签全名及交接时间。
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A
手术患者交接记录单
（2013年8月修订）
病房年月日□急症□择期
床号患者姓名住院号性别年龄岁诊断
术前交接
项目病房护士填写
□病历□影像片张□病员服
所带物品药品：
□无□有名称及数量
其它：
□已测量生命体征
□无外置物（如首饰、眼镜、假牙等）
□手术部位标识□女性患者未在月经期患者情况
输液情况：
□无□有部位
导尿：
□是□否胃管：
□是□否皮肤情况：
□正常□异常
交/接人员签字：
/交接时间：
时分
术后交接
项目手术室护士填写
药品名称及数量：
□无□有
血制品名称及数量：
□无□有所带物品
□病历□影像片张□病员服
其它
交/接人员签字：
/交接时间：
时分
项目病房护士填写
意识：
□清醒□麻醉未清醒□其他皮肤情况：
□正常□异常
患者情况伤口敷料包扎完好：
□是□否渗液：
□无□有
输液情况：
□无□有渗漏□是□否通畅□是□否
引流管：
□无□有通畅□是□否妥善固定□是□否
交/接人员签字：
/交接时间：
时分
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手术患者交接记录单
急症择期年月日
一、通知接患者
病房床号患者姓名住院号
通知接患者时间送达手术房间号
收到通知时间电话通知病房
所带物品：
病历X光片衣物其它
外置物已取出（如首饰、眼镜、假牙等）
术中用药名称及数量
性别年龄岁
巡回护士签名
接患者人员签名
患者情况：
输液情况:
有无部位
导尿：
是否胃管：
是否皮肤情况：
完整不完整
患者离开病房时间病房护士签名接患者人员签名
二、到达病房/ICU交接
意识：
清醒麻醉未清醒其他
皮肤情况：
完整不完整
伤口敷料包扎完好无渗液：
是否
输液情况：
渗漏：
是否通畅：
是否
药物名称及余量：
无有
血制品名称及余量：
无有
引流管道：
通畅：
是否妥善固定：
是否所带物品：
病历X光片衣物其它
患者到达时间手术医生签名病房护士签名
备注：
1、严格按实际情况填写，在相应内容前划“√”。
不空项，没有的项目在横线上划“∕”。
2、请签全名，字迹清楚。
3、手术结束交接病人完毕后，此表放于病历中，病人转科时随同病历转送于下一科室。
55
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